胆道系统疾病专业培训课程

胆道系统疾病

DiseasesofBiliarytract肝胆外科

温新元胆道系统疾病专业培训课程第1页先天性疾病感染性疾病代谢性疾病肿瘤寄生虫病胆道系统疾病专业培训课程第2页解剖生理胆道系统疾病专业培训课程第3页解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管（左右肝管不一样点90度-150度造成结石发病率差异）2.肝外胆管：肝总管→胆总管及胆囊（肝外胆管分段）3.胆囊及胆囊三角（Calot三角)胆囊分颈、体、底部(Hartmann)胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏组成胆道系统疾病专业培训课程第4页胆道系统疾病专业培训课程第5页生理功效（一）肝细胞：天天分泌800～1000ml（二）胆囊：胆汁浓缩和贮存胆汁排出胆囊分泌功效（三）胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg)胆道系统疾病专业培训课程第6页影像诊断

（DiagnosisofImage）胆道系统疾病专业培训课程第7页B型超声扫描(一)诊疗胆系结石：胆囊内>95%

肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)判别诊疗：诊疗阻塞性黄疸>90%(三)诊疗其它胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石胆道系统疾病专业培训课程第8页X线检验(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管胆道系统疾病专业培训课程第9页(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)

诊疗：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。胆道系统疾病专业培训课程第10页(五)内窥镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。

2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎胆道系统疾病专业培训课程第11页(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT：为无创检验：胆道系统疾病专业培训课程第12页纤维胆道镜检验术中术后直接进行检验、取石、活检等核磁共振可三维显示胆道内情况胆道系统疾病专业培训课程第13页先天性胆管扩张症

女性多见男:女=1:3~4胆道系统疾病专业培训课程第14页病因:1.先天性胰胆管合流异常2.先天性胆道发育不良3.遗传原因胆道系统疾病专业培训课程第15页病理Ⅰ型囊性扩张Ⅱ型息室样扩张Ⅲ型胆总管开口部囊性脱垂Ⅳ型肝内外胆管扩张Ⅴ型肝内胆管扩张(Caroli病)胆道系统疾病专业培训课程第16页临床表现（多呈间歇性发作）

腹痛.右上腹连续性钝痛腹部包块.80%黄疸.间歇性胆道系统疾病专业培训课程第17页并发症结石形成（50%）

癌变（癌变率10%成人可达20%）感染肝硬化囊肿破裂诊疗及治疗胆道系统疾病专业培训课程第18页胆石症胆囊结石/胆管结石分类:胆固醇结石/

胆色素结石/

混合性结石胆道系统疾病专业培训课程第19页胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆道系统疾病专业培训课程第20页病因（一）代谢改变

1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊功效异常：粘膜功效异常，收缩功效异常，胆汁淤积和胆泥形成胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。（三）促成核因子存在胆道系统疾病专业培训课程第21页

胆道系统疾病专业培训课程第22页病理（一）急性胆囊炎

胆囊管梗阻↓

内压升高↓

粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎↓

涉及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓

血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎↓

胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎胆道系统疾病专业培训课程第23页(二)慢性胆囊炎

胆囊炎症重复发作胆囊纤维组织增生↓

胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润↓

胆囊积水胆囊萎缩胆道系统疾病专业培训课程第24页(三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎慢性胰腺炎胆道系统疾病专业培训课程第25页临床表现及诊疗（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：右上腹阵发性绞痛（胆绞痛特点）常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐等消化道症状2．体征：右上腹压痛，肌担心，

MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊(胆囊积液——白胆汁）3．辅助检验：

WBC:早期：正常后期：升高

B超：胆囊增大，壁增厚，双层（双轨征）胆道系统疾病专业培训课程第26页（二）慢性胆囊炎1．症状：经典者多有胆绞痛病史不经典者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2．体征：可有右上腹深压痛，不适感3．B超：可明确诊疗胆道系统疾病专业培训课程第27页判别诊疗：1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性阑尾炎3、急性胰腺炎4、右侧胸膜炎胆道系统疾病专业培训课程第28页治疗（一）急性胆囊炎1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等

胆道系统疾病专业培训课程第29页2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者

(1)胆囊切除术：发病72h以内

(2)胆囊造瘘术：发病>72h或术中解剖不清

(3)胆总管探查、T管引流：

疑有胆总管结石者

（4）腹腔镜胆囊切除术

胆道系统疾病专业培训课程第30页腹腔镜胆囊切除术胆道系统疾病专业培训课程第31页胆囊结石并发症（1）结石性急性胆囊炎（2）继发性胆管结石（3）胆囊肠道瘘（4）Mirizzi综合征（5）胆囊结石与胰腺炎胆道系统疾病专业培训课程第32页胆总管探查指征：a．有黄疸病史b．术中扪到胆总管结石c．术前、术中造影见胆总管结石d．术中发觉胆总管扩张>1.5cm，或狭窄、炎症者e．胰腺有急性、慢性炎症病变f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽胆道系统疾病专业培训课程第33页1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2．非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者

(1)低脂饮食

(2)利胆

(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸

(4)超声碎石治疗

(5)中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石胆道系统疾病专业培训课程第34页静息性胆囊结石胆囊结石合并糖尿病胆道系统疾病专业培训课程第35页胆管结石胆道系统疾病专业培训课程第36页胆管结石：继发性胆管结石原发性胆管结石部位分为肝外胆管结石（胆管远端）肝内胆管结石（左外叶及右后叶）胆道系统疾病专业培训课程第37页原发性胆管结石（PrimaryCholeithes）胆道系统疾病专业培训课程第38页病因

胆道感染和胆汁淤滞:基本原因（一）寄生虫感染：

1．致胆道感染

2．虫卵、虫体残骸成为结石关键（二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖结合胆红素↓↓产生β-葡萄糖脱酸酶胆色素结石←游离胆红素+钙（三）胆汁淤滞：梗阻胆道系统疾病专业培训课程第39页病理

原发性胆管结石↙↘急性胆管炎化脓性胆管炎↙↘胆管溃疡败血症、中毒性休克↙↘↓胆道出血胆管狭窄肝硬化胆道系统疾病专业培训课程第40页临床表现及诊疗(一)症状：Charcot三联征：腹痛、发烧、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)Charcot三联征＋休克、精神症状（Reynoids)肝内胆管结石症状：

高热、肝区和胸背部连续胀痛、黄疸。胆道系统疾病专业培训课程第41页（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检验：1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑

1′胆红素↑尿胆红素阳性2．B超：肝内外胆管扩张，可见结石3．CT：4．PTC或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张胆道系统疾病专业培训课程第42页判别诊疗1.肾绞痛2.肠绞痛3.壶腹癌和胰头癌胆道系统疾病专业培训课程第43页治疗（一）急性发作期治疗标准1．手术标准：解除胆道梗阻，减压引流胆汁2．其它：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD）

或PTCD（1）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁为目标。胆道系统疾病专业培训课程第44页（二）择期手术治疗标准1．手术治疗标准：(1)尽可能取尽结石

(2)解除胆管梗阻狭窄

(3)确保术后胆管引流通畅方法:(1)胆管切开取石，T管引流，包含高位胆管切开成型、取石。

(2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合

(3)肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检验等胆道系统疾病专业培训课程第45页2．溶石疗法：经过T管灌注溶石药品3．机械取石方法：经过T管瘘道置入胆道镜取石4．中西医结合治疗：胆道系统疾病专业培训课程第46页手术方式1.胆总管切开取石加T管引流术2.胆肠吻合术：Roux-en-Y3.Oddi括约肌成形术4.经内镜下括约肌切开取石术胆道系统疾病专业培训课程第47页T型管处理注意事项

观察统计时间造影及造影注意事项胆道系统疾病专业培训课程第48页胆道蛔虫症（AscariasisofBiliaryTract）胆道系统疾病专业培训课程第49页病因1.肠功效紊乱2.Oddi括约肌功效失调胆道系统疾病专业培训课程第50页病理：蛔虫入胆道不全阻塞胆道

完全阻塞胆道虫体形成结石关键

无黄疸

细菌进入胆汁逆入胰管胆管炎胰腺炎胆道系统疾病专业培训课程第51页临床表现1.腹痛：突发，钻顶样体征轻间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发烧、黄疸：继发胆道感染。4.试验室检验：

WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高胆道系统疾病专业培训课程第52页诊断1．临床表现2．辅助检验：B超胆道造影3．判别诊疗：胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻上消化道穿孔胆道系统疾病专业培训课程第53页治疗1．非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆2．手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染胆道系统疾病专业培训课程第54页胆道肿瘤胆道系统疾病专业培训课程第55页胆囊息肉分类肿瘤性息肉：腺瘤/腺癌非肿瘤性息肉：胆固醇息肉/炎性息肉腺肌病胆道系统疾病专业培训课程第56页恶性病变危险原因直径超出1cm，年纪大于50岁，单发病变，息肉逐步增大，合并胆囊结石。手术标准胆道系统疾病专业培训课程第57页胆囊腺瘤：约占1.1%