骨质疏松症讲义

临床营养学—骨质疏松症营养治疗

主讲:南方医科大学韦莉萍

骨质疏松症讲义第1页骨结构和组成成份骨数量：人体共有206块骨。骨组成：由密质骨和松质骨组成。密质骨见于长骨骨干和扁平骨表层，又称皮质骨。松质骨是由大量针状或片状骨小梁相互连接而成多孔网架结构，网孔中充满骨髓。

骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第2页骨生物学组成骨细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌基质充填闭合。无机成份（通常称为骨盐）约占2/3。无机成份中95%是固体钙和磷。有机成份（包含蛋白多糖类、脂质）占1/3。其中胶原占有机物90%，非胶原占10%。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第3页

正常骨骼是由皮质骨和松质骨结构而成。骨质疏松症

疏松骨骼骨质疏松症讲义第4页什么是骨质疏松？骨量降低骨组织微结构破坏骨骼脆性增加是一个全身代谢性骨病骨折危险骨质疏松英文原意是“骨头多孔”。可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大外力下发生挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。

骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第5页骨质量－－骨质疏松性骨折关键原因骨量峰值低快速骨丢失骨量骨力学强度骨质骨结构骨矿化骨有机基质微小损伤程度骨折危险性

骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第6页二、流行病学我国人口已近13亿，60岁以上人群达60％，伴随我国老龄人口增加，全球50－70％骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家，我国既是发展中国家，又地处亚洲，人口基数最大，老龄速度最快，骨质疏松症已成为我国一个严重公众健康问题。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第7页骨质疏松症已经成为老年人常见病骨质疏松无骨质疏松骨质疏松无骨质疏松60-70岁80+岁骨质疏松症调查发觉，我国骨质疏松症总患病率为16.1％。原发性骨质疏松症总患病率为12.4％（其中80%是女性）。CompanyLogo骨质疏松症讲义第8页不一样年纪组骨质疏松发病率诺曼：国际骨质疏松学会汇报，日本神户，1991,11

（岁）骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第9页北京市区不一样性别骨质疏松发病率N=2115解放军总医院1999骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第10页三、骨质疏松分类、分型

原发性---

绝经后骨质疏松常见分类继发性---

药品引发，比如：激素.骨质疏松症特发性---CompanyLogo骨质疏松症讲义第11页

1.

原发性骨质疏松症

原发性骨质疏松症占本病90%以上，绝经期骨质疏松症（Ⅰ型）老年性骨质疏松症（Ⅱ型）骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第12页原发I型、Ⅱ型骨质疏松症判别I型Ⅱ型年纪50-70>70性别女：男6：12：1骨丢失松质骨（腰椎）皮质骨（四肢）和松质骨骨丢失率加速丢失迟缓丢失骨折部位椎体、挠骨远端椎体、髋部甲状旁腺功效降低亢进钙吸收降低降低1,25（OH）2D3继发性降低原发性降低主要病因雌激素降低增龄衰老骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第13页2.继发性骨质疏松1.内分泌疾病：甲旁亢，性功效低下，（包含卵巢切除后），柯兴氏病，甲亢，糖尿病，肢端肥大症，高泌乳素血症2.妊娠及哺乳妇女3.消化系疾病：吸收不良，胃肠切除，肝病，胰腺功效不全4.肾脏疾病：慢性肾衰，血液透析5.营养性疾病：低钙饮食，维生素D不足，蛋白质供给不足，酒精中毒，维生素C缺乏6.药品：糖皮质激素，抗癲痫药，肝素，甲状腺激素7.

废用性：中风或截瘫后长久卧床，局部骨折后8.恶性肿瘤：骨髓瘤，单核粒细胞性白血病（M5）9.遗传性：遗传性胶原代谢紊乱，成骨不全等10.其它原因：吸烟，咖啡因，类风湿性关节炎等骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第14页3、特发性骨质疏松症多见于8~14岁青少年或成人，多半有遗传家庭史，女性多于男性。妇女妊娠及哺乳期所发生骨质疏松也可列入特发性骨质疏松。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第15页

四、病因和危险原因以及发病机理

骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第16页骨密度年纪曲线CecilEssentialsofmedicine;4thedition,p.578骨密度

停经骨折阈值1020304050607080年纪（岁）男性女性骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第17页老年女性遗传原因：母系家族史出生低体重先天性 （特发性骨质疏松种族患骨质疏松症危险原因不可控制因素骨质疏松症种族遗传原因：母系家族史老龄（70岁以上）CompanyLogo骨质疏松症讲义第18页低体重药品(皮质激素等)

雌激素低下（闭经和早绝经）吸烟，过分饮酒、咖啡、浓茶等饮食中钙缺乏、维生素D缺乏体力活动缺乏糖尿病：尿钙增加。患骨质疏松症危险原因可控制因素骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第19页1.遗传原因骨质疏松性骨折决定于骨峰值和骨量丢失速率两个主要原因。普通认为峰值骨密度受遗传和环境原因影响分别占75%和25%。骨质疏松症可能是多基因疾病。现在发觉并认为可能基因有以下几个：

1)维生素D受体基因；

2）骨钙素维生素D开启区基因；

3）Ⅰ型胶原基因；

4）雌激素受体基因。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第20页2、雌激素缺乏雌激素可能机理（本科144P第一段专科129P）1.对破骨细胞作用直接抑制破骨细胞雌激素缺乏，破骨细胞活跃，骨骼吸收（被破坏）作用加强。2.对成骨细胞作用雌激素缺乏，成骨细胞活性下降（因巳证实成骨细胞上有雌激素受体），骨形成量降低。

成骨作用减弱，破骨作用加强骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第21页3、降钙素（CT）和甲状旁腺素（PTH）降钙素（CT）也由甲状旁腺所分泌，作用主要是促进成骨细胞活跃，使骨盐从容于骨质，并抑制胃肠道和肾小管吸收钙离子，使血钙浓度降低。

甲状旁腺素(PTH)分泌过多，

使破骨细胞活跃，骨质溶解，骨钙释放入血。

增加血钙。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第22页五、临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸系统障碍CompanyLogo骨质疏松症讲义第23页临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功效障碍CompanyLogo骨质疏松症讲义第24页六.试验室检验(一）骨质疏松物理学检验(二）试验室生化检验及钙调整激素测定(三）骨组织活检（少用）骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第25页

（一）骨质疏松物理学检验

1.骨骼Ｘ线片优点：①Ｘ线机普及，各类医疗机构都有；②无创性检验方法；③对骨折定性及定位不失为一个有用检验方法。缺点：对骨质疏松准确度较差，骨骼矿物质丢失30％－40％才能在Ｘ线片上辩认出来，所以轻度骨质疏松症在Ｘ线片上难以诊疗。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第26页

骨质疏松物理学检验

2.单光子吸收法（SPA）：是用一个体外放射性同位素射线透过被测人体，经过射线计数和物理量计算转换，到达测量骨密度目标。惯用125碘及241镅为放射源SPA来测量四肢骨骨密度，不能测量躯干部骨密度.3.双光子吸收法(DPA):是采取两种不一样能量光子对人体进行检测,其敏感较SPA高,诊疗早期骨质疏松优于SPA,但在骨折危险筛查及监测治疗效果不如SPA,现巳被双能X线法取代.

4.双能量X线骨密度测量法(DXA)：是利用两种不一样能量射线测量骨和软组织计数差异(低能射线在骨和软组织之间衰减比高能射线显著得多),将两种能量计数经处理后相减,则减去全部软组织计数,仅剩骨组织计数,从而可测出骨密度.DXA当前巳成为骨质疏松诊疗、骨折危险度评价、治疗效果监测主要方法,是骨量测定主要技术,可测定各个部位骨密度.是当前国际学者们公认为诊疗骨质疏松金标准。检测部位主张是股骨颈或全髋部。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第27页骨质疏松物理学检验5.定量CT法检测骨密度(QCT)：是利用CT机器对测定部位不一样层面进行扫描,并与标准体模骨矿CT值比较,求出被检部位骨密度值。6.定量超声骨量测定法：是利用超声波反射和穿透衰减来评价骨力学特征,其主要测量参数是超声波传导速率和超声振幅衰减,主要测定部位为跟骨、髌骨、胫骨和指骨,其中以跟骨测量最惯用。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第28页（二）骨质疏松生化及激素测定

1.骨形成指标（1）碱性磷酸酶（AKP）：单纯测AKP意义不大，不敏感。测同功酶骨AKP较敏感，是反应骨代谢指标，破骨或成骨占优势均升高。绝经后妇女骨质疏松症约60%骨AKP升高，老年骨质疏松症AKP改变不显著。（2）骨钙素（BGP）：是骨骼中含量最高非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，受1,25（OH）2D3调整，是骨更新敏感指标。骨更新率上升疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨质疏松症可有轻度升高。绝经后骨质疏松PGP升高显著，雌激素治疗2-8周后BGP下降50%以上。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第29页（二）骨质疏松生化及激素测定1、骨形成指标（3）血清I型前胶后羧基端前肽：简称PICP，是成骨细胞合成胶原时中间产物，是反应成骨细胞活动状态敏感指标。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨质疏松症PICP改变不显著。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第30页2.骨吸收指标（1）尿羟脯氨酸，简称HOP，老年性骨质疏松症HOP改变不显著，绝经后骨质疏松症HOP升高。（2）尿羟赖氨酸糖甙；简称HOLG，是反应骨吸收指标，较HOP更灵敏，老年性骨质疏松症可能升高。

（二）骨质疏松生化及激素测定骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第31页3、与骨形成相关指标（血、尿骨矿成份检测）

（1）血清总钙：正常值2.1-2.75mmol/L(8.5-11mg/dl)。甲旁亢、维生素D过量血钙增高，佝偻病、软骨病及甲状旁腺机能低下者，血钙下降。老年性骨质疏松症血钙普通在正常范围。

骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第32页3、与骨形成相关指标（血、尿骨矿成份检测）

（2）血清无机磷：钙、磷代谢在骨矿代谢中占主要位置，二者要保持适当百分比。生长激素分泌增加疾病如巨人症、肢端肥大症血磷上升，甲状旁腺机能低下，维生素D中毒、肾功不全、多发性骨髓瘤及骨折愈合期血磷增高。甲旁亢、佝偻病及软骨病血磷降低。绝经后妇妇骨质疏松症血磷上升，可能与雌激素下降，生长激素上升相关。老年性骨质疏松症血磷普通正常。（3）血清镁：低镁可影响维生素D活性。肠道对镁吸收伴随年纪增加而降低。甲状旁腺机能亢进，慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、绝经后及老年性骨质疏松症血清镁均下降。

骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第33页六、骨质疏松症治疗标准：缓解疼痛，延缓骨量丢失，预防骨折。预防骨质疏松三大举措：营养，运动，光照。骨质疏松三大疗法：药品疗法；食物疗法；

运动疗法

。

骨质疏松症

（一）治疗标准：CompanyLogo骨质疏松症讲义第34页（二）防治骨质疏松药品

基础药品

抑制（破）骨吸收药

促进骨形成药

钙、维生素D双膦酸盐

氟制剂

SERMS PTH

降钙素

雌激素

选择性雌激素受体调整剂

骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第35页

基础药品

钙剂

碳酸钙乳酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙

维生素D维生素D2维生素D3

活性维生素D

1α-(OH)D3（阿法迪三alfacalcidol）1,25(OH))2D3（罗钙全rocaltrol）

骨质疏松症（二）防治骨质疏松药品CompanyLogo骨质疏松症讲义第36页抑制骨吸收药

双膦酸盐

阿仑膦酸钠

(福善美)固邦

SERMS雷洛昔芬(Raloxifene易维特)

降钙素

鲑鱼降钙素(密盖息)鳗鱼降钙素(益钙宁)

雌激素

尼尔雌醇、倍美力、利维爱

选择性雌激素受体调整剂7-异丙氧基异黄酮骨质疏松症（二）防治骨质疏松药品CompanyLogo骨质疏松症讲义第37页①雌激素②选择性雌激素受体调整剂（雷诺昔芬）每日60mg-120mg。③阿伦膦酸盐（alendronate）：抑制破骨细胞作用，同时含有预防与治疗骨质疏松症效果。④降钙素(calcitonin)：密息钙、益钙宁等是人工合成鲑鱼降钙素。不过，只要停顿药品治疗，骨质流失速度会开始加紧，所以必须长久治疗。⑤伊普拉芬又称7-异丙氧基异黄酮，此药能抑制破骨细胞活性、促进骨形成，改进骨痛效果很好，疗程1-2年以上。骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第38页防治骨质疏松药品

基础药品

抑制骨吸收药

促进骨形成药

钙、维生素D双膦酸盐

氟制剂

SERMS PTH

降钙素

(甲状旁腺激素)

雌激素

骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第39页（三）营养治疗骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第40页（1）增加钙和维生素D主要目标：使峰值骨量最大化；最大程度维持峰质骨量时间；为骨形成提供充分原料；最大程度降低因破骨造成骨丢失。（2）钙和维生素D丰富食物 我国营养学会推荐剂量分别为每日800mg和200lu，绝经后妇女和老年人日需1000mg和400－800lu。含丰富钙质的食物如下：

奶类食品

海产品：海带

豆制品

蔬菜类

干果类骨质疏松症

1、摄取足够钙质及维生素D

CompanyLogo骨质疏松症讲义第41页（2）钙和维生素D丰富食物

奶类食品

海产品：

肝脏

蛋黄骨质疏松症

摄取足够钙质及维生素D

维生素D

丰富食物鱼卵CompanyLogo骨质疏松症讲义第42页（3）加强钙和维生素D营养重点人群：

2岁以前12-18岁少年儿童孕妇产妇围绝经期女性50岁后男性（4）钙补充制剂骨质疏松症

摄取足够钙质及维生素D

CompanyLogo骨质疏松症讲义第43页5、多吃蔬菜和水果防止吸烟、饮酒（影响钙和维生素D代谢；直接影响骨细胞）和过量咖啡因（阻止钙吸收）、碳酸饮料（其中也有大量磷酸盐）。合理、平衡膳食骨质疏松症2、摄取钠盐要少：

影响钙吸收3、蛋白质摄入适量：高蛋白促进钙排泄；降低肾小管对钙重吸收；低蛋白影响骨胶元蛋白。4、含黄酮类丰富物质6、健康生活方式CompanyLogo骨质疏松症讲义第44页

四、做适量负重运动

每七天保持最少三次运动，每次做20-30分钟。太极、缓步跑骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第45页患有骨质疏松怎么办？及早到专业医生诊骨质疏松症CompanyLogo骨质疏松症讲义第46页骨质疏松冶疗药品分为三大类

第一类是矿化类药品：包含钙、活性维生素D等，它能调整骨代谢。我国营养学会推荐剂量分别为每日800mg和200lu，绝经后妇女和老年人日需1000mg和400－800lu。CompanyLogo骨质疏松症讲义第47页骨质疏松冶疗药品第二类是抑制骨吸收（破骨）药品：雌激素、降钙素、双磷酸盐、伊普拉芬等。1.雌激素。2.选择性雌激素受体调整剂（雷诺昔芬）每日60mg-120mg。CompanyLogo骨质疏松症讲义第48页2.降钙素1）密息钙（鲑降钙素）：是人工合成鲑鱼降钙素。惯用剂量50u肌注，每七天2-3次，可用1-2月或更长，对严重骨质疏松骨痛显著者，可加大剂量1日50-100u.2）益钙宁：是人工合成鳗鱼降钙素，其作用与密息钙相同。惯用剂量为每日10u肌注每七天2-3次或20u肌注每七天1次，可连接1-2月或更长。

CompanyLogo骨质疏松症讲义第49页3.双磷酸盐药名使用方法每日剂量每日次数备注羟乙膦酸钠口服200(mg)2连续15天，然后停11周，再重复，如此循环便用2-5年氯甲二磷酸盐（骨膦）口服400(mg)2疗程2年。惯用于恶性肿瘤骨转移所致骨痛及骨质疏松阿仑膦酸钠（天可、固邦）口服100(mg)1不得与任何药品、饮料、牛奶等同服CompanyLogo骨质疏松症讲义第50页4.伊普拉芬

（植物雌激素）

又称7-异丙氧基异黄酮，天然伊普拉芬存在于苜蓿类金花菜中，新合成产品系由日本首先开发成功。此药能抑制破骨细胞活性、促进骨形成，改进骨痛效果很好。使用方法：1次200mg，1日3次，饭后服用吸收良好。疗程1-2年以上。CompanyLogo骨质疏松症讲义第51页第三类是促进骨形成药品氟化物：主要有以下几个：

1..氟化钠，（胃保护型氟化钠）：是早年治疗骨质疏松1氟化剂，因对胃刺激大，部分病例治疗效果差，现巳少用或不用。

2.一氟磷酸钠：是新一代氟制剂，对胃肠刺激少，易吸收，疗效必定。使用方法为口服，1日15-20mg，疗程1-2年。3.特乐定：为一氟磷酸钠加钙而成，以1:30～1:50百分比组成，每片含氟5mg。口服，1日3-4片，疗程1-2年。CompanyLogo骨质疏松症讲义第52页治疗骨质疏松联合应用方法1