休克主题讲座

休克诊治开封市中医院重症医学科连永红休克主题讲座1/137休克主题讲座2/137分型、病因、发病机制病理生理诊疗与治疗年脓毒性休克治疗国际指南目录主要内容休克主题讲座3/137概述休克是各种原因造成机体有效循环血量显著下降，引发组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功效障碍临床病理生理过程——是一个由各种病因引发综合征。休克主题讲座4/137血流动力学特征——组织低灌注休克本质——组织细胞缺氧治疗关键步骤——纠正组织细胞缺氧、促进其有效利用、保持正常细胞功效、预防MODS发生休克主题讲座5/137休克分型低血容量休克分布性休克心源性休克1324梗阻性休克

休克主题讲座6/137低血容量休克包含创伤、烧伤、出血、失液等原因引发休克包含内容循环容量丢失，各种原因引发显性和/或不显性容量丢失而造成有效循环血量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损病理生理过程基本机制创伤等原因引发大出血、连续大量胃肠道液体丢失和大量体表液体丢失等造成容量丢失主要病因休克主题讲座7/137分布性休克感染性休克、神经原性休克、过敏性休克包含内容血管收缩舒张调整功效异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足造成组织低灌注。基本机制感染性休克（发病机制复杂、病情凶险、死亡率高）主要病因休克主题讲座8/137心源性休克前负荷正常状态下心脏泵功效减弱或衰竭、心排血量降低造成组织低灌注基本机制心肌梗死、严重心律失常、严重心肌炎和终末期心肌病主要病因休克主题讲座9/137梗阻性休克血流主要通道受阻，依据梗阻部位不一样再分为心内梗阻和心外梗阻基本机制腔静脉梗阻、心包填塞、肺动脉栓塞、张力性气胸、主动脉夹层动脉瘤等主要病因休克主题讲座10/137休克临床表现与分期

第一期（轻度）

第二期（中度）

第三期（重度）

收缩压脉压心率呼吸频率皮肤毛细血管再充盈尿量意识正常、↓↓↑正常冷、苍白0-1秒正常、↓烦躁↓↓↓↑↑↑湿、苍灰1-3秒↓↓冷淡↓↓↓↓↑↑→↓↓↑↑→↓↓紫色斑纹>3秒无尿极冷淡、昏迷休克主题讲座11/137毛细血管再充盈>2秒（胸骨部,甲床,小鱼际）皮肤冰凉、苍白、潮湿休克？颈静脉萎陷充盈低血容量休克血管源性休克

心源性休克

四肢视触诊休克快速目测识别休克主题讲座12/137休克病理生理微循环改变代谢改变休克主题讲座13/137微循环改变早期外周血管收缩（交感-肾上腺、肾素-血管担心素），血流特点“少灌少流”。休克继续进展，组织缺氧，酸性代谢产物堆积，微循环毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌相对收缩或微血栓形成、血流滞缓、层流消失使血液成份析出聚集，使后阻力增加，血流特点“多灌少流”。造成静水压、通透性增加，血液外渗、血液浓缩，加剧组织细胞缺氧，前负荷、心排量下降。休克得不到纠正，继续加剧，细胞变性坏死，微循环几乎完全被微血栓填塞，血液“不灌不流”。休克主题讲座14/137代谢改变代谢异常：组织灌注不足和细胞缺氧—无氧糖酵解成为主要路径。代谢性酸中毒：酸性代谢产物去除下降&肝脏代谢乳酸能力下降—心率减慢、血管扩张&心排量降低、呼吸加深休克主题讲座15/137代谢改变休克时脏器损害：肺、肾、心、脑、胃肠道、肝这些脏器损害机理是什么？？？休克主题讲座16/137休克监测与评定传统临床指标：BP、P、CVP、PAWP、尿量、末梢循环状态、神志情况。有创血流动力学监测：有创血压、CVP、CO、SVP、PAP、PAWP等功效性血流动力学监测：每搏量变异度、脉搏压变异度、被抬腿试验组织灌注监测：全身灌注指标（血乳酸、碱缺失）及局部组织灌注指标（胃粘膜内PH（PHi）氧输送与氧代谢监测：SpO2、混合静脉氧饱和度（SvO2）和ScvO2床旁微循环监测试验室监测：凝血、红系等休克主题讲座17/137休克治疗目标和标准标准：及早治疗，尽快查明病因并给予对应处理，维持主要脏器功效，亲密监测。对危及生命休克，早期主动救治优先于明确诊疗。目标：维持休克易损器官血流；确保生命器官血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡。办法：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找并纠治病因、防治并发症。休克主题讲座18/137休克治疗普通治疗病因治疗扩容治疗血管活性药品应用纠正酸中毒其它休克主题讲座19/137休克普通治疗体位：平卧位或头胸部与下肢均抬高30°

。给氧：使氧分压保持在70mmHg以上（氧饱和度90%以上）。监护和试验室检验：常规监测BP、P、R、心率、血氧饱和度、尿量、尿比重；查血常规、电解质、肝肾功效、动脉血气分析；酌情选择以下项目：⑴中心静脉压（CVP），正常值为5~12cmH2O；⑵肺毛细血管楔压(PCWP)，正常值为8~12mmHg（1.07~1.60kPa）；⑶心肌酶、血培养、细菌学检验、DIC相关检验等。休克主题讲座20/137休克扩容治疗扩容是休克治疗最主要步骤补液量：头30～60分钟可输500～1000ml，24小时约2500～4000ml。补液种类：可先输生理盐水、糖盐水或平衡盐溶液（乳酸林格液）。然后酌情选以下制剂：⑴多糖类血浆代用液，如右旋糖酐、羟乙基淀粉（贺斯、万汶、“706”代血浆等）、明胶多肽类（佳乐施、菲克雪浓和海脉素等）；⑵人血胶体物质，包含血浆、白蛋白、全血等。休克主题讲座21/137休克扩容治疗血容量是否补足判断：血容量不足：口渴、外周静脉充盈不良、脉搏细速、收缩压<80mmHg、脉压<20mmHg、四肢湿冷、休克指数≥1、尿量<30ml/h且比重>1.020、CVP<8cmH2O血容量基本补足：口渴解除、颈静脉充盈良好、脉搏有力而不快、收缩压>100mmHg、脉压>30mmHg、四肢温暖、休克指数=0.5左右、尿量>30ml/h且比重<1.020、CVP升至8～12cmH2O[休克指数=脉率÷收缩压]休克主题讲座22/137血管活性药品应用

拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、阿拉明、肾上腺素

α肾上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明直接松弛血管平滑肌药品：硝普钠、硝酸盐类。莨菪类药品：阿托品、山莨菪碱（654-2）及东莨菪碱。应用注意事项：应尽可能在补足血容量基础上使用，从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合病因和其它治疗办法。

休克主题讲座23/137多巴胺不一样剂量作用不一样：低剂量（2～5μg/kg/min）主要激活多巴胺受体，扩张肾血管，促尿钠排出；中等剂量（5～10μg/kg/min）兴奋β1受体，使心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速；大剂量（＞20μg/kg/min）主要兴奋α受体，体循环阻力增加，血压升高。依据病人血压情况决定用量，使收缩压维持在90mmHg左右、平均动脉压80mmHg左右。必要时加用其它升压药品如阿拉明或去甲肾上腺素。休克主题讲座24/137纠正酸中毒临床上最惯用5%碳酸氢钠，普通成人首次125~250ml，静脉滴注或推注，随即视病情而定。依据CO2CP按以下公式补充：所需补碱量（mmol/L）=[正常CO2CP（25mmol）－患者CO2CP（mmol）]×0.3×体重（kg）首剂使用计算量1/3~2/3量，以后在2~4小时内依病情而再行补入。依据动脉pH结果确定用量：如pH7.3补碳酸氢钠75ml、pH7.2补碳酸氢钠150ml。

休克主题讲座25/137其它治疗

肾上腺皮质激素：主要用于治疗脓毒性及过敏性休克。毛地黄类制剂：普通在以下情况考虑使用有心脏扩大及心功效不全；有快速心室率房颤及室上性心动过速抗生素：对于感染性和非感染性休克均应使用。休克主题讲座26/137其它治疗：利尿剂尿量<25ml/h，表明肾脏灌注不足。连续少尿或无尿可致急性肾小管及至肾皮质坏死。所以，维持一定尿量有利于预防不可逆性肾损害。利尿剂只能在有足够容量补充基础上使用。常用速尿，小剂量开始，20~40mg静注，无效可于15分钟后倍量注射，直至取得足够尿量或使用总量已达1000mg。仍无效则表明病人循环容量严重不足或已发生急性肾功效不全，应作对应处理。休克主题讲座27/137心源性休克病因：心肌收缩力降低；心脏机械功效障碍；严重心律失常；其它：主动脉夹层、大范围肺梗死等

急性心肌梗死是心源性休克最常见原因。休克主题讲座28/137心源性休克诊疗有急性心梗等严重基础心脏病和休克临床表现，除外其它原因所致血压下降，如疼痛、低血容量、药品影响等。若能结合血流动力学参数则更有利于诊疗，如心脏指数(CI)＜2.0L/min/m2，肺毛细血管楔压(PCWP)＞18mmHg。休克主题讲座29/137心源性休克治疗普通紧急处理监测：应将病人放入CCU或ICU给氧：止痛：心梗或主动脉夹层胸痛猛烈者，可用吗啡或杜冷丁休克主题讲座30/137心源性休克治疗血管活性药品多巴胺多巴酚丁胺硝普钠硝酸甘油休克主题讲座31/137心源性休克治疗心肌再灌注治疗急诊PIC或溶栓治疗休克主题讲座32/137心源性休克治疗正性性肌力药品洋地黄：心梗24小时内应防止使用。若有快心室率心房颤动或室上性心动过速和/或有心脏扩大和有显著心力衰竭者可考虑应用。磷酸二酯酶抑制剂：米力农胰高血糖素休克主题讲座33/137心源性休克治疗其它治疗主动脉内气囊反搏人工心肺旁路（为外科手术前心源性休克病人争取时间）左室支持装置等。

休克主题讲座34/137主动脉内气囊反搏休克主题讲座35/137Implantableleftventricularassistdevice休克主题讲座36/137SurvivingSepsisCampaign:

Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:《拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南休克主题讲座37/137研究课题分级标准推荐级别标准Ⅰ大样本、随机研究、结果清楚,假阳性或假阴性错误很低A最少有2项Ⅰ级研究结果支持Ⅱ小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性错误较高B仅有1项Ⅰ级研究结果支持Ⅲ非随机、同期控制研究C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机、历史控制和教授意见D最少有1项Ⅲ级研究结果支持Ⅴ病例报道,非控制研究和教授意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持Delphi分级系统标准休克主题讲座38/137几个定义全身炎症反应综合征(SIRS)脓毒症严重脓毒症脓毒症休克休克主题讲座39/137全身炎症反应综合征(SIRS)定义：感染或创伤起连续全身炎症反应失控临床表现诊疗标准：符合下述2项或2项以上指标：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次／min；③呼吸频率>20次／min或PaCO2<32mmHg或机械通气；④白细胞计数>12×10／L或<4×10／L，或不成熟白细胞>0．01。休克主题讲座40/137脓毒症：定义是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功效损害复杂临床综合征。脓毒症：存在感染和全身炎症反应表现。休克主题讲座41/137脓毒症：相关定义严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注不足或功效障碍(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。脓毒症诱发低血压:指收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，或在没有其它低血压诱因时收缩压下降>40mmHg。脓毒症休克：尽管适当液体复苏依然存在脓毒症诱发低血压休克主题讲座42/137

需要指出是，当医生面对详细病人独特临床指标时，这些指南中提议不能取代临床医生决议。

指南应用标准：休克主题讲座43/137GRADE系统

1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照观察性及队列研究)D(病例总结或教授意见,低质量研究)休克主题讲座44/137

A.早期复苏

脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压连续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接收治疗复苏最初6小时目标

EGDT：earlygoal-directedtherapy

a)中心静脉压（CVP）：8-12mmHgb)平均动脉压（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65%（1C）

e)CVP已经到达目标，不过ScvO2依旧不能达70%或者SvO2

依旧不能到达65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%

和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）休克主题讲座45/137B.诊疗1.抗生素使用之前最少要取得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超出48小时血管内置管处血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其它培养标本,包含尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源其它体液(1C)。2.尽快实施影像学检验以确认潜在感染（1C)休克主题讲座46/137C.抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症还未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适当标本,但不能为留取标本而延误抗生素使用(1D)。2a.推荐最初经验性抗感染治疗包含反抗全部可疑病原微生物(细菌和/或真菌)一个或各种药品,而且渗透到造成脓毒症感染病灶中药品浓度足够高（1B)2b.推荐天天评价抗生素治疗方案,以到达理想临床治疗效果,预防细菌耐药产生,降低毒性及降低费用(1C)。

休克主题讲座47/137C.抗生素治疗2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引发严重脓毒症患者,提议采取联合治疗(2D)2d.提议对中性粒细胞降低症患者进行经验性联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,提议联合治疗不超出3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当单一治疗(2D)。3.推荐疗程普通为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺点(包含中性粒细胞降低症)患者,应适当延长疗程(1D)。

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D感染源控制1a.对一些需紧急处理特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊疗(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对全部严重脓毒症患者进行评定,确定是否有可控制感染源存在。控制伎俩包含引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引发感染医疗器具、或对仍存在微生物感染源头控制(1C)。休克主题讲座49/137D.感染源控制2.提议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时,推荐采取对生理损伤最小有效干预办法,比如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其它血管通路后,应马上去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶血管内器具(1C)。

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E.液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。当前没有证据支持某种液体优于其它液体(1B)。

a.晶体和胶体复苏效果没有差异。

b.要到达一样治疗目标,晶体液量显著多于胶体液量。

c.晶体液更廉价。2.推荐目标是使CVP最少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg),之后通常还需要深入液体治疗(1C)。休克主题讲座51/137E.液体疗法3a.推荐采取液体冲击疗法,连续补液直到血流动力学(比如动脉压、心率、尿量)得到改进(1D)。3b.对疑有血容量不足患者进行液体冲击时,在开始30分钟内最少要用1000ml晶体液或300-500ml

胶体液。对脓毒症造成器官灌注不足患者,须给予更加快速度更大剂量液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改进时,应降低补液速度(1D)。休克主题讲座52/137

F.血管加压类药品

推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药品以确保低血压时血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐步加量直到MAP到达65mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制订MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选血管加压药品(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不提议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克首选血管加压药品(2C)。3b.假如去甲肾上腺素或多巴胺效果不显著,提议将肾上腺素作为首选药品(2B)。

休克主题讲座53/137F.血管加压类药品4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药品(1A)。一项大随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和抚慰剂作用时未发觉显著差异。所以,当前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功效。5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药品患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续监测数据有利于人们依据血压情况制订下一步治疗方案。

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G.正性肌力药品在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提醒心肌功效障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平疗法。

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G.正性肌力药品当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评定液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选心肌收缩药品。

假如没有监测心输出量,推荐联合使用一个心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。

在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一个血管加压药如去甲肾上腺素,以到达目标MAP和心输出量。d.两项相关伴脓毒症ICU重症患者大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提升到超常水平有益。

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H.

糖皮质激素

对于成人脓毒性休克患者,提议静脉氢化可松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感患者(2C)。

2.对于须接收糖皮质激素成人脓毒症患者亚群判别,不提议行ACTH兴奋试验(2B)。

3.假如可取得氢化可松,就不提议选取地塞米松(2B)。4.假如不能取得氢化可松,且替换激素制剂无显著盐皮质激素活性,提议增加每日口服氟可松(50

μg)。假如使用了氢化可松,则氟可松可任意选择(2C)。

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H.

糖皮质激素

5.当患者不再需要血管升压药时,提议停用糖皮质激素治疗(2D)。

6.针对治疗脓毒症目标,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量小于氢化可松300mg当量(1A)。7.对于无休克脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。

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I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)对脓毒症造成器官功效不全、经临床评定为高死亡危险(大多数APACHEⅡ≥25或有多器官功效衰竭)成年患者,假如没有禁忌证,提议接收rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHEⅡ<20或单个器官衰竭)成年患者,推荐不接收rhAPC治疗(1A)。

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J.血液制品使用

推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)

2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血特定治疗,但有其它可接收原因如肾功效衰竭诱导红细胞生成障碍时可用(1B)。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正试验室凝血异常(2D)。休克主题讲座60/137

J.血液制品使用

4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。

5.严重脓毒症患者,当血小板计数<5000/mm3

,不论是否有出血,提议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3

且有显著出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应≥50000/mm3(2D)。

休克主题讲座61/137第二部分严重脓毒症支持治疗

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A机械通气

1.对急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,机械通气潮气量预测体重6ml/kg

(1B)。2.ALI/ARDS患者最初吸气末平台压高限设置为≤30cmH2O。评定时应考虑胸廓顺应性(1C)。

最终提议为:ALI/ARDS患者应防止高平台压、高潮气量通气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg,使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg。

休克主题讲座63/137

A机械通气

3.为尽可能降低平台压和潮气量,允许存在高碳酸血症(1C)，但不作为治疗目标。已存在代谢性酸中毒者应限制高碳酸血症,对高颅内压患者应禁止使用。4.设定PEEP以预防呼气末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5cmH2O是预防肺泡萎陷下限。5.在有经验单位,对需使用可能引发肺损伤高吸气氧含量(FiO2)和平台压ARDS患者,假如改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。

有些试验证实俯卧位可改进患者血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示天天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。休克主题讲座64/137

A机械通气

6A.如无禁忌证,推荐患者半卧位,预防误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B.提议床头抬高30-45度(2C)。7.仅对符合下述条件少数ALI/ARDS患者提议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。提议维持较低气管插管阈值(2B)。

防止气管插管有很多好处,如利于交流、降低感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证实,成功施行NIV可改进患者预后。但遗憾是,在威胁生命低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。

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A机械通气

8.制订适当脱机计划,为患者施行自主呼吸试验以评定脱机能力,患者还须满足以下条件:①可唤醒,②血流动力学稳定(不用升压药),③没有新潜在严重疾患,④只需低通气量和低PEEP,⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、连续气道正压(CPAP,≈5cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。

9.推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。10.对已经有ALI且无组织低灌注证据患者,推荐保守补液策略,以降低机械通气和住ICU天数(1C)。

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B镇静、麻醉、肌松药

机械通气危重患者需镇静时,应进行麻醉统计并制订麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可降低机械通气时间和住ICU天数。假如机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点,且天天中止/降低镇静剂,使患者清醒/再点滴药品(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU时间。鉴于停药后肌松药连续时间较长,推荐对脓毒症患者防止应用肌松药(NMBA)。假如必须应用,应间断推注,或在连续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改进严重脓毒症患者氧输送和氧耗。

所以,在无显著指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不提议应用NBMA。

休克主题讲座67/137

C血糖控制进入ICU已初步稳定重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。提议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/L)以下(2C)。推荐全部接收静脉胰岛素治疗患者用葡萄糖作为热量起源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,假如血糖值较低,应慎重处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。

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D肾脏替换治疗

1.对重症脓毒症合并急性肾功效衰竭患者,连续肾脏替换治疗与间断血液透析等效(2B)。2.对血流动力学不稳定者,提议予连续肾替换治疗辅助维持液体平衡(2D)。

两项荟萃分析表明,连续和间断肾脏替换疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。

两项研究显示连续疗法更有利于实现维持液体平衡目标。

总之,当前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功效衰竭时选择何种替换治疗模式结论。

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E碳酸氢盐治疗

对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15患者,不宜使用碳酸氢钠改进血流动力学或降低升压药使用(1B)。

没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注造成高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改进高乳酸血症患者血流动力学指标、或降低升压药需求无显著差异,但研究较少纳入pH<7.15患者。

碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、降低血清离子钙,但这些参数与患者预后关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求影响尚不清楚。

休克主题讲座70/137

F预防深静脉血栓形成对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板降低、严重凝血功效障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。2.对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防办法如逐步加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。3.对非常高危患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,提议联合药品和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。4.鉴于已在其它高危患者中证实LMWH优势,所以对非常高危患者,提议使用LMWH而非UFH(2C)。

休克主题讲座71/137

G预防应激性溃疡推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡造成上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。

Cook等一项纳入1200例患者试验和一项荟萃分析表明,H2受体阻滞剂抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效。

休克主题讲座72/137

H选择性肠道净化

教授对选择性肠道净化(SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。所以当前不提出对重症脓毒症患者使用SDD提议。

经验显示,预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可降低感染(主要是肺炎),降低重症及创伤患者总死亡率,而不增加革兰阴性菌耐药风险。

对两项前瞻性盲法研究分析显示,SDD可降低因原发感染收入ICU患者院内(二级)感染,并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD主要目标可能为预防继发性感染。

SDD主要作用为预防VAP,所以有必要对SDD与非抗菌VAP干预伎俩如呼吸机干预体系进行比较。尽管包含肠内万古霉素研究表明了其安全性,但仍有出现耐药革兰阳性菌感染可能。休克主题讲座73/137

I.支持程度考虑

推荐与患者及家眷讨论深入诊疗计划,包含可能转归与现实治疗目标(1D)。休克主题讲座74/137

小结

液体复苏感染控制免疫调理呼吸支持其它休克主题讲座75/137关键提议(1):EGDT脓毒症在诊疗后最初6小时早期目标性复苏（1C）没有证据支持某种液体复苏优于其它液体使CVP到达8mmHg(机械通气12mmHg)(1C)液体冲击疗法,30分钟内1000ml晶体或300-500ml胶体，器官灌注不足须更加快速度更大量直到血流动力学改进(1D)血红蛋白低于7g/dl时输注,使维持在7-9g/dl用去甲肾上腺素或多巴胺来维持平均动脉压≥65mmHg（1C）多巴胺作为维持血压首选药品（2C）液体充分心输出量仍低病人，可使用多巴酚丁胺（1C）CVP已达目标，但ScvO2＜70%或者SvO2＜65%，输红细胞使Hct≥30%和/或多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）（2C）休克主题讲座76/137关键提议(2)：控制感染应快速采取各种诊疗办法以确定可能感染源（1C）在脓毒症诊疗后1小时内使用广谱抗生素治疗（1B）应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药品使用是否合理方便采取适当窄谱抗生素（1C）抗生素使用时间普通为7-10天，可依据临床反应调整(1D)感染源控制方法选择要注意权衡利弊（1B）休克主题讲座77/137关键提议(3)免疫调理只有在脓毒症休克时补液充分但仍需要升压药来维持正常血压才推荐给予皮质激素（2C）推荐每日糖皮质激素用量小于氢化可松300mg当量(1A)。对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高重危病人提议使用重组人活化蛋白C（2B，对手术后病人是2C）休克主题讲座78/137关键提议(4)呼吸机对急性肺损伤（ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（ARDS）采取低潮气量（1B）和呼吸平台压限制策略（1C）对没有休克ALI/ARDS病人采取保守液体疗法策略（1C）镇静/镇痛药品不论是间歇注射还是连续注射，采取每日唤醒管理（1B）假如不是完全必要，防止使用肌松药（1B）预防深静脉血栓形成（1A）休克主题讲座79/137关键提议(4)其它应激性溃疡预防，利用H2受体阻断剂或者质子泵抑制剂比硫糖铝有效（1B）使用胰岛素控制血糖在150mg/dl（8.3mmol/L)以下(2C)对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15患者,不宜使用碳酸氢钠(1B)选择性肠道净化(SDD)问题分歧较大休克主题讲座80/137概念

严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功效障碍或组织灌注不良

组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿

脓毒性休克：充分液体复苏后仍连续低血压休克主题讲座81/137重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南CritCareMed.

;36(1):296-327休克主题讲座82/137证据等级A

随机对照研究B

降级随机对照研究或升级非随机对照研究C

非随机对照研究D

个案汇报或教授意见休克主题讲座83/137推荐程度1

强（recommend）2

弱（suggest）休克主题讲座84/137内容液体复苏诊疗抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替换治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗休克主题讲座85/137液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时液体复苏目标

（1C）

中心静脉压8-12mmHg

动脉平均压≥65mmHg

尿量≥

0.5mL•kg-1•hr-1

中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%

若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)

(2C)

休克主题讲座86/137胶体和晶体补液治疗一样有效

，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良患者则需要更加快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提升而血流动力学未对应改进时应降低补液（1D）休克主题讲座87/137诊断血培养最少2次（血量≥10ml）

经皮静脉采血最少1次经血管内留置管采血最少1次（置管48小时内除外）其它标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗

（1C）推荐进行床边影像学检验以明确感染灶，如床边超声检验（1C）休克主题讲座88/137尽早开始静脉抗生素治疗

重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内

（1D，1B）初始经验性抗感染治疗应覆盖全部可能病原菌而且对感染部位有良好组织穿透力（1B）抗感染方案应每日进行评价以确保疗效、预防耐药、降低毒性、节约费用（1C）铜绿假单胞菌感染应联合治疗

（2D）经验性联合治疗提议不要超出3-5天，应尽快依据药敏选择单药治疗

（2D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流局部感染、免疫力低下包含粒细胞降低者疗程适当延长

（1D）抗生素治疗休克主题讲座89/137病因治疗

起病6小时内明确感染详细部位（1D）评价患者是否存在局部感染灶并采取办法控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶引流、感染坏死组织清创、去除潜在感染装置（1C）假如感染源头为坏死胰腺组织，提议当坏死组织与存活组织分界显著后再采取有效干预办法（1D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1C）休克主题讲座90/137血管收缩药

动脉平均压应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺（1C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）小剂量多巴胺对于保护肾功效无效，不提议使用（1A）使用血管收缩剂患者应留置动脉导管（1D）休克主题讲座91/137正性肌力药心功效不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）使心脏射血分数过高治疗方案对脓毒症患者无益，不提议使用（1C）休克主题讲座92/137皮质类固醇

氢化考松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2C）需接收氢化考松治疗脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2B）氢化考松优于地塞米松（2B）提议以下情况加用氟氢考松每日50ug口服：（2C）

无可用氢化考松使用糖皮质激素无盐皮质激素活性已使用氢化考松患者是否加用氟氢考松当前还有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐步停用皮质类固醇（2D）皮质激素用量不应超出相当于

氢化考松300mg/日

（1A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功效不全者能够使用维持量或应激量激素（1D）休克主题讲座93/137重组人活化蛋白C（rhAPC）提议：成年、死亡风险高患者使用（2B）

APACHEⅡ评分≥25分多器官功效衰竭推荐：成年、死亡风险低患者不使用该药（1A）

APACHEⅡ评分＜20分单一器官衰竭

休克主题讲座94/137血制品使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L（1B）

促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1B）

若患者无出血或未拟行有创操作，不提议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2D）

反对使用抗凝血酶（1B）

输血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L休克主题讲座95/137小潮气量：6ml/Kg（1B）

平台压≤30cmH2O（1C）允许性高碳酸血症（1C）设定PEEP以预防呼气末肺塌陷（1C）通常预防肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧浓度过高或平台压过高患者推荐使用俯卧位通气（2C）机械通气脓毒症造成ALI/ARDS休克主题讲座96/137床头抬高以降低吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1B）

30-45度（2C）无创通气应用指征（2B）

轻中度Ⅰ型呼衰血流动力学稳定轻易唤醒，能自主咳痰拔管前应进行自主呼吸试验（1A）

低水平PSVCPAP5cmH2O左右

T管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管（1A）

肺损伤患者而无组织灌注不良时应采取保守液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C）休克主题讲座97/137镇静、镇痛和肌松剂接收机械通气脓毒症患者应使用含有镇静目标镇静治疗方案（1B）

间断给药或连续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案

（1B）

尽可能防止使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1B）

休克主题讲座98/137血糖控制住ICU重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1B）

血糖水平应控制在＜150mg/dl（2C）

每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1C）

休克主题讲座99/137肾脏替换治疗连续肾脏替换治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2B）

血流动力学不稳定患者提议使用连续肾脏替换治疗（2D）

碳酸氢钠

组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15

时不提议使用碳酸氢钠（1B）

休克主题讲座100/137预防深静脉血栓形成重度脓毒症患者应接收预防深静脉血栓形成治疗（1A）

每日2-3次小剂量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者提议使用机械预防伎俩（1A）

如弹力袜高危患者应联合使用药品和机械预防（2C）

既往曾有DVT病史创伤骨科手术后极高危患者提议首选低分子肝素而不是普通肝素（2C）

休克主题讲座101/137预防应激性溃疡提议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以预防其所致上消化道出血（1B）选择性消化道净化治疗提议使用，但有争议。即使多项研究表明口服万古霉素是安全，但其是否会造成G+耐药菌出现仍需关注休克主题讲座102/137小结

该指南在版基础上参考了340篇文件进行修订，愈加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制作用。常规放置肺动脉漂浮导管做法和肌松药使用被深入否定。休克主题讲座103/137指南概要休克主题讲座104/137早期复苏-1(推荐级别:B级)一旦临床诊疗严重感染,应尽快进行主动液体复苏,6h内到达复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70休克主题讲座105/137早期复苏-2(推荐级别:B级)若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未到达0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容到达0.30以上和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以到达上述复苏目标休克主题讲座106/137病源学诊疗抗生素治疗前应首先进行及时正确微生物培养(推荐级别:D级)。为了确定感染源和致病病原体,应快速采取诊疗性检验,如影像学检验和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。休克主题讲座107/137抗生素治疗诊疗严重感染后1h以内,马上给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。早期经验性抗感染治疗应依据小区或医院微生物流行病学资料,采取覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)广谱抗生素,而且抗生素在感染组织含有良好组织穿透力(推荐级别:D级)。休克主题讲座108/137抗生素治疗为阻止细菌耐药,降低药品毒性,降低花费,应用抗生素48～72h后,依据微生物培养结果和临床反应评定疗效,选择目标性窄谱抗生素治疗。抗生素疗程普通7～10d(推荐级别:E级)若临床判断症状由非感染原因所致,应马上停用抗生素(推荐级别:E级)。休克主题讲座109/137控制感染源评定和控制感染灶(推荐级别:E级)依据患者详细情况,经过权衡利弊,选择适当感染控制伎俩(推荐级别:E级)若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。休克主题讲座110/137控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为是造成严重感染或感染性休克感染源时,在建立其它血管通路后,应马上去除(推荐级别:E级)。休克主题讲座111/137液体治疗复苏液体包含天然或人工合成晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体复苏效果优于其它液体(推荐级别:C级)。对于疑有低容量状态严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时依据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。休克主题讲座112/137升压药应用假如充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命低血压时,即使低血容量状态还未纠正,液体复苏同时能够暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压首选升压药(推荐级别:D级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。休克主题讲座113/137升压药应用条件许可情况下,应用升压药患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药品。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推荐级别:E级)。休克主题讲座114/137强心药品应用充分液体复苏后依然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)不推荐提升心排指数到达目标性高氧输送(推荐级别:A级)。休克主题讲座115/137糖皮质激素应用对于经足够液体复苏仍需升压药来维持血压感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可松200～300mg/d,分3～4次或连续给药,连续7d(推荐级别:C级)。每日氢化可松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。无休克全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长久服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。休克主题讲座116/137重组活化蛋白C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)≥25分、感染造成多器官功效障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染造成急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危严重感染患者,若无严重出血危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。休克主题讲座117/137血液制品应用一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度到达70～90g/L(推荐级别:B级)。严重感染引发贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适合用于肾功效衰竭者(推荐级别:B级)。没有显著出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。休克主题讲座118/137血液制品应用不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。血小板计数<5×10-3/L,不论有没有显著出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5～30)×10-3/L,并有显著出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×10-3/L(推荐级别:E级)。休克主题讲座119/137感染所致ALI和(或)ARDS机械通气ALI和(或)ARDS患者应防止高潮气量和高气道平台压,早期应采取较低潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超出30cmH2O(推荐级别:B级)。采取小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即到达允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。采取能预防呼气末肺泡塌陷最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。休克主题讲座120/137感染所致ALI和(或)ARDS机械通气应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气ARDS患者,若体位改变无显著禁忌证,可采取俯卧位通气(推荐级别:E级)。机