教学查房急性心肌梗死

急诊科查房

EmergencyDepartmentRounds

急性心肌梗死

Acutemyocardiainfarction（AMI）

宋玲莉教学查房急性心肌梗死第1页掌握急性心肌梗死临床表现。掌握急性心肌梗死诊疗。熟悉急性心肌梗死处理标准。培养同学们临床诊疗思绪。讲课目标和要求教学查房急性心肌梗死第2页病例一、病人资料（PatientInformation）二、主要病情（Themaincondition）三、辅助检验（Auxiliaryexaminatio)四、治疗经过（Treatmentcourse）五、治疗评价（Treatmentevaluation）教学查房急性心肌梗死第3页一、病人资料（PatientInformation）科室：急诊科床号：EICU-9床姓名：曲**性别：男年纪：61岁民族：汉住院号：962614教学查房急性心肌梗死第4页主要病情（Themaincondition）主诉：上腹痛2.5小时，突发神志不清1小时。现病史：患者于2.5小时前晚饭后诉上腹疼痛不适，为连续紧缩样钝痛，程度猛烈，周身出汗，伴有胸闷、恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后未好转，未诉头痛胸痛，无远处放散，无转移性右下腹痛，于家中自行口服“奥美拉唑、阿莫西林、654-2”等药品，无缓解，于1小时前来我院，于急诊突发意识不清，心电监护示“心室颤动”，马上给予“胸外心脏按压”，“非同时电除颤”、“气管插管”人工辅助通气、重复静脉注射“胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因”等药品心肺复苏，连续抢救30分钟后心跳恢复，急查心电图提醒“急性下壁心肌梗死”，急症收入院拟行“介入治疗”；患者自发病后无发烧寒战，无出血黄染，未进食水，无二便失禁。阴性判别诊疗教学查房急性心肌梗死第5页

主要病情（Themaincondition）既往史：高血压病史10余年，最高血压140/110mmHg,未规律服用降压药品治疗，诉近期查体血压不高，详细不详；“慢性非萎缩性胃炎”病史10余年，间断口服“奥美拉唑”治疗，6天前行“结肠息肉切除术”，术后无腹胀、便血等异常；吸烟20余年，约1-2支/天，偶饮酒，无冶游史。婚育史：结婚40年，育有2女，配偶及女儿体健。家族史：父母健在，父亲有“心绞痛”病史，4个妹妹均体健。教学查房急性心肌梗死第6页辅助检验

（Auxiliaryexamination)

教学查房急性心肌梗死第7页

辅助检验

（Auxiliaryexamination)教学查房急性心肌梗死第8页

辅助检验

（Auxiliaryexamination)教学查房急性心肌梗死第9页辅助检验

（Auxiliaryexamination）教学查房急性心肌梗死第10页辅助检验

（Auxiliaryexamination）教学查房急性心肌梗死第11页初步诊疗：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁ST段抬高型心肌梗死KillipI级；心肺复苏术后；高血压病3级（极高危）；慢性非萎缩性胃炎；结肠息肉术后。教学查房急性心肌梗死第12页治疗经过（Treatmentcourse）教学查房急性心肌梗死第13页治疗经过（Treatmentcourse）内科护理常规，特级护理，禁饮食，重症护理，心电监护，监测血压、心率、呼吸机辅助呼吸，保持大小便通畅；入院后完善相关辅助检验：心电图、心脏超声、血尿大便常规、凝血功效、血生化、心肌三项、BNP等辅助检验；入院拟急诊行冠脉造影+PCI血管再通治疗，充分向患者家眷通知病情风险及手术风险，同意急诊PCI治疗，阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班抗血小板聚集，血塞通改进循环，艾司洛尔控制心室率，泮托拉唑保护胃黏膜等治疗。教学查房急性心肌梗死第14页

治疗经过（Treatmentcourse）

22:50-23:25急诊在局麻下行冠脉造影术+支架植入术。冠脉造影示：冠脉呈右优势型，LM正常，LAD开口正常，近段可见钙化影，管腔边缘不规则，血流TIMI3级；LCX开口正常，管腔边缘不规则，血流TIMI3级；RCA开口正常，第一转折后急性闭塞，血流TIMI0级。于右冠植入Firebird24.0mm×29mm支架1枚。术中诊疗：冠脉单支病变（RCA），术后予替罗非班抗栓，调脂，水化等治疗。教学查房急性心肌梗死第15页五、治疗评价

（Treatmentevaluation）患者现无胸痛及腹痛，无胸闷；患者现大便正常，潜血阳性，注意复查；心脏彩超示左室下壁运动幅度及收缩期增厚率消失，EF48%（6月15日）；心电图示III,AVT出现Q波，下壁导联T波倒置（6月16日）；心肌酶示CK-MB40.7U/L(6月16日)。

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心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧降低或中止使得心肌严重而持久缺血造成心肌坏死。新定义：缺血引发任何大小心肌坏死，均为心肌梗死。教学查房急性心肌梗死第17页病史采集要求病史：疼痛部位、性质、程度？放射？连续时间？诱发与缓解原因？救治过程教学查房急性心肌梗死第18页查体生命体征心肺听诊*腹部检验教学查房急性心肌梗死第19页病例特点M，61y，70kgAcuteonsetMainsymptoms：abodominalpainfor2.5hMainsigns教学查房急性心肌梗死第20页诊疗从3+2模式转变为1+1模式传统3+2模式

1.缺血性胸痛病史；

2.心电图演变；

3.心肌损伤标志物动态演变三条符合两条符合急性心肌梗死诊疗。教学查房急性心肌梗死第21页诊疗1+1模式第一个1：有经典心肌损伤标志物动态演变第二个1:

以下4条满足1条

1.心肌缺血症状；

2.影像学证据显示新心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；

3.ST段抬高或压低或出现新左束支阻滞；

4.出现病理性Q波。教学查房急性心肌梗死第22页警觉症状不经典心肌梗死无痛性心梗以脑循环障碍为主要表现心梗以休克和急性左心衰为主要表现者中老年人以胃肠道症状为主要表现下壁心梗以心律失常为主要表现心梗以牙痛、咽痛为主要表现心梗教学查房急性心肌梗死第23页

分类旧分类：Q波性和非Q波性；新分类：STEMI和NSTEMI。教学查房急性心肌梗死第24页血流动力学改变：

左心室舒张和收缩功效障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）：

心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室收缩效应及电活动都有连续不停影响。泵衰竭（Killip分级）：

Ⅰ级无显著心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理教学查房急性心肌梗死第25页

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出。

症状疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效；全身症状:大汗，

发烧、心动过速；胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛；心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞；低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致；心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿。临床表现教学查房急性心肌梗死第26页

体征

心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。

血压:普通都降低，且可能不再恢复。

其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关其它体征。教学查房急性心肌梗死第27页心电图表现ST段抬高传统标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其它导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高新标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv其它导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻两个导联出现。教学查房急性心肌梗死第28页心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm教学查房急性心肌梗死第29页定位诊疗

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2-4

前间壁——V1-3

广泛前壁—V1-5

正后壁——V7-9

右室——V3R-5R教学查房急性心肌梗死第30页

普通化验检验

白细胞血沉

血清心肌坏死标识物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

试验室检验教学查房急性心肌梗死第31页

尽快恢复心肌血液灌注；保护和维持心脏功效；挽救濒死心肌，预防梗死扩大。

心肌梗死治疗标准教学查房急性心肌梗死第32页监护和普通治疗：

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸制剂

心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法：是一个主动治疗办法。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭教学查房急性心肌梗死第33页心肌梗死再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG教学查房急性心肌梗死第34页介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时；Door-to-ballon在90min；直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者PCI。教学查房急性心肌梗死第35页溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最正确时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。教学查房急性心肌梗死第36页1）适应症：①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年纪≤75岁。②发病虽超出12h（6～18h之间），但胸痛连续不缓解，ST段仍连续抬高者。③年纪虽>75岁，但普通情况好且无溶栓禁忌证者。教学查房急性心肌梗死第37页2）禁忌症①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层。③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇。⑥活动性消化性溃疡。⑦血压>200/120mmHg。⑧糖尿病出血性视网膜病或其它出血性眼疾病。教学查房急性心肌梗死第38页冠状动脉再通指标①胸痛2h内快速缓解或消失；②2h内抬高ST段快速回降>50%或恢复至等电位；③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内；④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）；⑤冠状动脉造影证实原来闭塞血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）。教学查房急性心肌梗死第39页消除心律失常

必须及时消除，以免引发猝死

VT（Ventrivulartachacardia）：胺碘酮

马上ivVf（Ventrivularfibrillation）：非同时直流电除颤

迟缓性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

补液/升压药/IABP+PTCAorCABG

治疗心力衰竭教学查房急性心肌梗死第40页乳头肌功效失调或断裂

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见

心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症教学查房急性心肌梗死第41页心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）连续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高教学查房急性心肌梗死第42页该患者就诊后应首先进行哪些检验，做哪些处置？教学查房急性心肌梗死第43页心电图：最主要最快速(<10min)；动态监测强调18导联心电图，预防漏诊P