起博器并发症处置专家讲座

起搏器临床应用过缓性心律失常一些过速性心律失常慢性心力衰竭起搏器植入详细适应证参见相关指南和专著起博器并发症处置专家讲座第1页起搏器并发症概念：存在争议起搏器并发症与起搏器植入术及起搏器植入后给患者带来不良后果难以明确界定起搏器并发症与起搏系统功效障碍难以界定共识：患者有植入起搏器适应证且有书面知情同意与植入起搏器有因果关系不良后果植入操作和处理正确（未违反操作常规）并发症只能够降低，不能完全防止，并应向患者讲明起博器并发症处置专家讲座第2页起搏器并发症与植入术相关并发症起搏器植入前症状复发继发于植入起搏器症状无症状心电图异常分类起博器并发症处置专家讲座第3页与植入术相关并发症锁骨下静脉穿刺引发气胸锁骨下静脉穿刺引发其它并发症血肿形成心肌穿孔电极脱位囊袋疼痛电极植入体循环中弄摆综合征（twiddler’ssyndrome）起博器并发症处置专家讲座第4页起搏器植入前症状复发导线折断导线绝缘不良导线连接不良过分感知起博器并发症处置专家讲座第5页继发于植入起搏器症状心外组织刺激起搏器综合征起搏器介导心动过速感染疼痛起博器并发症处置专家讲座第6页无症状心电图异常无效起搏感知丧失过分感知（抑制输出）起搏频率改变起博器并发症处置专家讲座第7页与植入术相关并发症锁骨下静脉穿刺引发气胸锁骨下静脉穿刺引发其它并发症血肿形成心肌穿孔电极脱位囊袋疼痛电极植入体循环中弄摆综合征（twiddler’ssyndrome）起博器并发症处置专家讲座第8页锁骨下静脉穿刺引发气胸发生率：1.97%原因：肺气肿、消瘦、解剖结构变异、操作不熟练临床表现：能够在术中或术后48小时出现症状。穿刺时抽到气体、不能解释低血压、胸痛和呼吸困难。降低发生办法：细心操作、静脉造影、经过上肢静脉送入导丝作为标志、穿刺血管点不宜太靠内、X-线透视指导处理：<10%，普通无须处理；10%—30%，依据临床症状；>30%，普通需要胸腔穿刺，必要时引流。起博器并发症处置专家讲座第9页锁骨下静脉穿刺其它并发症血胸空气栓塞血栓形成误穿锁骨下动脉动静脉瘘胸导管损伤和臂丛损伤纵隔血肿起博器并发症处置专家讲座第10页血胸原因穿刺锁骨下静脉胸内段并进入胸腔或同时存在凝血功效异常、使用抗凝、抗血小板药品等临床表现胸痛、低血压、呼吸困难、血红蛋白下降、肺部扣实音、呼吸音减低或消失预防术前检测凝血功效、停用抗栓药品、穿刺点防止太靠内处理少许血胸亲密观察、配血备用；出血较多时主动输血，不宜主动穿刺抽血。起博器并发症处置专家讲座第11页空气栓塞原因穿刺锁骨下静脉时气体自穿刺针或鞘管进入血循环临床表现咳嗽、低血压、呼吸困难等预防穿刺患者防止深吸气、术前适当补液、穿刺时采取Trendelenburg体位、防止自鞘管进入气体处理无特殊处理起博器并发症处置专家讲座第12页血栓形成发生率：1%-2%原因穿刺或导线造成静脉损伤、卧床、高凝状态临床表现上肢和/或头颈部水肿、疼痛预防操作轻细、降低静脉损伤、降低卧床时间（尤其是高危患者）处理抗凝（早期应用肝素，之后能够华法令抗凝3个月）、促进局部血液循环办法（卧床休息、抬高患肢）、必要时介入治疗或手术取栓起博器并发症处置专家讲座第13页误穿锁骨下动脉原因穿刺不熟练、解剖结构变异、穿刺点太靠外临床表现穿刺时抽出血液鲜红色、动脉血、压力高预防穿刺点不宜太靠外处理穿刺时仔细区分血液颜色、压力，误穿动脉后不要送入鞘管，局部压迫数分钟。送入鞘管后透视观察导丝走行，如发觉在动脉不要拔除鞘管，能够带鞘管手术修补，也有报道逐步换细鞘管观察，但必需保留鞘管芯或钢丝。起博器并发症处置专家讲座第14页血肿形成发生率：5%（需再次手术者0.1%-0.5%）原因出血疾病或倾向、使用抗凝抗血小板药品、结扎止血不彻底临床表现:局部肿胀、疼痛、有波动感、局部抽出不凝血液预防术前检验凝血功效（INR<1.5）、围手术期防止使用抗凝药品、术中止血彻底，预测血肿形成可能性大患者术中放置引流条（但增加感染危险，24小时内拔除），创面使用凝血酶处理改进凝血、停用抗凝药品、血肿抽吸（但增加感染危险）必要时打开切口去除血肿并引流，应用抗生素防止感染起博器并发症处置专家讲座第15页心肌穿孔发生率：1%原因：老年人心室壁较微弱、导线力度不适当、冠状窦电极易穿孔临床表现：能够没有症状，起搏阈值升高、起搏图形改变、肋间肌或膈肌收缩、植入后摩擦音、心包炎、心包积液、心包填塞。心房穿孔心包填塞常见。预防：轻柔操作、导线张力不宜过大、在钢丝支撑下电极抵触心肌张力不宜过大处理：假如症状轻微或没有症状，不能确认是否有连续心肌穿孔，可严密观察，只要症状或体征在24-48小时内改进，则无须调整导线位置；假如超声心动图提醒少许心包积液，但不能确定心肌穿孔时，需进行超声心动图监测；假如出现心包填塞，心包穿刺引流，稳定后起搏阈值不升高，能够不调整导线位置，假如起搏阈值升高，回撤电极，但有可能再次出现心包积液或填塞。起博器并发症处置专家讲座第16页电极脱位发生率：心室2%；心房3%原因：老年人心内膜较光、电极嵌入不适当、植入后早期不适当活动、导线固定不可靠、术者经验临床表现：大脱位影像学有显著改变；微脱位影像学无显著改变；起搏阈值升高或不能起搏或起搏部位发生改变预防：术中检测：心耳••••••心室••••••处理：假如起搏感知好，观察；假如起搏感知不好，复位起博器并发症处置专家讲座第17页囊袋疼痛分类：普通囊袋疼痛、感染、起搏器埋植过浅、过靠外、起搏器引发变态反应处理：普通囊袋疼痛只需应用普通止痛药即可隐匿性感染在出现其它症状前可能只表现为囊袋疼痛，没有显著感染者不宜针刺抽吸；若进行囊袋探察时应取标本培养。起搏器变态反应极少见，其实一些“变态反应”是轻度感染，应按照感染去对待起博器并发症处置专家讲座第18页电极植入体循环中原因：导线穿过房间隔或室间隔缺损进入左心、经锁骨下动脉送入导线、术者经验临床表现：透视位置不正常、血栓形成预防：术中多体位透视处理：假如术后早期发觉，应重新调整位置，有右向左分流者应考虑植入心外膜导线；术后数月才发觉者应依据病人详细情况而定起博器并发症处置专家讲座第19页过速性心律失常导线植入时心律失常导线机械刺激可出现室性或室上性心律失常，常为一过性心房颤动或心房扑动常需转复有室性心动过速病史者能够出现室速、室颤预防及处理：心电监护、配置生命支持设备、除颤器导线植入后早期心律失常与导线心肌接触面刺激相关室性早搏图形与心室起搏图形相同普通无需处理，24小时内消失起博器并发症处置专家讲座第20页过缓性心律失常过缓性心律失经常常与机械刺激或超速抑制相关经常发生于高危患者双束支或三分支阻滞病窦综合征有长时间停搏者起搏器依赖者更换起搏器时预防及处理病态窦房结综合征不要突然停暂时心脏起搏预防性、保护性暂时心脏起搏起博器并发症处置专家讲座第21页囊袋损蚀皮肤粘连脉冲发生器与皮肤粘连强烈提醒感染皮肤溃蚀起搏器囊袋无痛性感染囊袋过小囊袋太靠近腋窝囊袋过于表浅处理：感染为最常见原因，处理与起搏器感染相同起博器并发症处置专家讲座第22页起搏系统感染发生率：1%—2%病原菌：早期—金黄色葡萄球菌；晚期—表皮葡萄球菌临床表现：局部：红、肿、热、痛，皮肤粘连、溃蚀全身：发烧、WBC升高、败血症、感染性心内膜炎预防：术中严格无菌操作至关主要，术中应用抗生素有益，术前、术后应用抗生素有争议处理：取出感染起搏系统（尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染者），依据培养和药敏试验应用抗生素控制感染，何时重新植入新起搏系统还有争议，多数主张在暂时起搏器支持下感染控制后再植入永久起搏器，有感染性心内膜炎者要拔除起搏导线起博器并发症处置专家讲座第23页起搏器植入前症状复发导线损伤导线绝缘不良导线连接不良过分感知起博器并发症处置专家讲座第24页导线损伤原因：术中（钳夹、刀切、钢丝、结扎）术后：锁骨挤压综合征、弄摆综合征临床表现：阈值升高或不能起搏、间歇起搏、感知异常、透视见导线连续性中止、勒痕，阻抗异常升高预防：处理：双极程控为单极有时可暂时处理问题，但也需更换导线起博器并发症处置专家讲座第25页继发于植入起搏器症状心外组织刺激起搏器综合征起搏器介导心动过速感染疼痛残留废弃导线和导线拔除并发症起博器并发症处置专家讲座第26页心外组织刺激分类：膈肌刺激和胸肌刺激原因：电极位置不佳、电极脱位、导线绝缘破损、导线与脉冲发生器接口漏电、脉冲发生器保护膜损蚀临床表现：膈肌或胸肌跳动、频率适应性起搏器不适当快速起搏预防：术中测试、保护导线和脉冲发生器、注意连接处理：双极导线可程控为双极起搏，有时需再次手术处理起博器并发症处置专家讲座第27页起搏器综合征发生率：VVI—7%-8%概念：起搏系统功效正常，但相反地却出现血流动力学障碍，病人出现显著症状或限制病人取得最正确生活状态。原因：房室不一样时处理：改为房室次序起搏注：也有些人认为双腔起搏器也能够发