等级医院评审和质量持续改进专家讲座

等级医院评审

与

质量连续改进04等级医院评审和质量持续改进专家讲座第1页PDCA程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《医院自评汇报书》《行政核查汇报书》病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）患者满意度测评职员满意度测评按照暂行方法开展四个维度评价力争评价结果真实客观符合实际等级医院评审和质量持续改进专家讲座第2页树立“三个转变”和“三个提升”理念三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放行政化管理转向精细信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提升医务人员收入水平。三个提升提升效率，经过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提升质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提升待遇，经过改进医务人员生活待遇，切实调动医务人员主动性。等级医院评审和质量持续改进专家讲座第3页管理工具——PDCA原理P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）--执行，实地去做，实现计划中内容；C（Check）--检验，总结执行计划结果，注意效果，找出问题；A（Act）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决问题放到下一个PDCA循环。等级医院评审和质量持续改进专家讲座第4页PDCA循环1、大环带小环。2、阶梯式上升。3、科学管理方法综合应用。等级医院评审和质量持续改进专家讲座第5页PDCA执行与七种工具阶段步骤主要方法1、分析现实状况，找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响原因或原因因果图3、找出主要影响原因排列图、相关图4、针对主要原因，制订办法计划回答“5W1H”P为何制订该办法（Why）？到达什么目标（What）在何处执行（Where）有谁负责完成（Who）什么时间完成（When）怎样完成（How）5、执行、实施计划D6、检验计划执行结果排列图、直方图、控制图C7、总结成功经验，制订对应标准制订或修改工作规程、检验规程及其它相关规章制度8、把未处理或新出现问题转入下A一个PDCA循环等级医院评审和质量持续改进专家讲座第6页评审条款用PDCA表述ＡＢＣＤ优异良好合格不合格完全到达普通水平以上普通水平普通水平以下有连续改进有监管有机制仅有制度或规章且有成效有结果且能有效执行或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无等级医院评审和质量持续改进专家讲座第7页同质检验总评价标准基于自评、省评结果，以否定为基础基于否定条款数量，确定问题程度和范围特殊项目卫生行政部门特殊审核项目或执业范围认可有或无项目能够注明为E，而不进行评判

对执业科目不符合基本标准要提供卫生行政部门解释等级医院评审和质量持续改进专家讲座第8页评价依据

评审条款，包括相关法规等级医院评审和质量持续改进专家讲座第9页“以人为本，以病人为中心”总标准聚焦问题——规程设计依据评审条款——结果评判准绳思维模式——整体、系统、连贯和可连续结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑等级医院评审和质量持续改进专家讲座第10页条款检验关键点关注制度（职责、规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可连续性效果稳定在6个月以上等级医院评审和质量持续改进专家讲座第11页3.2条款打分共同条款各组均关注、搜集，责任组填写问题说明结论要共同讨论、确定填写内容确定D/A

A：无否定条款D：C条目中任何一条被否定等级医院评审和质量持续改进专家讲座第12页确定B

否定A条目中任何一项职能部门工作、形成初步管理模式、使用期短等级医院评审和质量持续改进专家讲座第13页

确定A——连续改进有成效1、质量改进计划形成科学性2、质量改进活动过程有效性3、改进效果稳定性

问题得到处理，且有数据和事实证实显有效连续6个月以上稳定效果4、结果判定——三组评价、反馈无矛盾等级医院评审和质量持续改进专家讲座第14页3.3现场追踪问题对象人——操作者、服务者、家眷机——设施、设备、消防料——耗材、药品、血液法——制度、常规、指南环——环境测——监控方式等级医院评审和质量持续改进专家讲座第15页问题追踪切入点——人访谈患者医疗方案了解健康教育诊治风险防护出院后再就医访谈员工资质与工作一致性心肺复苏技能患者安全目标知晓科室授权管理情况资源或人员调配能力应急内容和角色同工同酬情况信息化对技术和管理支持等级医院评审和质量持续改进专家讲座第16页问题追踪关键点——机仪器设备摆放、计量、校准维护/保养统计信息管理应急需要消防设施回收等级医院评审和质量持续改进专家讲座第17页问题追踪关键点——料药品/血液/危险品标识和使用期贮存、备用问题追溯应急需要抢救车或病区药品贮备或更新是否规范合理使用监控情况信息化程度查看器械或耗材标识管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足贮备管理合理使用监控情况信息化管理程度等级医院评审和质量持续改进专家讲座第18页问题追踪关键点——法、环境、测量法制度操作规范指南授权准入要求环境标识展板隐私保护问题或危险防护医疗废物信息显示通道清洁测量工作统计

PDCA工具检测指标数据应用成效数据文字资料等级医院评审和质量持续改进专家讲座第19页3.4病历运行病历—服务及时性（围手术期、信息支持）终末病历—服务连续性、整体性，管理有效性（含单病种、死亡、入院超出30天、临床路径、非计划重返手术室、手术并发症）等级医院评审和质量持续改进专家讲座第20页3.4病历患者权益保障（通知、信息准确）多学科协作（肿瘤、疑难、药师、院感等）诊疗过程规范性、准确性、及时性医疗过程质量管理（评定、授权、药品）医疗文书（设计、拷贝、准确）等级医院评审和质量持续改进专家讲座第21页运行病历2份/病区

及时性（查房、术后文书、麻醉访视、危急值）多学科合作、诊疗合规评定：镇痛、营养患者：知情同意等级医院评审和质量持续改进专家讲座第22页3.5药事管理系统追踪（案例）药事管理组织药品管理合理用药药品安全性检测

临床药学服务质量与安全管理基本药品政策抗菌药管理等级医院评审和质量持续改进专家讲座第23页药事管理系统追踪地图等级医院评审和质量持续改进专家讲座第24页药事管理系统追踪地图等级医院评审和质量持续改进专家讲座第25页药事管理系统追踪地图等级医院评审和质量持续改进专家讲座第26页药事管理系统追踪地图等级医院评审和质量持续改进专家讲座第27页药事管理系统追踪地图等级医院评审和质量持续改进专家讲座第28页药事管理系统追踪地图等级医院评审和质量持续改进专家讲座第29页药事管理系统追踪地图等级医院评审和质量持续改进专家讲座第30页个案追踪（案例）一、检验内容依据已经设计目标和流程（先期资料分析），从患者住院病历选择质量和安全隐患或缺点二、检验方法（一）采样地点骨科、医务科、财务科（二）采样内容一个骨科患者在医院接收诊疗全过程及对应支持部门提供服务等级医院评审和质量持续改进专家讲座第31页病史摘要：陈女士：79岁，住院号xxxxxx外伤性L2压缩性骨折，急诊入院待手术入院统计诊疗：L2压缩性骨折，冠心病入院首程诊疗：L2压缩性骨折，冠心病，左肺癌双肺转移经麻醉科会诊后，认为心脏问题，提议心内科会诊，给予冠脉造影后，诊疗为冠脉狭窄，经术前谈话签字后，行局麻后椎体成型术，当前术后情况好，待出院等级医院评审和质量持续改进专家讲座第32页三、重点关注该患者所经历诊治流程（绿色通道、费用支付等）四、问题定位（用评审条款判定问题严重性和普遍性）

1、从该患者病历中发觉问题——统计下来，经过对其它病房患者相同问题进行确认最终对相关条款必定或否定（1）入院评定没有（评价标准：4.5.1.1，下同）（2）入院统计和首程诊疗不符、住院期间新增诊疗（下肢动脉硬化伴钙化），没有修改入院诊疗（4.5.7.3）（3）术前谈话中手术方式没有替换治疗内容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1）等级医院评审和质量持续改进专家讲座第33页（4）术前小结未包含病情评定（4.6.2.1）（5）肺部恶性疾病没有请呼吸科会诊，也没有肺功效、血气等相关肺部检验（4.5.3.2）（6）没有术后并发症风险评定（4.6.7.2）（7）麻醉科认为该手术风险极大，没有报重大手术审批（4.6.4.1）2、重点关注该医院围手术期患者管理到其它手术科室追踪一样问题，以确定该问题在医院中影响广度，预防偏斜等级医院评审和质量持续改进专家讲座第34页个案追踪（第二层）员工培训所依据相关条款1、重大手术审批培训：4.6.4.12、全员质量与安全教育培训：4.2.6.13、医疗风险培训：4.2.4.34、知情同意通知培训：2.6.3.15、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2等级医院评审和质量持续改进专家讲座第35页个案追踪——引出质量管理系统追踪1、制度建设（4.2.2.1）2、监管体系执行力（4.2.2.2）3、院科两级管理有效衔接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）等级医院评审和质量持续改进专家讲座第36页4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实施“危重程度评分”（★）4.9.2.1.C.1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程4.9.2.1.C.2有重症医学科收住患者范围、转入和转出标准及转出流程4.9.2.1.C.3对入住重症医学科患者实施疾病严重程度评定4.9.2.1.C.4有抗菌药品使用与管理相关要求4.9.2.1.C.5有贮备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程4.9.2.1.C.6有对上述制度、职责、规范及标准、流程培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求等级医院评审和质量持续改进专家讲座第37页4.9.2.1.B.1科室内有定时质量评价4.9.2.1.B.2主管部门推行监管职责4.9.2.1.A.1转入转出患者与标准符合率≥90%

4.9.2.1.A.2抗菌药品合理使用率≥90%4.9.2.1.A.3疾病严重程度评定率达100%等级医院评审和质量持续改进专家讲座第38页4.18.2.3采取各种形式，开展图像质量评价活动4.18.2.3.C.1采取各种形式，开展图像质量评价活动4.18.2.3.B.1有图像质量评价小组，定时对图像质量进行评价4.18.2.3.B.2将图像质量评价结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价内容4.18.2.3.A.1有评价结果分析与连续改进办法，提升影像图像质量等级医院评审和质量持续改进专家讲座第39页4.5.7.2医院对科室有明确质量与安全指标，医院与科室定时评价，有连续改进效果

4.5.7.2.C.1医院对科室有明确质量与安全指标，包含：住院重点疾病总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标4.5.7.2.C.2定时分析质量与安全指标改变趋势，衡量本科室医疗服务能力与质量水平4.5.7.2.B.1依据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室质量与安全指标并定时分析，对有针对性改进办法4.5.7.2.A.1各项质量与安全指标呈正向改变趋势等级医院评审和质量持续改进专家讲座第40页2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊疗、医疗办法和医疗风险等含有知情选择权利医院有相关制度确保医务人员推行通知义务（★）2.6.1.1.C.1有保障患者正当权益相关制度并得到落实2.6.1.1.C.2医务人员尊重患者知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊疗、医疗办法和医疗风险通知同时，能提供不一样诊疗方案2.6.1.1.C.3医务人员熟知并尊重患者