淋证的发原理和辨知识专家讲座

淋证淋证的发原理和辨知识第1页1、了解淋证发病原理和辨病知识。2、掌握淋病辨证关键点和治疗标准，各种淋证证治及相关联络。目标要求：淋证的发原理和辨知识第2页一、概述证名淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹病证。淋证的发原理和辨知识第3页·历史沿革1．淋证概念和症状

概念首见于《内经》，《素问·六元正纪大论》云：“阳明司天之政……，初之气，……小便黄赤，甚则淋。”

（1）《内经》“淋”、“癃”假借互通《素问·宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·奇病论》：“有癃者，一日数十溲，此不足也。”《研经言·释淋》：“灵枢本草有五癃。癃闭之名，而仲景以下诸书并无之，考杨上善太素注：癃，淋也。所以淋癃乃一声之转。”《三因极一病证方论·淋闭叙论》：“淋，古谓之癃，名称不一样也。癃者，罢也；淋者，滴也。”

淋证的发原理和辨知识第4页

（2）后世少数医家仍称“淋”为“癃”，或互用《医宗金鉴·小便闭癃遗尿不尽总括》：“膀胱热结为癃闭，寒虚遗尿与不禁。闭即尿闭无滴出，少腹胀满痛难忍。癃即淋沥点滴出，茎中涩痛数而勤。”《医宗必读·淋证》：“淋证，即癃证也，小便不通谓之闭，小便淋沥谓之癃。”淋证的发原理和辨知识第5页

（3）多数医家认为“淋”与“癃”是两个不一样病证《医阶辨证》：“癃，少腹满，小便闭而不痛。淋，小便淋沥，茎中痛。”淋证的发原理和辨知识第6页症状描述《金匮要略·消渴小便利淋病脉证》对淋证症状有详细描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”

《证治要诀·淋闭》：“小便涩痛，常急欲溺，及去点滴，茎中痛不可忍者，此五淋病。”《顾氏医镜·症方创造·淋》：“淋者，欲尿而不能出，胀急痛甚，不欲尿而点滴淋沥。”《杏苑生春·诸淋》：“淋者，小水淋涩作痛；沥者，淋沥不停之状。”《医学津梁·淋闭》：“淋证……小便淋沥，欲去不去，不去又来，痛不可忍，甚者闭塞，令人闷绝。”淋证的发原理和辨知识第7页2.淋证分类（1）按照临床表现分《华氏中藏经·论诸淋及小便不利》：“诸淋状候变异，名亦不一样，则有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实之八种耳。”《医方类聚·食医心鉴·论七种淋食疗诸方》：“七淋者，石、气、膏、劳、热、血、冷等，名为七淋也。”淋证的发原理和辨知识第8页《医学心悟·热淋》：“淋……有六种，……一曰石淋……二曰膏淋……三曰气淋……四曰血淋……五曰劳淋……六曰冷淋。”《外台秘要·五淋方》：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”《本草纲目·百病主治药·癃淋》：“五淋者，热淋、气淋、虚淋、膏淋、沙石淋也。”淋证的发原理和辨知识第9页（2）按照生理特点、病因、起病情况分《沈氏女科辑要·子淋》：“妊娠淋曰子淋。”《女科产后编·患淋》：“由产后虚弱，热客于脬中，内虚频数，热则小便淋涩作痛，曰淋。”《笔花医镜·膀胱部》：“老淋者，老人思色，精不出而内败，大小便牵痛如淋。”《普济方·小便淋秘门》：“夫卒淋者，缘下焦有热，传于膀胱。其候卒然小腹急痛，小便淋沥数涩痛，故谓之卒淋。”淋证的发原理和辨知识第10页3．淋证病因病机

（1）与热相关：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。说明热邪是淋证发生原因。（2）与全身性疾病相关：华佗《中藏经·论诸淋及小便不利》：“诸淋者，冒热饮酒，过醉入房，渴散精神，劳伤血气。”还提出“思虑未宁”亦是其病因。（3）肾虚膀胱热：巢元方在《诸病源候论·淋病诸候》一节中指出肾虚膀胱热是淋证病因病机，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”并指出肾虚、膀胱热所致症状表现：“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩则淋沥不宣，故谓之淋。”

淋证的发原理和辨知识第11页4.淋证判别（1）与癃闭、遗溺判别《丹溪心法·淋》：“不通为癃，不约为遗，小便滴沥涩痛者谓之淋，小便急满不通者谓之闭。”（2）与小便多判别《证治要诀·小便多》：“若小便常急，遍数虽多，而所出常少，放之复急，不涩痛，却非淋证。亦有小便毕，少顷忽再出些少者，多因自忍溺，或忍尿行房事而然。”（3）与转胞判别《沈氏女科辑要·子淋转胞》：“妊娠淋曰子淋，小便不出曰转胞。子淋小便频数，点滴而痛。转胞频数，而溲少不痛。淋属肝经阴亏火炽，转胞因膀胱被胎压住。”淋证的发原理和辨知识第12页（4）与胞痹判别《医阶辨证·气淋胞痹辨》：“气淋，浊有余沥，少腹满而痛，脐下妨闷；胞痹，小便不通，少腹满而痛。”（5）与浊证判别《证治准绳·赤白浊》：“浊者，虽便时茎中如刀割火灼，而溺自清，惟窍断时有秽物，如疮脓、目眵，淋漓不停。”《医阶辨证·膏淋白浊辨》：“膏淋，败精凝结而为痛，溺窍塞，出不快，故痛。白浊，败精流溢而不痛，肾气虚脱，故不痛。”（6）与溺血判别《类证治裁·浊淋》：“溺血症，其原因为肾虚，非如血淋因乎湿热。但以痛不痛为辨，痛者为血淋，不痛为溺血也。”淋证的发原理和辨知识第13页4．治疗

因淋证病因认为与热相关，故很多医家多从热治淋。但伴随经验积累，逐步认识到对不一样淋证应采取不一样方法。尤怡《金匮翼·诸淋》认为：“散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴可也。”淋证的发原理和辨知识第14页《证治准绳·淋》：“初起之热邪不一，其因皆得传于膀胱而成淋，若先治其所起之本，只从未流胞中之热施治，未为善也。”《景岳全书·淋浊》：“治淋之法，凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门，”《脉因症治·淋》：“有气虚则不行，血虚则气不升，痰多则气塞则气不运。治法：气虚补气，血虚补血，痰多导痰。”淋证的发原理和辨知识第15页淋证治禁《金匮要略·消渴小便（不）利淋病脉证并治》：“淋家不可发汗，发汗则必便血。”《丹溪心法·淋》：淋证“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛，水窦不利，加之谷道闭遏，未见其有能生者也。”《医衡·淋病证治》：“血分之病，不可偏宜人参白术，补剂之中加以木通、栀子之属。”淋证的发原理和辨知识第16页5．转归

（1）本病有重复发作特点：《诸病源候论·淋病诸候》中指出：“宿病淋，今得热而发者。”

（2）淋证之间能够相互转化：尤怡《金匮翼·诸淋》中指出诸淋之分并非绝对，它们之间可能相互转化：“初则热淋血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也。”

淋证的发原理和辨知识第17页二、病因病机膀胱湿热脾肾亏虚肝郁气滞膀胱气化失司水道不利淋证淋证的发原理和辨知识第18页甘肥酒热

下阴不洁劳心过分

恼怒伤肝气火郁于膀胱

秽浊之邪侵入下焦

心火亢盛移于小肠肝郁气滞气郁化火湿热蕴结膀胱气化失司淋证热博于肾流入于胞溺热痛热淋热灼阴络迫血妄行湿热煎熬炼液成石脂不循常道石淋膏淋血淋气淋脾失运化积湿生热湿热阻络淋证的发原理和辨知识第19页久淋不愈

禀赋不足年老久病

劳欲过分湿热耗伤正气不足

脾肾亏虚中气下陷气淋劳倦伤脾纵欲伤肾体质虚弱脾肾不足不能统血

阴虚火旺络损血溢肾虚劳淋脾虚血淋肾气虚衰下元不固膏淋遇劳即发淋证的发原理和辨知识第20页病位：肾、膀胱，与肝脾相关病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病性：实证——湿热、气滞虚证——脾肾不足虚实夹杂*久病，热伤阴，湿遏阳——正虚邪恋*正虚易感外邪淋证的发原理和辨知识第21页病机转化：虚实转化虚正气不足，实邪易客实实湿热未尽，正气已伤虚各类型间转化热淋热伤血络血淋石淋并发血淋、热淋淋证的发原理和辨知识第22页总归：“肾虚，膀胱热”淋证的发原理和辨知识第23页三、诊疗临床症状：膀胱刺激征、小腹拘急、腰部酸痛、病久重复发作。体征可有发烧（感染）小腹压痛（膀胱炎）肾区叩击痛（肾结石、肾盂肾炎、肾积水等）试验室检验：血、尿常规、尿培养、泌尿系超声、腹部放射线、肾盂造影、膀胱镜等。淋证的发原理和辨知识第24页与西医相关性疾病关系：尿路感染尿路结石泌尿系肿瘤乳糜尿

淋证的发原理和辨知识第25页尿路感染：膀胱穿刺定性培养有细菌生长。导尿细菌定量培养105/ml清洁中止尿定量培养105/ml。临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，结果细菌数均105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。2淋证的发原理和辨知识第26页判别诊疗尿短频涩，与癃闭判别：癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无，无尿痛。血淋与血尿判别：血尿者尿时无痛。膏淋与尿浊判别：排尿时无疼痛滞涩。淋证的发原理和辨知识第27页四、辨证论治（一）辨证关键点辨淋证证侯特征辨淋证类别辨证候虚实辨标本缓急淋证的发原理和辨知识第28页淋证证侯特征：小便频数、紧迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。淋证的发原理和辨知识第29页各种淋证特殊表现：热淋：尿时灼热刺痛。血淋：溺血而痛气淋：少腹胀满较显著，小便艰涩疼痛，尿有余沥。石淋：小便排出砂石为主症，尿时中止，尿线变细，或伴肾绞痛征。劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。淋证的发原理和辨知识第30页辨证候虚实实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等不足辨标本缓急本——正气、病因、旧病标——邪气、症候、新病淋证的发原理和辨知识第31页（二）治疗关键点治疗标准：实则清利虚则补益详细方法：实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不宜过腻，以防湿热留恋淋证的发原理和辨知识第32页（三）分证论治热淋症状：共症+热淋特征+湿热舌脉小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数辨证关键点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司淋证的发原理和辨知识第33页治法：

清热利湿通淋方药：

八正散加减：（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热作用。（2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火、利湿热；（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。（4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。（5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。（6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等清热利湿之品。淋证的发原理和辨知识第34页石淋症状：共症+石淋特征尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中止，尿线变细。或肾绞痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华阴虚：五心烦热，腰酸隐痛辨证关键点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路淋证的发原理和辨知识第35页治法：清热利湿，通淋排石方药：石苇散加减：加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚加行气补气药有利于推进砂石排出加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石肾绞痛加芍药、甘草缓急止痛加台乌、木香行气止痛加田七、琥珀末去瘀止痛尿血加小蓟、生地、藕节凉血止血病久气血两虚合八珍汤淋证的发原理和辨知识第36页气淋实证症状：共症+气滞之实证小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉沉弦。辨证关键点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利治疗：利气疏导方药：沉香散加减：若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。日久气滞血瘀，加红花、赤芍、牛膝活血行瘀平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶淋证的发原理和辨知识第37页虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晄白，纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细辨证关键点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳治法：补中益气方药：补中益气汤加减：可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补淋证的发原理和辨知识第38页血淋：实证症状：共症+血淋特征+实热症状小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹疼痛心烦，苔黄，脉数辨证关键点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行治法：清热通淋，凉血止血方药：小蓟饮子加减：可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血淋证的发原理和辨知识第39页虚证症状：共症+血淋特征+阴虚症状尿血，尿道涩痛不显著，腰膝酸软，心烦失眠，口干咽燥，舌红干脉细数辨证关键点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤络脉治法：滋阴清热，补虚止血方药：知柏地黄丸加减：可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参淋证的发原理和辨知识第40页膏淋实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔黄腻，脉濡数。辨证关键点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道治法：清热利湿，分清泌浊方药：程氏萆薢分清饮加减：少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、延胡夹血者，加小蓟、藕节、白茅根、荠菜淋证的发原理和辨知识第41页虚证症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状重复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。辨证关键点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄治法：补虚固涩（健脾补肾固涩）方药：膏淋汤加减：头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤淋证的发原理和辨知识第42页劳淋症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉细弱。辨证关键点：脾肾两虚，湿热留恋治法：健脾益肾方药：无比山药丸加减：脾虚下陷，加补中益气汤肾阴虚，加知柏地黄丸肾阳虚，加右归丸淋证的发原理和辨知识第43页五、预防与调摄增强体质，注意卫生六、回顾与展望尿路感染防治惯用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猫须草等淋证的发原理和辨知识第44页淋证病例1男性，42岁，年9月7日入院主诉：尿痛，尿频，血尿，猛烈腰腹疼痛二天。现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹猛烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛连续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿