皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径专家讲座

基本诊疗路径讲稿南昌大学第二付属医院朱培谦皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第1页一：皮下蜂窝织炎（门诊）皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第2页1.诊疗关键点（1）患处皮肤肿痛甚至出现水泡或破溃化脓、边缘界限不清、近端淋巴结肿痛，炎症重者出现寒战发烧等全身重度感染症状。（2）患处皮肤红肿、坏死、压痛显著、有化脓者皮下可扪及波动感。（3）血常规检验白细胞计数增多，皮肤创面分泌物细菌培养及药品敏感试验有助诊疗。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第3页依据病菌种类与毒性、病人情况、感染原因和部位不一样，临床可有以下几个不一样类型:①、普通性皮下蜂窝织炎；②、产气性皮下蜂窝织炎；③、新生儿皮下坏疽；④、颌下急性蜂窝织炎。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第4页2.判别诊疗（1）新生儿皮下坏疽早期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区分，后者皮肤不发红，体温不增高。（2）小儿颌下蜂窝织炎引发呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区分。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿显著。（3）产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区分，气性坏疽是由产气杆菌所致，多有外伤原因，造成肌肉坏死。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第5页进入路径标准1.第一诊疗必须符合皮下急性蜂窝织炎（不伴有并发症）（ICD-10疾病编码:L03.0）。2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但不需要特殊处理也不影响第一诊疗临床路径流程实施时，能够进入路径。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第6页治疗方案选择及依据1.局部处理（1）早期用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散★（以植物油调成糊状涂抹于患处）、鱼石脂膏等。（2）对产气皮下蜂窝织炎伤口应以3%过氧化氢液冲洗后湿敷处理，并采取隔离治疗办法。2.切开引流若形成脓肿应切开引流，在切开脓腔内留置浸有消毒药液湿纱条引流。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第7页药品治疗按《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）选取抗生素。有脓液培养及药敏试验结果后调整抗生素。病情开始较轻口服头孢拉定★片一次0.25-0.5g，一日4次。病情无好转或加重、出现发烧提议用头孢噻肟钠2.0g静脉点滴2次/天。皮肤红肿消退或体温正常3天后停药。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第8页对症处理注意改进病人全身状态，高热时可行物理降温；进食困难者输液（氨基酸、脂肪乳★、葡萄糖、钠、钾等）维持营养和体液平衡；呼吸急促时给予吸氧或辅助通气等。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第9页门诊期间检验项目1.血常规；2.创面有分泌物必要时行细菌培养及药敏试验，有利于选择抗生素；3.考虑产气性皮下蜂窝织炎时应行X线摄片检验；4.有寒战发烧时做血培养及药敏试验，有利于选择抗生素。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第10页变异及原因分析1.感染严重造成全身中毒症状较重病人，如高热、感染性休克、呼吸困难、进食困难、免疫力低下者提议住院治疗。2.伴有其它基础疾病或并发症，需深入诊疗及治疗或转至其它对应科室诊治。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第11页皮下急性蜂窝织炎双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征具备以下任一指征可转上级医院：1.感染严重造成全身中毒症状较重病人，如高热、感染性休克、呼吸困难、进食困难、免疫力低下者；2.合并糖尿病且控制效果不佳。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第12页转回基层医疗机构诊治1.病情稳定，感染创面红肿消退、体温正常、饮食能满足本身营养需要；2.合并糖尿病，血糖控制平稳。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第13页二：腹股沟疝基本诊疗路径(试行)皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第14页适用对象第一诊疗为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)

诊疗依据依据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，年）1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第15页判别诊疗：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（1）睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所展现肿块完全局限于阴囊内，其上界能够清楚摸到；而腹股沟斜疝来自于腹腔，在体外模不到上界。鞘膜积液透光试验为阳性；而疝气不透光，其透光试验为阴性。腹股沟疝时，可在肿块后方触摸到含有实质感睾丸；而鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故各方位均展现囊性感，而不能触及含有实质感睾丸。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第16页（2）交通性鞘膜积液：肿块外形与鞘膜积液相同，但往往在起床数小时后才缓缓地出现并增大。挤压肿块，因积液被挤入腹腔内，其体积能够减小。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第17页（3）精索鞘膜积液：精索鞘膜积液肿块位于睾丸上方，边缘较清楚，不能回纳到腹腔内，肿块较小，触之有囊性感，牵拉睾丸时肿块随之上下移动，阴囊透光试验阳性。而腹股沟斜疝睾丸位于肿块后方，肿块边缘不清楚，阴囊透光试验阴性。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第18页（4）睾丸下降不全：睾丸下降不全肿块比较小，边界清楚，用手挤压肿块时，有一个比较特有睾丸胀痛感。同时，在同侧阴囊内摸不到睾丸。而腹股沟斜疝患者用手挤压肿块时，无睾丸胀痛感，同时在同侧阴囊内可触及到睾丸。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第19页进入路径标准1.第一诊疗必须符合腹股沟疝（疾病编码ICD-10：K40.2,K40.9）腹股沟疝疾病代码。2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊疗临床路径流程实施时，能够进入路径。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第20页治疗1.非手术治疗：1周岁以内婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其它原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎。（2）疝修补术。（3）疝成形术。

皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第21页（五）标准住院日为5-7天（六）住院期间检验项目1.术前准备1-2天（指工作日）（1）必检项目①血常规、尿常规、大便常规；②肝肾功效、电解质、血糖、血型、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，视当地条件）；③心电图及正位胸片。2.依据患者病情可选择检验项目：肺功效、超声心动图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检验。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第22页预防性抗菌药品按照《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）执行，并结合患者病情决定选择抗菌药品，预防性用药时间为手术前0.5小时。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第23页

因为腹股沟疝修补术为清洁手术，故对于无人工植入物腹股沟疝修补术，普通无须使用抗菌药品，若患者存在手术部位感染高危原因（年纪>70岁、糖尿病、免疫功效低下、术中植入补片），可预防性使用抗菌药品，用药时机应为术前0.5-2小时或麻醉开始诱导时，因为腹股沟疝修补术手术部位感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，故其预防性使用抗菌药品推荐选取头孢唑啉术前0.5-2小时给药1g，手术后每6-8小时给药0.5-1g，至手术后24小时止。

皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第24页手术日为入院第2-3天(1)麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。(2)手术内固定物：人工合成疝修补网片。(3)术中用药：麻醉常规用药。(4)输血：通常无需输血。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第25页术后住院恢复2-4天(1)必须复查检验项目：依据患者症状体征而定。(2)术后用药：按照《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）执行，普通术后24小时应停顿使用抗菌药品。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第26页出院标准：1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处理手术并发症。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第27页变异及原因分析1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且改变快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其它对应路径。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第28页2.合并其它疾病如有影响腹股沟疝手术治疗实施疾病（比如前列腺增生致排尿困难、慢性支气管炎致猛烈咳嗽、严重便秘等），或发生其它严重疾病（比如难以控制高血压、严重心律失常、心功效不全、肺功效不全、肝功效不全等），退出本路径。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第29页3.出现手术并发症，需要进行相关诊疗和治疗，可造成住院时间延长和费用增加。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第30页腹股沟疝基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征1.复发疝、腹壁缺损较大、年老腹壁微弱，考虑传统修补手术方式轻易复发而需要行无张力腹股沟疝修补术者，而当地医院无条件施行该类手术时。2.术前检验发觉严重基础病，当地医院难无条件治疗或不能得到良好控制时。3.术后出现严重并发症（如肠瘘、膀胱损伤、巨大阴囊血肿）可能需要再次手术时，可转送上级医院。皮下蜂窝织炎和腹股沟疝基本诊疗路径第31页（二）安全转诊方法、步骤1.落实转诊交通