健康评估信息采集表

健

康

信

息

采

集

问

卷12、本3一、基情况1.姓名（请书写工整）2.性别3.年龄：4.出生日期____年

月

日5.民族：6.婚姻状况：7.文化程度：8.医疗保障：9.联系电话10．家庭住址：11.职业：12：工作单位13.紧急联系人：14.关系：15.联系人电话:二、目健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：

口非常好口好

口一般

口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳感

口稍感疲劳

口很疲劳3.同一年前相比，您的体重是：

口增加

口基本不变

口下降

口不清楚4.您是否有药物过敏史？

口否

口是（具体药物5.您近半年内测过血压吗？6.您近半年内测过血脂吗？

口未测口未测

口测过口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是9.生活方式相关慢性疾病史口高血压

口冠心病

口糖尿病

口高脂血症

口脑卒中口脂肪肝

口肥胖

口痛风

口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史（请在横线中填上相关疾病代码）1.尿病2.高血压3.高血症4.冠心病5.脑卒中6.肥胖7.下肢动脉闭塞8.代谢综合征9.痴呆10.其他

父亲祖父外祖父三、膳与运动1.膳食结构每日主副食比例：

母亲祖母外祖母口主食为主

子女口主副食各半

口主食为辅

口副食为主豆腐和豆制品摄入量：口每天吃

口经常吃

口偶尔吃

口不吃奶和奶制品摄入量：平均每天吃蔬菜：平均每天吃水果：平均每天吃鸡蛋：平均每天吃鱼和肉：

口每天吃口≥8两口≥5两口≥3个口≥8两

口经常吃口5-7两口3-4两口2个口5-7两

口偶尔吃口2-4两口≤2两口1个口2-4两

口不吃口＜2两口不吃口＜1个口≤1两每人每月植物油消费量：口＞4斤每人每月食盐消费量口≥8两

口3-4斤口6-7两

口2-3斤口4-5两

口＜2斤口＜4两您常吃早餐吗？

口每天吃

口经常吃

口偶尔吃

口不吃您通常每日吃几餐？口两餐

口三餐

口四餐

口五餐以上您吃腌制食品吗？

口每天吃

口经常吃

口偶尔吃

口不吃2.体力活动锻炼工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部

口多于4小时

口少于4小时

口几乎没有近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是口步行

口骑自行车

口乘车或开车

口很少外出办事一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10

口11-30

口31-60

口＞60日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时

口很少

口没有您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是只选一个最常用的)：口散步

口跑步

口自行车

口舞蹈或太极拳口上下楼梯

口球类

口游泳

口其他

口无您平均每周锻炼的次数？

口≤2次

口3-4次

口≥5次

平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20

口21-40

口41-60

口＞60四、行习惯1.吸烟情况有无被动吸烟？口经常

口偶尔

口很少

口从无您是否吸烟：

口否

口是

口偶吸

口已戒每日吸烟支数：口1-5支

口6-10支

口11-20支

口20支以上吸烟年数：

口5年内

口5-10年

口10-20年

口20年以上2.酒情况您是否经常饮酒：主要饮酒种类：

口是口白酒

口否口啤酒

口很少口果酒

口已戒口其他每日平均饮酒量ml/日3.精神和睡情况

饮酒时间多在在过去一个月时间里，您精力充沛吗？

口常常口有时口偶尔口从没有在过去一个月，您感觉生活得充实吗？口常常口有时口偶尔口从没有您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是

口否睡眠状况：

口很差

口差

口一般

口良好睡眠时间：

口＜6小时

口6-8小时口9-10小时

口＞10小时经常熬夜吗？口经常

口偶尔

口很少

口无五、体检查一般检身高cm

生化检

其他检尿常规

中医体提示体重kg

甘油三酯

肝功能腰围cmHDL-CBMILDL-C血压mmHg血糖血型血尿酸备注

肾功能心电图胸DR其他填写日期：

年

月

日

焦虑评估表(焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量表包含20个项目，分4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。填表说明：所有题目均共用答案，请在、B、C、D下划“√题限选一个答案。姓名:

性别：

年龄：

测试日期：选项：A没有或很少；B小部分时间；相当多时间；D绝大部分或全部时间。1.我觉得比平时容易紧张或着急ABCD2.我无缘无故在感到害怕ABCD3.我容易心里烦乱或感到惊恐ABCD4.我觉得我可能将要发疯ABCD*5.我觉得一切都很好ABCD6.我手脚发抖打颤ABCD7.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼ABCD8.我觉得容易衰弱和疲乏ABCD*9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着ABCD10.我觉得心跳得很快ABCD11.我因为一阵阵头晕而苦恼ABCD12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的ABCD*13.我吸气呼气都感到很容易ABCD14.我的手脚麻木和刺痛ABCD15.我因为胃痛和消化不良而苦恼ABCD16.我常常要小便ABCD*17.我的手脚常常是干燥温暖的ABCD18.我脸红发热ABCD*19.我容易入睡并且一夜睡得很好ABCD20.我作恶梦ABCDA、C按1、3、4分计；反向计分题（标*的题目5、9、、17、19、3、2、1计。总于；；，70抑郁评估表(本量表包含20个项目，分4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。

填表说明：所有题目均共用答案，请在、B、C、D下划“√题限选一个答案。姓名:

性别：

年龄：

测试日期：选项：A没有或很少时间；小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉ABCD*2.我觉得一天之中早晨最好ABCD3.我一阵阵哭出来或想哭ABCD4.我晚上睡眠不好ABCD*5.我吃得跟平常一样多ABCD*6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快ABCD7.我发觉我的体重在下降ABCD8.我有便秘的苦恼ABCD9.我心跳比平时快ABCD10.我无缘无故地感到疲乏ABCD*11.我的头脑跟平常一样清楚ABCD*12.我觉得经常做的事情并没困难ABCD13.我觉得不安而平静不下来ABCD*14.我对将来抱有希望ABCD15.我比平常容易生气激动ABCD*16.我觉得作出决定是容易的ABCD*17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我AB