右输尿管结石病例分析专家讲座

病例主诉：男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，连续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，重复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发觉右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作深入检验。否定肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日。查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（-），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。右输尿管结石病例分析专家讲座第1页化验结果血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（-），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功效正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见显著异常。膀胱镜检验正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管著扩张。右输尿管结石病例分析专家讲座第2页确诊检验总括：泌尿系结石确实诊,首先是依据病史,如常有下腹部疼痛,腰痛,伴有血尿等,其次是对病人进行体格检验,将所得结果进行分析,再辅助一些必要特殊检验,即可明确诊疗。对那些无症状泌尿系结石主要依靠B型超声波检验来确诊。(1)病史和体检(2)化验检验(3)X线检验(4)其它检验右输尿管结石病例分析专家讲座第3页 泌尿系统解剖右输尿管结石病例分析专家讲座第4页泌尿系统结石有哪些症状

泌尿系结石主要症状为疼痛、尿血或排砂石。因结石所在部位不一样而表现各异。一、肾结石疼痛位于腰部，可为隐痛、刺痛或连续性钝痛，多在劳累后出现，常伴有肉眼血尿。肾绞痛发生时，疼痛从腰部向下腹部放射，病人坐卧不安，出汗，连续数分钟至数小时不等，发作后或有小沙粒状结石排出。有个别病人，病变相对稳定，长久无显著症状。二、输尿管结石

90％以上结石原发于肾，下移至输尿管狭窄处而滞留。结石堵塞在输尿管中上段者，出现腰部绞痛，向同侧阴部及大腿内侧放射，可伴有恶心、呕吐、冷汗等，严重时发生休克。发病时可见肉眼血尿。结石堵塞在输尿管下段者，可引发尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症。三、膀胱结石

排尿时出现下腹部疼痛，向外生殖器处放射，同时排尿不畅或突然排尿中止，经活动或改变体位后又能排尿。多伴有终末肉眼血尿及尿频、尿急等症状。四、尿道结石

结石多来自膀胱，好发于男性。突然坠入尿道结石可引起疼痛、排尿困难，甚至尿潴留。另外，泌尿系结石合并感染时，还可见有发烧、恶寒、脓尿等症状。右输尿管结石病例分析专家讲座第5页思索1.泌尿系统解剖，男，女性泌尿系统分别有哪些生理狭窄？或者扩大2.患者为何会出现腰痛，尿急、尿频、尿痛，血尿？3.泌尿系统结石形成原因有哪些？4.要确诊泌尿系统结石，要做什么检验？什么是静脉尿路造影？泌尿系统逆行造影是怎样进行？应该注意哪些解剖结构特点？5.哪些指标说明肾脏已经受到损害？右输尿管结石病例分析专家讲座第6页泌尿系统解剖，男，女性泌尿系统分别有哪些生理狭窄？或者扩大。男、女性泌尿系统输尿管都有三个生理性狭窄；①上狭窄位于肾盂输尿管移行处；②中狭窄位于小骨盆上口；③下狭窄位于输尿管壁内部。男性尿道有三个狭窄，分别是尿道内口、尿道膜部和尿道外口，以外口最窄。尿道结石常易嵌顿在这些狭窄部位。三个膨大，分别是尿道前列腺部、尿道球部和舟状窝。右输尿管结石病例分析专家讲座第7页患者为何会出现腰痛，尿急、尿频、尿痛，血尿？在输尿管中、上段部位结石嵌顿堵塞或结石在下移过程中，常引发经典患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时血尿为肉眼可见。输尿管膀胱壁间段最为狭小，结石轻易停留。因为输尿管下段肌肉和膀胱三角区相连，而且直接附着于后尿道，故常伴发尿频、尿急和尿痛特有症状。在不影响尿流经过较大结石，可仅有隐痛，血尿也轻。在孤立肾输尿管结石阻塞或双侧输尿管阻塞，或一侧输尿管结石阻塞使对侧发生反射性无尿等情况，都可发生急性无尿，甚至肾功效不全，严重者甚至造成尿毒症。

右输尿管结石病例分析专家讲座第8页

泌尿系统结石形成原因有哪些？1.泌尿系统感染，其细菌或脓细胞便可形成结石关键。2.尿路梗阻可引发尿流不畅，使局部结晶沉淀形成结石，比如肾盂输尿管交界处狭窄，输尿管畸形或是感染、外伤引发疤痕狭窄。3.也有一部分结石是全身代谢性疾病局部表现，比如甲状旁腺机能亢进，可引发全身钙磷代谢混乱，造成尿钙浓度升高，能够引发双肾多发性结石。痛风患者可引发血尿酸增高，深入发展可引发尿酸结石。4.尿液浓缩，可使尿液单位体积内结晶体浓度增高，沉淀易形成结石关键。这种问题常发生于平日饮水少、出汗多，或是山区等饮水水质中矿物质偏多情况。右输尿管结石病例分析专家讲座第9页什么是静脉尿路造影？

静脉尿路造影，我们简称为IVP，系经静脉注入20ml造影剂、由肾脏排泄至尿路而使整个泌尿系显影一个检验方法，其过程有：碘过敏试验、静脉注射造影剂、压腹带、摄取不一样时段造影片等几个步骤，全过程通常在半小时完成。右输尿管结石病例分析专家讲座第10页怎样进行泌尿系统逆行造影

泌尿系统逆行造影详细方法是经过膀胱镜输尿管导管逆行插入输尿管，然后注入造影剂使患侧尿路显影，因而不受肾功效影响，能够显示肾盂、肾盏、输尿管形态，结石位置和尿路梗阻等情况。插入输尿管导管后，先拍尿路平片，然后再经导管迟缓注入造影剂，直至尿路完全显影。造影剂浓度不宜过高，以12%—30%为宜。造影过程应尽可能在X线动态观察下进行，方便动态了解结石位置、尿路梗阻情况以及整个造影全过程。假如输尿管导管不能经过结石进入近端输尿管时，导管应后退离开结石约1cm左右再注入造影剂。输尿管导管以下显示不理想时，可一边迟缓后退输尿管导管，一边注入造影剂。右输尿管结石病例分析专家讲座第11页泌尿系统逆行造影注意哪些解剖结构特点

泌尿系行程范围内肠内容物、异常钙化、外来异物等均可表现为结石样阴影，逆行造影能直观地看到这些阴影位于泌尿系腔外。阴性结石、软组织肿块等在X线平片甚至IVP中不显影，逆行插管造影示病变区充盈缺损。输尿管炎性狭窄、迂曲表现为输尿管扭曲、狭窄，管腔变细，呈线状、蚯蚓状，壁光滑或毛糙不整，狭窄段长短不一。右输尿管结石病例分析专家讲座第12页肾脏损害指标1.尿量——正常人天天尿量在800～1500毫升之间，当然，尿量只能很粗略、间接地反应肾功效好坏，有时尿量没有降低，但肾功效损坏已经很严重了2.尿色——当肾功效正常时，人小便会又臊又臭，颜色深、尿量大；而当患者肾衰竭出现以后，小便变得像白开水一样，里面没有毒素了；假如经过治疗后患者尿量增加了，颜色加深了，尿味又变浓了，这说明肾脏排毒功效正在恢复。3.血肌酐——肌酐是人体肌肉产生一个废物，因为肌酐几乎全部由肾脏排出，而且极少受食物影响，所以相对能客观反应肾脏功效，假如血中肌酐浓度升高了，这就说明肾脏去除废物能力下降了。4.血尿素氮——假如肾功效受损，排除尿素能力自然就会下降，血中尿素堆积，血尿素氮水平就会升高。5.肾小球滤过率——这是反应肾功效最直接、最准确指标。不过它检测技术相对复杂，普通不作为常规检验项目。6.尿肌酐——尿液中肌酐主要来自于血液。血肌酐经肾小球滤过后随尿液排出体外，肾小管基本上不吸收而且分泌极少。肾衰竭时因为肾单位受损，肾脏排出尿肌酐能力会降低，在治疗过程中假如治疗方法得当，肾功效改变开始恢复，排出尿肌酐也就会增多。右输尿管结石病例分析专家讲座第13页治疗方法

1、保守治疗当前90%以上尿路结石不再采取开放手术治疗。此方法适合于直径小于0.6cm结石，大量饮水（—3000ml/d)、中药排石、适度运动有利于自行排除。伴绞痛患者采取止痛、解痉等。合并感染者同时给予抗感染治疗。假如保守治疗六个月结石位置无下移，应考虑体外碎石或微创手术治疗。2、体外冲击波碎石

体外冲击波碎石是采取碎石机产生冲击波于体外震碎结石，适合2cm以下泌尿系单发结石，对于多发、较大结石碎石效果不佳。3、微创手术（经皮肾镜、输尿管镜取石手术）治疗经皮肾镜取石术，是指经过皮肤直径只有1cm左右切