脓毒性休克护理查房

脓毒性休克护理查房田雨欣脓毒性休克护理查房第1页查房内容1）病史介绍·疾病相关知识介绍2）护理诊疗·办法3）病史演变过程4）护理办法与评价脓毒性休克护理查房第2页病人基本情况介绍入院情况：患儿李炳燚男，4岁。主因：发烧3天，精神差1天于-09-2611:15入院。现病史：患儿缘于入院前3天无显著诱因出现发烧，热型不规则，体温最高达40℃，热峰2-3次/日，无寒战及抽搐，无易惊及肢体抖动，无咳喘及呼吸困难，院外给予灌肠治疗3天（详细不详），效果差；近1天来患儿精神、进食水差，多睡，无意识障碍及昏迷，呕吐4次，为胃内容物，量中等，无鲜血及咖啡样物质，无腹胀、腹泻及便血等。既往史：体健，否定传染病人接触史及家族遗传性疾病史，否定特殊药品及毒物接触史。脓毒性休克护理查房第3页入院普通情况评定患儿，男，4岁，汉族，河北黄骅市人。医疗担负形式：自费病史陈说：父母，信息可靠。身体评定：T37.7℃BP70/40mmHgP170次/分R60次/分，神志清楚，精神反应差，呼吸促，约60次/分。面色灰白，周身无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及显著肿大。口唇苍白，吸气三凹征阳性，咽部充血，未见疱疹。两肺呼吸音粗，心率170次/分，腹软，肝脾不大，四肢活动可，双侧巴氏征阴性。毛细血管再充盈时间5秒，脉搏细弱，肢端湿冷（至双侧踝关节10cm）。脓毒性休克护理查房第4页辅助检验血常规示血红蛋白浓度:124g/L、中性粒细胞百分比:90.4%、血小板:435×109/L、红细胞数目:4.71×1012/L、白细胞数目:36.83×109/L。CRP91ug/mlPCT14ng/ml尿常规示酮体3+、蛋白质2+。腹部彩超未见显著异常。微量血糖7.4mmol/L血气分析：剩下碱:-18mmol/L、碳酸氢根离子:9.2mmol/L、二氧化碳分压:20.5mmHg、酸碱度:7.259、血红蛋白氧饱和度:99%、总二氧化碳:10.0mmol/L。心电图示窦性心动过速。脓毒性休克护理查房第5页入院初步诊疗：1.脓毒症2.脓毒性休克3.代谢性酸中毒脓毒性休克护理查房第6页诊疗经过入院后马上抱入抢救室，快速建立两条液路，一路给予生理盐水扩容（20ml/kg·次·10-20min推注，连续3次）、多巴胺5ug/kg·min静点（改进微循环），一路给予盐酸去甲万古霉素联合头孢曲松（罗氏芬）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎及静点磷酸肌酸钠，奥美拉唑，电解质液。禁食水，心电血氧监测及血压监测，重症监护。抽血检验。40分钟患儿经扩容后循环有改进，患儿体温37.3℃、血压90/60mmHg、心率150次/分、呼吸48次/分，精神及面色稍好转、毛细血管再充盈时间＜3秒、末梢转暖。于12:45化验室回报代谢性酸中毒（失代偿期），给予5%碳酸氢钠静点，继续给予输液治疗，患儿测得血压100/70mmHg将多巴胺调为3ug/kg·min。患儿神志清楚，精神差，多汗，无力，面色发黄，患儿复查血气代谢性酸中毒已纠正。脓毒性休克护理查房第7页入院48小时：患儿体温正常，心率在100-140次分之间，呼吸在28-36次/分之间，BP100/60mmHg，鼻导管吸氧下，血氧饱和度在95%以上，无嗜睡及烦躁不安。大便未排，尿量不少，神志清楚，精神好转，面色、口唇红润，吸气三凹征阴性，脉搏有力，毛细血管再充盈时间＜3s。当前多巴胺泵速2ug/kg.min，继续昨日治疗。于22:00呼吸心率平稳，血压正常，末梢循环好，遵医嘱停多巴胺组。脓毒性休克护理查房第8页辅助检验复查血常规示血红蛋白浓度:118g/L、中性粒细胞百分比:65.5%、血小板:365×109/L、红细胞数目:4.56×1012/L、白细胞数目:11.08×109/LCRP77ug/mlPCT3.7ng/ml胸片示两肺纹理增多、左下肺可见斑片状影血培养结果回报阴性提醒炎症指标较前都有所下降脓毒性休克护理查房第9页知识回顾定义：休克是指各种原因（如大出血·创伤·烧伤·感染·过敏·心泵衰竭）引发血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧降低，从而造成各主要器官功效代谢紊乱复杂全身性病理过程脓毒性休克护理查房第10页二、休克原因和分类

按病因分类失血性休克创伤性休克

烧伤性休克

感染性休克

心源性休克

过敏性休克

神经源性休克脓毒性休克护理查房第11页定义脓毒症是指感染引发全身炎症反应综合征。脓毒症出现循环功效障碍称脓毒性休克。脓毒性休克护理查房第12页临床表现脓毒性休克代偿期（早期）临床表现符合以下6项中3项：(1)意识改变、烦躁不安或萎靡、表情冷淡、意识含糊，甚至昏迷，惊厥（多见于失代偿期）(2)皮肤改变，面色苍白发灰，紫绀，皮肤花纹，四肢凉(3)心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快脓毒性休克护理查房第13页(4)CRT≥3s（需除外环境温度影响）(5)尿量＜1ml/(kg.h)(6)代谢性酸中毒（除外其它缺血缺氧及代谢性原因）脓毒性休克护理查房第14页需要快速做心肺功效评价及心肺功效支持指征呼吸次数60次/分心率儿童5岁80或180次/分儿童>5岁<60或>160次/分用力呼吸（吸气肋胸凹陷.鼻翼扇动.哼声）青紫或血红蛋白饱和度低清醒程度改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）惊厥发烧伴瘀点创伤烧伤面积体表面积10%.脓毒性休克护理查房第15页皮肤颜色和温度在一个温暖环境中，孩子整个躯体和四肢皮肤颜色和温度应该是一致。假如孩子发生低氧血症或者灌注不良，躯干和四肢皮肤就会出现花纹状，手足皮肤可能变成苍白、暗黑和冰凉。低氧血症孩子可能出现中央性青紫。在评价孩子皮肤颜色和温度时一定要考虑到周围环境和温度。脓毒性休克护理查房第16页皮肤皮肤灌注降低可能是休克早期体征。当心输出量降低时，末梢（手指、足趾）皮肤开始变凉。并相近心端扩展，毛细血管再充盈时间（CRT）迟缓（延迟超出2秒钟）可因休克、发烧或严寒环境所引发。皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和周围性青紫常提醒皮肤灌注不良。但手足发绀在新生儿可能是正常或者见于红细胞增多症等。脓毒性休克护理查房第17页心率

正常儿童心率年纪清醒时心率平均值睡眠时心率出生-3月85-20514080-1603月-2岁100-19013075-1602岁-10岁60-1408060-90＞10岁60-1007550-90新生儿、婴儿和儿童心输出量受心率影响，较受每搏输出量影响较大。脓毒性休克护理查房第18页血压儿童正常血压年纪收缩压舒张压出生（12h、3千克）50-7025-45新生儿（96h）60-9020-60婴儿（6月）87-10553-66婴儿（2岁）95-10553-66学龄儿（7岁）97-11257-71脓毒性休克护理查房第19页脉搏评价在健康婴儿和儿童能很轻易触及到颈、腋、肱、桡、股、足背、胫后动脉搏动。中央和周围脉搏容量差异能够是周围环境严寒引发血管收缩所致，也可能是心输出量降低早期表达。脉搏容量是与脉压相关，当心输出量降低，脉压变小，使得脉搏纤细以至于触及不到。中央脉搏消失是心跳停顿体征，应做心脏骤停抢救。脓毒性休克护理查房第20页大脑大脑低灌注临床体征取决于大脑缺血严重程度和连续时间。缺血损害突然发生时，在神志丧失之前神经系统体征不多。当缺血损害逐步发生时，神经系统表现则是隐匿，神志改变伴有意识含糊，激惹和嗜睡，躁动和嗜睡交替发生。低灌注程度越严重，神志改变程度越大。深反射可能被抑制，瞳孔可能是小。儿童神志障碍度能够是：1.清醒2.对声音反应3.对疼痛反应4.对疼痛无反应。脓毒性休克护理查房第21页肾脏尿排出量与肾小球滤过率和肾血流量成正比。即使尿排出量是肾可能最好反应，不过在最初评价肾灌注时不很有用。因为家长往往极难预计当初尿量。脓毒性休克护理查房第22页休克早期多数患者表现交感神经兴奋状态：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情担心，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫癜，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清楚、面色潮红、手足湿暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克”，可有恶心、呕吐、尿量正常或降低等。休克期患者烦躁、意识不清、反应迟钝：呼吸浅速，脉搏细速，心音低钝，按压稍重即消失，皮肤和黏膜发绀，四肢湿冷，表浅静脉萎陷，血压下降，原有高血压者，血压较基础水平降低20%——30%，压力小尿量少于30ml/h病人可出当代谢性酸中毒症状。休克晚期可出现DIC和主要脏器功效衰竭等，表现为不一样程度意识障碍:皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷、脉搏微弱，甚至摸不清，呼吸微弱或者不规则，血压进行性下降，甚至测不出，尿量进行性降低，甚至无尿，有出血症状，如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功效衰竭而死亡。脓毒性休克护理查房第23页观察关键点亲密观察病情改变，监测生命体征1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，脉搏细弱等表现，依据病情每10-20分钟测1次脉搏和血压，若体温低于正常给予保暖，高热者降温。2)意识改变：意识和表情反应中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁患儿突然嗜睡，或已经清醒患儿又突然沉闷，表示病情恶化；反之表示病情好转。3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍，休克严重表现。若全身皮肤出现花纹、瘀斑则提醒弥漫性血管内凝血。4）详细统计尿量：尿量是作为休克及扩容治疗主要依据。脓毒性休克护理查房第24页护理计划—办法气体交换受损---与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤相关目标：病人微循环改进，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持正常范围办法：1.严重观察病人生命体征改变，妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，及时吸痰2.做好机械通气护理3.定时监测血气改变，调整呼吸机相关参数4.病人休克纠正后，床头抬高30°5.遵医嘱合理应用抗生素，以改进肺部感染情况脓毒性休克护理查房第25页组织灌注不足——外周阻力下降有效循环血量降低相关目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常办法：1.快速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP改变2.亲密观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量改变3.合理调整补液速度，准确统计每小时尿量，评定组织灌注及肾功效情况4.动态监测尿量及尿比重5.患者末梢循环差，血压低，注意保暖6.注意使用血管活性药注意事项脓毒性休克护理查房第26页体温过高---与毒素吸收及感染相关目标：体温维持在正常范围办法：1.监测体温每4小时一次，并观察呼吸脉搏和血压改变；观察有没有伴随症状出现2.高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药品降温3.注意保持病室温度和湿度，及时更换汗液浸湿衣被，保持床单位清洁干燥，做好皮肤护理4.遵医嘱合理应用抗生素脓毒性休克护理查房第27页水电解质酸碱平衡紊乱——与感染、休克相关目标：生化指标正常办法：1.严密监测心率改变，连续心电监护2.Q12h监测血电解质及血气改变3.按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4.观察呼吸频率节律改变，准确统计24小时出入量脓毒性休克护理查房第28页有皮肤完整性受损危险--与患儿卧床相关目标：皮肤完整无压疮办法：1.定时给予患儿翻身，防止皮肤长久受压，定时检验受压处皮肤情况。2.保持床单位及患儿皮肤清洁，当有汗液等浸湿时，及时更换衣物。3.大便后及时清洗臀部，防止长久受刺激，表示臀部清洁干燥脓毒性休克护理查房第29页休克护理常规（1）执行儿内科疾病护理常规（2）严密观察患儿意识和生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患儿皮肤湿度，颜色，有没有呼吸困难及发绀情况等，并详细统计。（3）去枕平卧，注意保暖，保持环境平静，防止无须要刺激及搬动。（4）给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅（5）快速建立静脉通路，预防药品或补充血容量。给予升压药时注意其浓度和液速，预防药品外溢而造成组织坏死。（6）严格统计出入量，观察并统计尿量。（7）做好家眷解释工作和