气道支架置入术

气道支架置入术宜昌市中心人民医院三峡大学第一临床医学院占明气道支架置入术第1页一、病史女性患者，45岁，年11月22日入院发作性咳嗽、喘息1年余，胸闷、呼吸困难1月近1周来喘息、胸闷，呼吸困难显著加重，咳嗽猛烈时感憋闷，窒息感，夜间为重，可闻及喉鸣音无胸痛、咯血，无声音嘶哑当地医院诊疗为支气管哮喘，给予抗感染，抗炎平喘治疗效果不佳转入我院气道支架置入术第2页二、既往史2型糖尿病病史6年余，血糖控制差否定吸烟饮酒史否定高血压、肝炎、结核等传染病病史气道支架置入术第3页三、体格检验T36.8℃P90bpmBp135/85mmHgSPO297%神志清楚，精神差，端坐呼吸浅表淋巴结未及肿大胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量双相哮鸣音，双肺可闻及湿性啰音心律齐，各心脏瓣膜听诊区未及病理性杂音双下肢不肿气道支架置入术第4页四、辅助检验血气分析气道支架置入术第5页血常规气道支架置入术第6页肝肾功效气道支架置入术第7页心脏彩超气道支架置入术第8页五、诊疗分析该患者诊疗？1、支气管哮喘急性发作期？诊疗依据：中年女性发作性咳嗽、喘息，夜间及咳嗽时加重，可闻及喘鸣可自行缓解及抗感染，止咳平喘可好转发作时双肺可闻及大量哮鸣音2、2型糖尿病气道支架置入术第9页六、入院后治疗情况抗感染（头孢他啶）抗炎（甲强龙）治疗，入院时40mgQD，但患者咳喘、呼吸困难症状改进不显著后加量为40mgQ12H平喘、祛痰止咳监测血糖，降糖治疗气道支架置入术第10页六、治疗分析加强抗炎平喘？

经主动抗感染、抗炎平喘治疗后患者喘息、胸闷呼吸困难无改进

哮喘诊疗有误？其它疾病？重症感染，抗生素力度不够？

气道支架置入术第11页七、双肺增强CT气道支架置入术第12页气道支架置入术第13页肿瘤标志物气道支架置入术第14页病理气道支架置入术第15页八、患者诊疗及误诊分析诊疗：右上肺鳞癌并纵隔淋巴结转移癌，气管下段及右主支气管外压性狭窄诊疗依据：中年女性重复咳嗽、喘息，咳嗽时呼吸困难加重，以吸气性呼吸困难为主，可闻及喘鸣，进行性加重发作时双肺可闻及双相哮鸣音，可见三凹征抗炎平喘治疗无效双肺增强CT：可见分叶及毛刺，增强扫描可见强化，纵隔左移，其内见增大淋巴结，最大一枚直径约为3.8cm，气管及右主支气管显著受压、变窄。考虑右上肺癌病纵隔淋巴结转移支气管镜检病理提醒右主支气管鳞癌气道支架置入术第16页1、重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、症状不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性:---(1)支气管激发试验或运动试验阳性；---(2)支气管舒张试验阳性(一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12％以上，且FEV1增加绝对值>200m1)；---(3)最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％。 符合1-4条或4、5条者，能够诊疗为支气管哮喘。误诊分析：哮喘诊疗标准解读不足CT影像学主要性气道支架置入术第17页九、下一步治疗方案气管下段及右主支气管外压性狭狭窄解除梗阻外科手术治疗气管支架置入气道支架置入术第18页十、气管支架置入术气道支架置入术：气道支架是治疗气管、支气管重度狭窄有效方法，支架置入使狭窄气道得以不一样程度扩张，以保持正常呼吸功效，为原发病深入治疗取得了时间，故几乎全部气道内阻、外压原因所致重度气管、支气管狭窄均适宜支架置入术。

适应症：支气管肺癌、甲状腺癌、食管癌等恶性肿瘤及转移淋巴结经过腔内生长或外压等造成气道重度狭窄，而无外科手术指征者。气管、主支气管结核，各种原因引发气管、支气管软骨软化症及各种气管、支气管良性肿瘤等良性疾病造成气道重度狭窄而无外科手术指征者气管插管或切开造成气管壁损伤，愈合过程中形成肉芽瘢痕狭窄。创伤所致气管、支气管撕裂伤，在其愈合后期形成瘢痕狭窄。外科手术断端吻合口引发狭窄等都有支架置入指征。气管－食管瘘、支气管胸膜瘘等气道支架置入术第19页十一、术前准备1、病变评定气管、支气管病因：支气管镜检验经过支气管镜获取病因；了解狭窄部位、长度及病变情况；狭窄管腔硬度及能否扩张；外压性狭窄还是直接侵犯结果。参考这些检验结果，为选取支架型号和判断支架能否撑开狭窄管腔提供依据。

狭窄周围组织及器官情况：增强CT重点了解病变支气管厚度、有没有钙化及肿瘤浸润等狭窄气管支气管及周围血管及与临近器官粘连情况等

气道支架置入术第20页狭窄部位、程度及长度：CT三维成像及仿真内窥镜重点了解狭窄部位上端和下端管腔口径，狭窄管腔长度气道支架置入术第21页2、支架选择：要依据病情订制适当支架硅酮类支架：价廉气道支架置入术第22页金属支架网状金属支架；L型支架隆突重建选取Y型支架瘘道存在时，使用覆膜支架子弹头式支架气道支架置入术第23页十二、气管支气管支架置入术支气管镜直视下置入法麻醉：喉罩联合静脉麻醉气道支架置入术第24页支气管镜检气道支架置入术第25页镜下见气管中下段隆突，左主开口声门气道支架置入术第26页置入导丝，定位：支气管镜直接测量气道支架置入术第27页支气管镜直视下沿导丝置入支架气道支架置入术第28页气道支架置入术第29页抵达位置后支架释放气道支架置入术第30页气道支架置入术第31页用异物钳调整最正确位置气道支架置入术第32页支架置入术后第1天胸片气道支架置入术第33页支架置入术后第1天支气管镜图像气道支架置入术第34页十三、气道内支架置入并发症及其防治近期（2周内）并发症少见，发生率＜5%喉痛普通3天后症状减轻，1周后全部消失，与气管插管和气管镜镜损伤相关；感染和病变局部痰液潴留经全身应用抗感染药品及支气管镜帮助排痰可治愈；少许咯血多在1周内自愈皮下气肿术后第2天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气道壁轻微撕裂相关。可自行消失；支架移位与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端1cm相关。支架向远端移位可经支气管镜异物钳牵引复位；心力衰竭与患者气道狭窄长久缺氧、全麻后心脏负荷增加相关。一旦出现要行术后机械通气改进氧供和对症处理；气胸、纵隔气肿呼吸心跳骤停、脑血管意外

气道支架置入术第35页远期（2周-6个月以上）并发症支架腔内肉芽或肿瘤组织生长主要发生于金属网状支架。不一样疾病增生速度不一样：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；结核者经2-3次激光治疗后可随结核愈合而治愈。无条件作激光单位，可在支架腔内再置放支架气道支架置入术第36页支架移位、断裂与支架外部压迫、病变组织继续发展、重复和猛烈咳嗽、重复排痰障碍致屡次支气管镜操作等相关。另外，支架型号选择不妥，不能牢靠固定于狭窄处也可致支架移位。凡支架置入后患者出现气促、猛烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部影像学检验和内镜检验，以明确支架情况。支架移位处理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水肿显著时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选取可置换硅酮支架。气道支架置入术第37页支架远端分泌物阻塞支架放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年纪大，肺部病变严重，肺功效差者更易发生。以硅酮类和带膜支架为多见。所以，防支架后常规抗感染治疗，勉励咳嗽，雾化吸入，必要时纤支镜帮助排痰。出血支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生快速，死亡率高。与支架型号过大相关。预防为主，尽可能选取型号小