护理不良事件分析讨论

护理不良事件分析讨论护理不良事件分析讨论第1页哈哈！！！今天就要上班了，有活干才会有饭吃！护理不良事件分析讨论第2页

——护理工作与病人安全关系非常亲密

有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有亲密关系。护理不良事件分析讨论第3页发生护理不良事件类别:(一)给药错误（包含种类错误、剂量错误、路径错误）；(二)操作失误；(三)发生压疮；(四)管路脱出；(五)病人跌倒坠床；(六)服务态度不好引发纠纷等。

……护理不良事件分析讨论第4页

发生护理不良事件影响增加病人痛苦延长病人住院时间增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理团体影响医院形象护理不良事件分析讨论第5页护理不良事件定义不良事件定义（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。不良事件包含可预防和不可预防两种。护理不良事件分析讨论第6页汇报范围：凡在医院内发生或在院外转运病人时发生不良事件均属主动汇报范围。护理不良事件分析讨论第7页不良事件等级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。护理不良事件分析讨论第8页不良事件等级Ⅲ级事件（未造成后果事件）：即使发生错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：因为及时发觉错误，但未形成事实。护理不良事件分析讨论第9页

护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药品。6、必要时进行四肢轮番结扎，每隔

5～10分钟轮番放松一侧肢体止血带可有效地降低回心血量。7、认真统计患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件

上报病房护士长上报护理部相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况依据详细情况，实施对应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，主动采取相关补救办法。做好病人及家眷安抚和沟通工作亲密观察病情改变护理不良事件分析讨论第10页我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒6例第二位：给药错误5例第三位：管道脱落4例第四位：烫伤2例第五位：病人走失1例第六位：漏执行治疗1例第七位：操作不妥致皮肤破损1例第八位：漏备手术器械1例第九位：手术体位错误1例第十位：手术部位错误1例

共23例护理不良事件分析讨论第11页患者跌倒原因分析病人入院时，护士未进行全方面评定病人；安全意识微弱，防跌倒办法不力；环境设施欠安全；健康宣传教育欠全方面、欠针对性；未严格落实管床职责；陪护对跌倒知识、办法依从性不足护理不良事件分析讨论第12页给药错误分类病人错误药品错误时间错误剂量错误给药路径错误遗漏护理不良事件分析讨论第13页给药错误及遗漏执行治疗原因分析个人原因占67.9﹪；查对制度执行不到位；药品调配错误；给药错误：护理人员缺乏责任心造成。错误常发生在给药最终阶段，包含错误病人、剂型、给药时间、输液速度、不适当给药路径及方法以及用药遗漏等。护理不良事件分析讨论第14页管道脱落包含胃管脱落；胸腔闭式引流管脱落；锁骨下静脉穿刺导管脱落；尿管脱落护理不良事件分析讨论第15页管道脱落原因分析护理人力资源不足，巡视及宣传教育不到位；护理操作不妥，如：翻身、过床等；患者情绪不稳定，躁动不安；约束带使用不妥；导管固定不牢；护士未进行规范化培训；病人依从性差，对引流管护理常识欠缺和留置管道目标及主要性不重视。护理不良事件分析讨论第16页烫伤原因分析护理人力资源不足，巡视及宣传教育不到位；老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差；护士责任心不强，未认真执行操作规程甚至违反操作常规。护理不良事件分析讨论第17页病人走失原因分析医院环境原因；护士未及时依据病人年纪、疾病及生活习惯进行正确评定是否有走失危险性；未给予病人戴上手腕带；护士管床职责及宣传教育不到位护理不良事件分析讨论第18页手术室所发生不良事件原因分析未落实“手术安全核查制度”；未落实“手术室查对制度”。护理不良事件分析讨论第19页不良事件原因分析—共同点

第1位评定不足第2位沟通不良第3位疾病原因第4位管理不妥第5位违规操作第6位培训不到位及个人能力欠缺护理不良事件分析讨论第20页

第7位个人自律性差第8位医嘱错误第9位护理安全意识缺乏第10位其它原因不良事件原因分析—共同点护理不良事件分析讨论第21页护理不良事件防范对策加强培训与教育；加强法律意识，确立护理安全信念，营造护理安全文化；创造安全住院环境；严格落实护理关键制度，对有疑问医嘱，一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；护理不良事件分析讨论第22页护理不良事件防范对策完善专科护理工作指导和操作流程；正确、认真、及时评定患者，加健壮康宣传教育，确保沟通工作及时性、有效性；严格恪守技术操作规程；护理不良事件分析讨论第23页护理不良事件防范对策加强本身业务与能力方式、方法；善用各种通知书和评定表；加强低年资护士整体素质培养，提升护理安全防范能力。护理不良事件分析讨论第24页

假如：

你在护理工作中发生了不良事件怎么办？？？护理不良事件分析讨论第25页主动上报有何意义？勉励主动汇报不良事件，主动上报者不处罚，不上报者，在质量检验中被发觉后，给予严厉处罚。护理不良事件分析讨论第26页1、当事人主动主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实统计事件过程，找到发生根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效处理。3、经过及时与大家分享错误，防止了同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗安全管理真实依据。主动上报有何意义？护理不良事件分析讨论第27页勉励上报是为了防止类似错误重现，是为了降低不良事件发生率。发生了严重不良事件不但是一个人事，与病人性命、医院发展息息相关。主动上报有何意义？护理不良事件分析讨论第28页护士在医学发展和促进疾病康复中起着主要作用，护士面正确是生命延续和生存质量，所以，确保护理安全、预防护理不良事件发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不停增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件隐患，全方面提升护士整体素质，促进人类健康事业发展。主动上报有何意义？护理不良事件分析讨论第29页护理工作环环相扣！护理安全人人有责任何阶段、任何护理人员都是关键！护理不良事件是能够预防！护理不良事件分析讨论第30页护士要有一双愿意工作