精神科病历书写

精神科病历书写

精神科病历书写第1页内容纲领病历书写规范一、病历定义二、病历功效三、对应法律、法规四、《病历书写基本规范》调整内容、时限要求、增加内容和要求五、“解读”《病历书写基本规范》相关内容六、电子病历及机打病历七、小结精神科病历书写一、病史采集二、躯体检验三、精神检验四、辅助检验五、初步诊疗及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程统计八、小结——怎样写好精神科病历精神科病历书写第2页

第一部分内容病历书写规范精神科病历书写第3页病历/病案定义什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、病理切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。病历/病案定义在卫生部文件中做了明确定义，我们还能够把它简单了解为：医务人员经过病历统计、书写、描述了依法执业过程，符正当律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险要求，内容全方面、准确、完整、信息表示流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。精神科病历书写第4页

病历/病案功效患者再诊疗参考，临床经验积累。书写专业论文资料，完成科研课题信息数据。教科书编写。刑事或民事伤害案件中证据。商业保险理赔依据。医保付费凭据。医疗判定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证主要依据。精神科病历书写第5页法律、法规《侵权责任法》法律层面病历/病案主要性。《病历书写基本规范》规范医疗行为。卫生部制订《病历书写基本规范》年3月1日起施行。年颁布《病历书写基本规范（试行）》废止《投诉管理方法》对病历/病案新要求。《精神卫生法》5月1日正式实施。精神科病历书写第6页《病历书写基本规范》调整内容时间统计改为24小时制（阿拉伯数字书写）。门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。“住院志”改称为“入院统计”。“诊疗依据及判别诊疗”改为“拟诊讨论”。病程统计由五天改为三天。精神科病历书写第7页《病历书写基本规范》时限要求首次病程：8小时首次查房：48小时手术统计：术后24小时阶段小结：住院满月当日死亡统计：死亡后24小时住院统计：24小时出院统计：出院24小时术后病程：术后即刻抢救统计：抢救后6小时死亡讨论：死亡后1周精神科病历书写第8页《病历书写基本规范》增加内容和要求《急诊留观统计》有明确要求（15）《病危（重）通知书》（27）《有创诊疗操作统计》（9）《手术安全核查统计》（16）《疑难病历讨论统计》、《术前讨论统计》、《死亡讨论统计》中增加“主持人小结”内容（4，12，22）手术同意书必须有“经治医生”和“术者”双署名（23）精神科病历书写第9页《病历书写基本规范》解读第一章基本要求第二章门(急)诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其它精神科病历书写第10页第一章基本要求第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第三条病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。精神科病历书写第11页第一章基本要求第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。第八条病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。精神科病历书写第12页第一章基本要求第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。

因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。精神科病历书写第13页

第三章住院病历书写内容及要求第十八条入院统计要求及内容(三)现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号(“”)以示区分）、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。（与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。）精神科病历书写第14页

第三章住院病历书写内容及要求第十八条入院统计要求及内容(七)专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。精神科——精神检验精神科病历书写第15页

第三章住院病历书写内容及要求第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。精神科病历书写第16页第三章住院病历书写内容及要求第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。精神科病历书写第17页电子病历及机打病历《电子病历基本规范》于-2-27由卫生部颁布。-4-1日生效。实施电子病历和电子署名还很遥远。机打病历存在电脑中——等于没写。不允许拷贝病历。打印错误处理问题。精神科病历书写第18页小结病历/病案是医疗文书也是法律文书医务人员要高度重视病历/病案价值。病历/病案决定医疗纠纷成败。病历/病案是评定医疗质量和安全信息载体。精神科病历书写第19页

第二部分内容精神科病历书写精神科病历书写第20页

病史采集（概述）病史采集是做出正确诊疗主要步骤。病史采集和精神检验相互联络和影响。病史采集和精神检验有时需交叉和重复进行，才能得到满意结果。主要过程以下：病史获取分析和整理病史统计精神科病历书写第21页

病史采集问询知情者病史格式及内容采集病史应注意事项精神科病历书写第22页问询知情者沟通家眷提供病史结合医生重点问询精神科病历书写第23页

病史格式及内容普通资料主诉现病史既往史个人史家族史精神科病历书写第24页

普通资料普通资料：姓名、性别、年纪、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性预计。精神科病历书写第25页

主诉主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。书写要求：精炼，有鲜明语种特点，能导出诊疗。首次患病主诉书写格式：症状+时间。屡次患病（2次以上）主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。精神科病历书写第26页精神分裂症患者主诉示范举例：精神分裂症1）首次患病住院：（急起）疑人害，称被外力控制2周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。2）屡次（2次以上）患病住院：复发疑人议论，称人害己2月，总病程3年。精神科病历书写第27页

情感障碍患者主诉示范举例：情感障碍1）首次患病住院：兴奋话多,易激惹与情绪低落,早醒交替发作2年。2）屡次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。或发作性情绪高涨或低落2年，兴奋话多、易激惹1月。3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。

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现病史现病史:为病史主要部分。按发病时间先后描述疾病起始及其发展临床表现。主要包含以下内容：1）发病条件及发病相关原因2）起病缓急及早期症状表现

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现病史3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包含：发病前正常精神活动情况；疾病首发症状、症状详细表现及连续时程、症状间相互关系、症状演变及其与生活事件、心理冲突、所用药品之间关系；社会功效改变；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。精神科病历书写第30页

现病史3.现病史:4）既往与之相关诊疗、治疗用药及疗效详情。5）病时普通情况精神科病历书写第31页

现病史示范范例：患者自4月初始，无显著诱因渐渐猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是在“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。今后，疑心更重，认为丈夫在饭内下毒药，趁她熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。所以不敢吃饭、睡觉，并处处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，午夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬精神科病历书写第32页

现病史示范范例：（续前）后，情绪消沉，坐卧不宁，以为活着没意思，欲买“敌敌畏”自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活懒散被动，饮食不规律，有时通宵不眠。11月30日经我院门诊诊疗为“精神分裂症”，给予“氯丙嗪”治疗（最大剂量至300mg/日），因患者抗拒服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以“精神分裂症”收入我科。患者自起病以来，无高热抽搐昏迷情况，饮食普通，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下料理，无毁物外走等行为。精神科病历书写第33页既往史:问询有没有发烧、抽搐、昏迷、药品过敏史。有没有感染、中毒及躯体疾病史，尤其是有没有中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有没有酗酒、吸毒、性病及其它精神病史。

既往史精神科病历书写第34页既往史示范既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生时间，治疗情况及转归）脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无患有“**”，曾在“**医院”诊治，获“痊愈”疗效。冶游性病史：无药源性疾病史：无精神科病历书写第35页

个人史个人史（主要）普通指母亲妊娠到发病前整个生活经历。但应依据患者发病年纪或病种进行重点问询。包含社会适应情况，如受教育情况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有没有特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经情况；婚姻情况；兴趣癖好；病前性格特点等。总之，个人史应反应患者生活经历，健康情况及人格特点和当前社会地位等。精神科病历书写第36页

个人史示范第1胎母孕期于1988年08月08日“足月”平产“-月”早产婴幼期体格发育：正常智力发育：正常童年不良遭遇：无社会适应（学习、工作及人际关系）：适龄上学，学习成绩中等，同学关系普通，高中毕业后参加工作，与同事关系普通，工作能力普通。兴趣、癖好：无烟酒等特殊癖好个性特征：内向，温和精神科病历书写第37页个人史示范婚姻26岁（√自由/包办）结婚配偶：体健，夫妻感情好生育妊娠1次分娩1次现有子1名女0名分别为***，6岁月经史13岁4-5天/28-30天8月8日，经（前）期反应：无末次月经：8月8日绝经：无

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家族史家族史包含双亲年纪、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年纪。家庭结构、经济情况、社会地位、家庭组员之间关系尤其是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过特殊事件等。精神病家族史，包含家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药品依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有没有近亲婚配者。精神科病历书写第39页家族史示范经济情况：普通主要经济起源：工资家庭结构类型：关键型一家3口组员关系：普通家庭主要组员情况：父亲熊某某，47岁，身体健康，性格急躁母亲王某某，45岁，身体健康，性格温和家族神经、精神病史：否定二系三代内有神经精神疾病史者近亲结婚：否精神科病历书写第40页

采集病史应注意事项病史采集应尽可能客观、全方面和准确。采集病史时，怎样搜集相关人格特点资料是初学者比较难以掌握问题。普通可从以下几个方面加以问询：1.人际关系;2.习惯;3.兴趣兴趣;4.占优势心境;5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;6.对外界事物态度和评价。另外还应问询患者对自己看法和他人对他评价。了解患者在特定情境下行为和在工作与社会活动中表现，亦有利于了解人格特点。精神科病历书写第41页采集病史应注意事项采集病史时问询次序统计病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反应疾病发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些主要症状可统计患者原话。统计时要防止用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德主要内容。精神科病历书写第42页

采集病史体会（1）病史搜集方式除口头问询外，也要搜集患者在发病前后相关书写材料（如信件、作品），这往往会反应出患者个性心理特征、思维方面异常以及情感体验等。（2）采集老年患者病史更应问询有没有脑器质性疾病可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。（3）要掌握比较全方面情况，防止先入为主等片面性。精神科病历书写第43页采集病史体会（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊统计，方便掌握重点，但也不应受上述资料限制而影响独立思索。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多重复，并在可能范围内重点问询末次入院后至此次住院前病史。另外，也可补充过去病历中不完整部分。（5）要注意精神科知识与其它临床各科知识交叉，防止因其它各科知识不足造成诊疗错误。精神科病历书写第44页

躯体检验体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。精神科病历书写第45页

精神检验精神情况检验内容（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交性行为、日常生活能力（二）言谈与思维:言谈速度和量、言谈形式与逻辑、言谈内容（三）情绪状态：经过主观问询与客观观察两方面评定（四）感知：错觉、幻觉等（五）认知功效：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能（六）自知力精神科病历书写第46页

精神检验书写示范普通表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，在父亲陪同下步入病房，不愿接触周围环境，不与其它病友交往，能配合检验和治疗,个人生活帮助下料理,饮食、睡眠差，大小便自理。认知活动：患者交谈被动，多问少答或者不答，语速正常。暂未查及错觉、幻觉及感知综合障碍。称丈夫近两三年在外面和很多人乱搞，有老太婆，也有年轻女性，还私养了个女儿，今年都一岁多了。诉丈夫想害死自己，“他在我吃饭里放毒药，我睡着时用电麻我”。问其睡着了怎么知道被电麻了，回答道“精神科病历书写第47页

精神检验书写示范我白天感觉双上肢麻木，必定就是他晚上用电麻得这么。”称因为与邻居碰面时感觉邻居表情怪怪，所以以为邻居与丈夫一道害自己，且在她家里装了监视器，监听了她手机。诉从去年开始感觉路上人跟踪自己，甚至去买菜也有几个人远远地跟着自己。智能、记忆力、了解力无异常。交谈时注意力不集中，需要重复提问。对治疗无要求。精神科病历书写第48页

精神检验书写示范情感反应：情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇及加害自己事情,有时独自发笑。未查及情绪高涨或情绪低落体验。意志行为：主动活动少，较少与其它病友接触，无兴奋冲动消极行为，无特殊姿势及怪异行为，无意向倒错性行为。精神科病历书写第49页特殊情况下精神检验特殊情况下精神情况检验（一）不合作患者：普通外貌、言语、面部表情、动作行为（二）意识障碍患者（三）风险评定精神科病历书写第50页

不合作患者精检书写示范

普通表现：患者意识清楚，由家眷送入病房，外观衣着适时、尚整。入病房后表现违拗，独自坐于床上，摆动肢体不配合。能自行入厕与饮水，个人生活被动料理。饮食无规律，有时拒绝进食，需要喂食。睡眠差，入睡困难，睁开眼睛躺于床上。精神科病历书写第51页

不合作患者精检书写示范言语：缄默不语，再三问询也只是以点头或摇头示意，显示出不耐烦样子，或干脆将头扭向一侧。面部表情与情感反应：接触交谈时一直不注视对方，面部表情平淡，对周围环境表现出漠不关心样子，对医务人员关心和问候缺乏对应情感回应。精神科病历书写第52页

不合作患者精检书写示范动作和行为：在病房内多躺于床上，有时抬头看着天花板，有时低头似乎沉思，对治疗不配合，态度违拗，不与周围病友交往，未表现出显著自杀、伤人、毁物、木僵行为。精神科病历书写第53页

辅助检验辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。包含以下三类：1）试验室检验：三大常规、生化等2）物理检验：脑电地形图、CT、MRI等3）心理测量（评定量表）精神科病历书写第54页

初步诊疗及拟诊讨论初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病大例应列出可能性较诊疗。拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据（依据ICD-10书写）；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。精神科病历书写第55页

判别诊疗参考模板1、诊疗精神分裂症患者如存在幻觉、妄想，应与脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、偏执性精神病等相判别；2、如表现为急性起病言语、运动性兴奋短暂精神病性障碍，应与躁狂发作相判别，要考虑情感反应协调性；如诊疗为躁狂发作，就应与精神分裂症、躯体疾病（如甲亢等）、精神活性物质所致精神障碍相判别；精神科病历书写第56页判别诊疗参考模板3、如表现为抑郁情绪、或伴有消极行为、或孤僻懒散退缩行为等，应与抑郁发作相判别，要考虑情感反应协调性；如诊疗为抑郁发作，就应与躯体疾病（如甲低等）、精神分裂症、神经症或神经衰弱相判别；4、酒精所致精神障碍，如有幻觉，应与精神分裂症相判别；如有被害或嫉妒妄想，应与精神分裂症、偏执性精神病相判别；如有意识障碍，应与脑血管疾病、头部外伤、代谢障碍、感染中毒等引发脑器质性疾病所致综合征相判别；精神科病历书写第57页

判别诊疗参考模板5、假如存在发病诱因就必须与心因性相关疾病相判别（如应激相关障碍、癔症等），要描述症状出现与应激源之间关联性，或是否有继发性受益等。6、伴有显著躯体主诉病人要与躯体疾病、癔症、躯体形式障碍、抑郁情绪进行判别。精神科病历书写第58页

诊疗计划诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。详细内容：1）围绕诊疗、判别诊疗需要开展检验。