药物免疫溶血性贫血

药物免疫溶血性贫血第1页/共53页案例：姓名:巴**，性别：男，年龄：68岁诊断：恶病质输血史：无输血史十月二十八号入院查血型为B型，RH阳性正定是A(-)B(4＋)，反定是A细胞凝集3＋第一次输血是十月三十号，凝聚胺交叉配血正常，当天输B型悬浮红细胞2U，血浆230ml第二次输血时间十一月一号输血，病人正定为AB型，反定A细胞B细胞O细胞全凝集为3+，十一月三日抽血还是与一号同样结果第2页/共53页案例：交叉配血（盐水+聚凝胺方法）主侧：凝集次侧：凝集入院病史：十月二十八号入院查血型B型Rh(D)阳性血常规Hb:120g/L第三天Hb:90g/L以后血红蛋白逐渐降低。住院期间使用药物达十几种第3页/共53页药物引起的免疫溶血性贫血的作用机制药物分子量是在5000道尔顿（g/mol）以下的大多数药物常被认为是有效的免疫原，药物的作用如同半抗原，只在其结合与蛋白载体或是吸附细胞后刺激机体产生抗体。抗体一旦形成，就不再依赖任何载体如蛋白结合或红细胞吸附，可与小的半抗原起反应。第4页/共53页药物引起的免疫溶血性贫血的作用机制服用青霉素、非那西丁、氨基比林、磺胺、甲基多巴等药物后，可以引起体内产生抗体，产生的抗体可以与药物本身反应，也可以与固有的红细胞抗原反应，从而引起DAT阳性。免疫的红细胞破坏，粒细胞、血小板减少等现象导致溶血性贫血。第5页/共53页药物引起的免疫溶血性贫血的作用机制患者超剂量用药或者不按照处方服药，以及经常接触周围环境中的某些化学物品如染料等也可以引起类似于血清学上溶血性贫血的效应。药物诱发抗体分类

药物吸附（DA）免疫复合物（IC）的吸附引起自身免疫（AI）红细胞膜的改变（非免疫蛋白）吸附第6页/共53页药物吸附（DA）大剂量静脉内注射青霉素的病人大约3%的DAT为阳性，但这种病人出现溶血性贫血的则不到5%。血管内溶血罕见。如在青霉素，它进入后降解形成苄青霉素（BPO）是半抗原与红细胞结合成完全抗原，激发机体产生抗BPO抗体。第7页/共53页药物吸附（DA）当机体再次使用青霉素类药物，青霉素吸附到红细胞上，病人已经形成了青霉素抗体则与结合在红细胞上的青霉素起反应，最后结果在血管外破坏，其方式可能与被IgG同种抗体致敏的红细胞被破坏的方式一样。此种模式所产生的抗体常以IgG为主，偶有IgM。IgM和IgG抗青霉素抗体与对这种药物的过敏反应之间没有直接关系。过敏反应是以IgE抗体引起。第8页/共53页药物吸附（DA）青霉素引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点1.由IgG致敏的，DAT强阳性；偶有补体致敏但多为弱阳性，检测药物抗体需要红细胞膜上有药物或其代谢产物。2.如果没有同时存在同种抗体，抗体筛选试验可为阴性。3.从病人红细胞上洗脱下来的抗体对青霉素致敏的红细胞有反应，对未致敏红细胞不反应第9页/共53页药物吸附（DA）青霉素引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点4.血清中常有高效价IgG青霉素抗体5.只有接受静脉内大剂量注射青霉素的病人才出现典型的溶血6.溶血以亚急性发作，但如果不能识别病因并继续使用青霉素，就有可能危及生命。第10页/共53页药物吸附（DA）青霉素引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点7.大约用药一周后出现轻度到中度的溶血（之前被药物免疫的患者更快做出反应）一般停止使用青霉素后，溶血也就停止。但仍要持续几个星期。8.常引起血管外溶血第11页/共53页药物吸附（DA）实验室检测DAT是IgG强阳性，偶有伴有补体放散液和血清与所有药物包被的红细胞反应，但不合未处理的红细胞反应可能需要用血清或尿液中代谢产物代替药物第12页/共53页

免疫复合物（IC）的吸附

有些药物不直接与红细胞结合，却与该药物的特异性抗体有很高的亲和力，并在血浆中形成抗原-抗体复合物。这些免疫复合物非特异性附着于红细胞上，激活红细胞表面的补体，可导致血管内溶血。由于补体致敏，为溶血的红细胞DAT阳性，但也有可能是由于结合了免疫球蛋白。第13页/共53页

免疫复合物（IC）的吸附

由于免疫复合物与红细胞结合疏松，往往在红细胞表面只能证实有补体存在。这些免疫复合物在激活补体后可以解离下来，并继续与其他红细胞起反应。这就可以解释为什么少量的药物可以引起急性溶血的发作。虽然报告过许多药物可通过这个机制引起DAT阳性或免疫性溶血或者二者均有，但大多数是单一的报导，这种机制是研究药物引起的免疫性溶血中最少见的一种方式第14页/共53页免疫复合物（IC）的吸附免疫复合物引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点1.免疫复合物机制具有低亲和力，药物依赖性抗体2.常见药物第二、第三代先锋霉素（头孢曲松）3.IgM或IgG+IgM和循环中的药物结合成免疫复合物然后和红细胞松散的结合。免疫复合物在细胞表面激活补体。4.必须有药物存在才可以在体外检出抗体第15页/共53页免疫复合物（IC）的吸附免疫复合物引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点5.以血红蛋白和血红蛋白尿为特征的急性血管内溶血是最常见的临床症状。大约有50%病例出现肾衰。6.一旦抗体形成，病人在服用少量药物后可发生严重溶血。但有时病人红细胞往往仅被补体致敏。第16页/共53页免疫复合物（IC）的吸附免疫复合物引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点7.只有当病人血清、药物和试剂红细胞一起孵育时，才可能在体外发生如凝集、溶血和抗球蛋白血清致敏反应8.停药后几个小时或几天内症状消失（患者在第一次产生血管内溶血之前可能多次安全使用过该药物）第17页/共53页免疫复合物（IC）的吸附实验室检测C3强阳性，放散液试验阴性将药物加入反应体系中，患者的血清与所有红细胞反应，如果没有药物则不和任何红细胞反应溶血在药物停止后快速停止药物依赖性抗体可能被确定出红细胞抗原特异性。第18页/共53页引起自身免疫（AI）一些药物产生的自身抗体似乎在血清学上很难与WAIHA区别。WAIHA即红细胞上被IgG包被，并且在放散液和血清即使在药物缺乏的时候也与所有检测细胞反应。当血型特异性已被确定时，就与AIHA中所见到的相似。在体外，抗体与药物直接或间接都无反应第19页/共53页引起自身免疫（AI）服用α-甲多巴后形成了自身抗体，与内在红细胞抗原起反应。它们在体外无论是直接或间接均不与药物起反应，血清学结果与WIAHA无法区别。其抗体常显示有Rh系统的特异性。另一种与甲基多巴具有相似溶血机制的药物是左旋多巴和甲灭酸在少数病例普鲁卡因胺、非那西丁、氯丙嗪和布洛芬也是这种机制第20页/共53页引起自身免疫（AI）为了证明自身抗体是由药物诱发的，必须具备以下条件：确认是再用药后产生的自身抗体在停药后免疫反应清除若再次用药仍会出现溶血性贫血或自身抗体

第21页/共53页引起自身免疫（AI）目前解释自身抗体形成的机制包括药物改变了自身红细胞固有的抗原，所以免疫系统将其识别为非己抗原药物抑制T细胞的功能，允许B细胞产生过量的自身抗体。第22页/共53页引起自身免疫（AI）α-甲多巴引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点1.非药物依赖自身抗体，导致红细胞自身抗体形成。2.一般红细胞只被IgG致敏，但偶见有弱的补体致敏3.在血管外溶血，引起轻度到中度进行性贫血第23页/共53页引起自身免疫（AI）α-甲多巴引起的免疫溶血的临床表现和实验室特点4.一般用药3-6月后，DAT才为阳性5.血清中和红细胞上的抗体无法与特发性WAIHA鉴别6.停药后，DAT阳性的程度逐渐减弱，可能有1个月到2年的时间，但具有临床溶血的患者，其血象常在停药后1周左右有所改善。第24页/共53页引起自身免疫（AI）实验室检测非药物依赖性抗体DAT通常仅是IgG阳性，偶尔伴有补体放散液以及患者的血浆在缺乏药物时可于所有的红细胞反应血清学上与WAIHA无法区分第25页/共53页红细胞膜的改变（非免疫蛋白吸附）与药物相关的DAT阳性反应是因为其非依赖抗体产生的机制，由这些机制引起的溶血性贫血相当少这些药物以某种方式改变红细胞膜，使得红细胞非特异性吸附蛋白，这就提出了另一种机制。在体外头孢氨苄在PH酸性条件下可以结合在红细胞上，这种结合方式不同于其他β乳糖抗体的方式。这种改变的结合方式使得β-半乳糖分子的嵌合体暴露，这样许多蛋白质就可以紧紧结合上第26页/共53页红细胞膜的改变（非免疫蛋白吸附）其药物头孢菌素是改变细胞膜，使红细胞以非特异形式吸附所有蛋白的药物。头孢菌素致敏的红细胞在正常血浆孵育后将吸附白蛋白、IgA、IgG、IgM、α和β(如补体)球蛋白。体内发生这种情况后，引起DAT阳性；抗任何人血清蛋白而不仅是抗-IgG或-C3的抗血清也将出现反应。第27页/共53页红细胞膜的改变（非免疫蛋白吸附）除了蛋白的非特异吸附，头孢菌素也可以按照青霉素的机制出现DAT阳性，药物牢固地结合于红细胞上，与特异性抗头孢菌素抗体起反应，并且与青霉素处理的红细胞起交叉反应第28页/共53页可以引发免疫溶血性贫血和/或DATs阳性的药物醋氯芬酸对乙酰氨基酚/扑热息痛氨基比林/匹拉米洞两性霉素B氨苄青霉素卡铂羟苄青霉素卡比马唑二乙代溴乙酰脲头孢羟唑钠甲酸酯头孢唑啉头孢克肟头孢噻肟头孢替坦头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢三嗪头孢氨苄

先锋霉素

利眠宁氯代烃类氯丙嗪氯磺丙脲

顺铂

双氯高灭酸特拉维酸钾(例如：特美汀)二乙基己烯雌酚苯妥英邻联吡啶依托度酸红霉素氟苯丙胺

氟拉达滨荧光素氟脲嘧啶氟喹诺酮类速尿

胼酞嗪二氢氯噻布洛芬胰岛素干扰素异烟肼茚衍生物(例如：舒林酸)白介素-2左旋多巴甲芬那酸

美法仑6-巯基嘌呤美沙酮甲氧西林氨甲蝶呤甲基多巴二甲麦角新碱新青霉素-Ⅲ诺米芬辛奥沙利铂乙酰对氨苯乙醚青霉素-G二苯乙内酰脲哌拉西林丙磺舒普鲁卡因胺异比安替比林奎钠定奎宁雷尼替丁利福平利妥昔单抗链霉素喷妥撒钠/戊硫代巴比妥波酮优立欣

舒林酸

苏拉明氯磺丙脲

他唑巴坦

替考拉宁

替尼泊苷四环素α羧基噻吩青霉素甲苯磺丁脲

三氨苯喋啶

氯苯酰二甲基吡咯乙酸第29页/共53页

诊断

应取得完整的药物史以并对每种药物进行仔细观察证据包括初始用药和溶血关联以及中断用药后的缓解，患者重新用药后的溶血的复发。如果诊断疑似DIHA严重反应的患者不应再冒险使用可疑的药物，在使用同样药物的患者身上可能有不同的临床表现。一个患者使用了相关药物时可能出现超过一种类型的药物性溶血。第30页/共53页

治疗建议

一旦确诊，应立即停用该类药物，给予激素治疗。对有急性溶血者应及时输用白蛋白(或血浆)，以中和游离血红蛋白的毒害作用。同时静脉给予碱性药物，以保护肾脏功能。必要时洗涤红细胞（透析），解决贫血造成的组织缺氧。只要处理及时，预后相对乐观。第31页/共53页

总结

虽然在自身抗体存在的情况下，输入的红细胞在患者体内无法正常存活，但多数AIHA患者能承受输血并得到暂时的益处存在自身抗体而导致交叉配血完全不配合者，不应成为拒绝输血需求的理由是否应该输血应考虑患者贫血的严重性，不输血的风险，以及替代治疗的潜在优点最终达到患者安全！第32页/共53页案例：姓名:巴**，性别：男，年龄：68岁诊断：恶病质输血史：无输血史十月二十八号入院查血型为B型，RH阳性正定是A(-)B(4＋)，反定是A细胞凝集3＋第一次输血是十月三十号，凝聚胺交叉配血正常，当天输B型悬浮红细胞2U，血浆230ml第二次输血时间十一月一号输血，病人正定为AB型，反定A细胞B细胞O细胞全凝集为3+，十一月三日抽血还是与一号同样结果第33页/共53页案例：交叉配血（盐水+聚凝胺方法）主侧：凝集次侧：凝集入院病史：十月二十八号入院查血型B型Rh(D)阳性血常规Hb:120g/L第三天Hb:90g/L以后血红蛋白逐渐降低。住院期间使用药物达十几种第34页/共53页分析：正定型抗A产生凝集考虑：红细胞上有致敏的抗体（自身抗体、同种抗体、药物抗体、异常血浆蛋白、冷抗体）处理方法：1.红细胞三洗制备3-5%红细胞悬液2.处理后红细胞正定3.处理后红细胞依然凝集离心后放入37度水箱4.处理后红细胞依然凝集可将红细胞三洗压积1-2毫升，乙醚放散，放散液与谱细胞试验（试管法IAT）看结果第35页/共53页分析：反定ABO血球均凝集：考虑血清中有（自身抗体、同种抗体、冷抗体、异常血浆蛋白、药物抗体、）自身抗体处理方法：血清与谱细胞试验（试管法IAT+微柱法）排除同种抗体：需将自身抗体吸收之后再做抗体筛查和抗体鉴定第36页/共53页分析：反定ABO血球均凝集同种抗体（盐水凝集）抗M、抗N、抗P、抗Lea、抗Leb

、抗Tja

、抗Vel、抗I、抗H、抗D(盐水凝集抗体)处理方法：血清与谱细胞试验（试管法IAT+微柱法）第37页/共53页分析反定ABO血球均凝集：冷抗体处理方法：试管离心后放37度水浴箱，看是否凝集散开异常血浆蛋白处理方法：1.在玻片上加1-2滴生理盐水，凝集散开。2.试管法重离心后倒掉上清液，加2-3滴生理盐水，凝集散开第38页/共53页分析：反定ABO血球均凝集：药物抗体处理方法：血清与谱细胞试验（试管法IAT+微柱法）药物分类：药物吸附（DA）免疫复合物（IC）的吸附引起自身免疫（AI）红细胞膜的改变（非免疫蛋白吸附）第39页/共53页怎样确定是哪一种药物引起的抗体试剂红细胞(Dc)DAT阴性的正常O型人红细胞。补体AB型人血清(Ds)，24h内分离，经鉴定无额外抗体，4℃或一20℃保存备用。抗球蛋白血清(AGS)市售3种特异性试剂，按要求使用。第40页/共53页

方法

直接抗球蛋白试验(DAT)查被检红细胞上的免疫复合物，以3种AGS测定。观察药物对正常细胞的损伤将试剂红细胞分别加入高于体内治疗浓度7～28倍的药物溶液，在37℃水浴孵育，1h后洗净，用3种AGS检测细胞有否凝集，并在镜下观测形态变化。然后将药物孵育过的该Dc再分别与病人血清(Ps)、Ds、补体孵育，行抗球蛋白试验，检测凝集强度变化情况。病人血清中特异性抗药物抗体用间接抗球蛋白药物模拟试验(IAT)法检测。第41页/共53页分析反定ABO血球均凝集：药物抗体与试剂有关的问题抗各种药物和添加剂的抗体可在抗体筛选或配合试验中产生阳性结果，当试剂红细胞都不配合而全部献血者红细胞都配合时应怀疑有一种抗体与红细胞保存液中的某种物质反应试剂红细胞使用的防腐剂氯霉素、新霉素、四环素、氢化考的松、乳糖、EDTA等

第42页/共53页分析反定ABO血球均凝集药物抗体与试剂有关的问题处理方法：选择A型、B型、O型各3人份红细胞三洗配制3-5%悬液，与患者血清做反定试验。试剂红细胞多次洗涤也可于患者血清做反定试验血清与洗涤过的谱细胞试验（试管法IAT+微柱法）第43页/共53页分析交叉配血（盐水+聚凝胺方法）主侧：凝集次侧：凝集第44页/共53页分析交叉配血在无谱细胞情况下，暂时不能确定抗体性质，用抗人球蛋白和凝聚胺两种方法交叉配血，选择相合的血液输注，也可以保证患者的用血安全。当抗体筛查阳性时，必须进一步作抗体鉴定，确定其特异后，对于有临床意义的抗体，选择抗原阴性的红细胞配血；无临床意义的抗体，在37℃应用IAT交叉配血相合即可。第45页/共53页回忆分析：患者病史（恶病质），服用药物