医疗质量和医疗安全管理

医疗质量管理与医疗安全管理郧西县中医院医务科胡承林

二、医疗结构质量管理

一、医疗质量管理概述

三、医疗核心制度

四、案例分析目

录

CONTENTS一、医疗质量管理概述医疗质量01医疗质量管理02医疗结构质量管理03医疗质量基础指标04（一）医疗质量狭义角度：主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。如诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦等诊疗质量。广义角度：它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度（社会对医院整体服务功能评价的满意程度）、医疗工作效率、医疗费用是否合理、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。树立病人至上，质量第一，费用合理的原则预防为主，不断提高质量的原则系统管理的原则，强调过程，全部门和全员的质量管理标准化和数据化的原则科学性与实用性相统一的原则1.管理基本原则2.三级质量管理基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理终末质量：《医院职工手册》《医疗质量管理手册》相关规定和标准3.构成要素（WTO）服务过程的有效性与舒适性（技术质量）资源的利用效率（经济效益）危险管理(发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾病)病人的满意程度那ThatDay回忆年那月的一个美好（二）医疗质量管理医疗质量管理的概念，被医疗质量管理之父的多那比第安（Avedis

Donabedian）提出的结构-过程-结果的三维内涵得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各自医疗质量评估范式。结构：指各类资源的静态配置；过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；结果：结构与运行的最终质量测定。1.结构质量管理（后面再介绍）科室标准化建设【目前医院正在和蓝海之略合作打造郧西眼科中心就是例子】建立质量管理体系【目前医院医疗质量与医德医风相结合的质控考核体系】制定质量管理制度【医疗核心制度、科室管理制度、新技术准入制度等】2.医疗机构动态运行的质量与效率医疗质量过程指标是现代质量管理的重点评价内容，它反应医疗质量实时控制的管理思想。目前主要指标：床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查/治疗的执行率，入院3日确诊率、药物毒副反应发生率、抗生素使用率、医院感染发生率、I级切口感染率、治疗方案错误发生率、处方合格率、标本采集合格率、物理诊断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的动态指标。3.结构与运行的最终质量测定。主要目前主要采用反应诊疗结果的的一些指标：治愈率好转率死亡率术后10日病死率危重病人抢救成功率。二、医疗质量基础指标管理医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度：首诊负责制三级查房制度疑难病例、死亡病例讨论制度会诊制度（急诊抢救制度）术前讨论制度危急值报告制度等十四项核心医疗制度医疗文书质量指标：病历优良/合格率、医技检查申请单/报告单书写合格率、会诊申请单/记录单书写合格率。这也是目前质控的重点内容！三、医疗核心制度及注意事项（一）什么是规章制度？规章制度是规范规章制度是有关权利义务的设定规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据规章制度并非针对个别人个别事件规章制度面前人人平等医疗核心制度无条件执行

（二）质量管理与医疗安全之间关系

规章规章制度医疗质量医疗安全医患沟通医患关系转变（患方）看来病人越来越厉害了！！

医患关系转变（医方）白医战士是怎么转变为白狼的？

（三）当前医疗核心制度现状“三不”现状医院的医疗核心制度不完善（制度不健全）医务人员不熟知医疗核心制度（制度不熟悉）医疗核心制度执行不力（执行不得力）（四）阻执行医忍疗核心屯制度的弦现实意缩慧义规范医务全人员的诊糕疗行为提高医私疗质量上，保障班医疗安伯全医务人理员自律冒维权的灯需要（五）医挡疗核心制母度具体内毒容5par臣t01首诊医师症负责制度02三级医师途查房制度03疑难病辜例讨论超制度04会诊制度贿和分级会辫诊管理规摊定05危重病人低抢救制度郧西县中孝医院十四姥项核心医祸疗制度核心制锦度是临逮床工作唐的高压侵线06手术分套级管理陪制度07术前病例赔讨论制度08死亡病弓历讨论舰制度09查对制度挠（医嘱、豆处方、药毫品、器械稳）10中医病历萝书写基本笛规范（20推10版技）郧西县中黄医院十四款项核心医话疗制度核心制途度是血浪的教训活换来的门！11医师值班塌与交接班捞制度12临床用血岂审核制度13医疗机构秋病历管理亩规定（2配013版倚）14手术安全始核查制度15危急值报毯告制度郧西县秋中医院湖十四项尤核心医笛疗制度1.首诊医师顿负责制度患者首先截就诊的科胜室为首诊科派室第一个歌接诊患缠者的医吃师为首诊医师“力求术四心”航：要以料高度责旁任心、围同情心道接待就参诊病人启，做到格问诊仔伟细、检奥查认真钉，诊断牛治疗精心，解答问题耐心，接待逆病人虚心，让病人扩及家属放心！经检查排没除本科疾艇病后或诊负断不清的宵急危、重傅症、疑难裕病例，首闷诊医师应堪先对患者爪进行一般叶抢救，并蛾马上通知职有关科室每值班人员指，不得敷揪衍延误时境间，应邀葵科室则应判积极派人岁会诊或接棒受病员，禁应由首诊嚼科室或被昌邀科室共托同商量进顾行抢救处喊理。如首卧诊医师提吧前离开，咏未向接诊你医师介绍贿病情及完弦成抢救，六在此期间态发生问题遮，由首诊银医师负责敬。对急、速危重症标病从要抛做到以见下几点嫩：（1）及时裂检查、昼尽快处且理、准猴确记录区，说明三病情负责到模底。（2）特别注末意医疗保倡护制度，猾以高度责冰任心诊治说病员，首挪诊医师及勒被邀医师散或科室均不得借资故推诿，尤其对杏延误病情帖，造成不席良后果者脑，要追究跨责任，严钳肃处理。（3）对危截重病员钟在病情不允许搬动转送详急诊科的价，要分秒凭必争就地膛处理，积他极组织抢狠救。（4）首诊忙科室对峡抢救有仿困难者户，可向侦有关科规室提出急诊会诊或按程序红请本科蕉二线值沃班医师戒、主任这会诊。由护士袖直接或电骡话通知被祥邀科室或罚医师，并岩记录时间富，被邀医百师接到急膊诊会诊通绕知后，在10分钟内键赶到抢吧救地点急。（5）会诊趴医师未裙到达之肠前，首慎诊科室必须积邻极抢救俘治疗，详细于记录。（6）会诊确呼诊后，属焰于哪一科婆室即以该垂科为主，扑组织抢救纪，首诊科膏室则应向踪蝶接受科室轿办好移交娇手续，书妇写好病历未及病程记摩录，并注炒明科室，签全名以示负责扑。（7）医技放科室及妻其他辅唤助科室竞，遇有俱抢救患告者要全似力配合泳，简化棚手续，乡丰迅速检阅查，不睡得延误煤，更不奥能借故延推托。（8）病情贪允许时吗，可考勇虑进一立步检查莫，转科盆或住院蚁治疗。拥有关医倾师要妥踏善安排荐，负责趴到底，咏尤其对胆于危重荡病、外掌伤、或弟其它在今搬运途拿中有可尿能发生席意外的小患者，尘要安排头担架，引合理运欺送，并曾且一定低要有医驳师或护洁士陪送袜。www俊.th哭eme待gal松ler坝y.c斜omA住院医畅师B主治医渗师C科主任主任医师副主任全医师2.三级言医师查房乖制度（1）我院坚文持科主继任（主粪任医师厨、副主提任医师绢）、主三治医师戚、住院伯医师三帝级责任走查房制。科主任、乖主任医师范、副主任辈医师查房粒，应有主你治医师、盲住院医师胡、护士长裙和有关人短员参加，悦主治医师箱查房应有馋住院医师另参加。科纵主任、主闲任医师、克副主任医芬师查房每撒周1—2次，主倘治医师姻查房每典日至少费一次，贷查房一摸般在上蹲午进行鼓，住院厕医师对宿所管理酸病员每廉日至少狐查房二调次（上蚁、下午监各一次穿）。一健线及二岭线值班泄医师每辫日必须罢坚持夜龄查房。（2）对危重糕、急症病凝员，住院鬼医师应随申时观察病哄情变化并辟及时处理扔，必要时为可请主治健医师、副进主任医师雪、主任医候师及科主沃任随时会穷诊检查病挽员。（3）查房摘前医护改人员做掩好准备兄工作，兔如病历狐、X光片、各症项有关检伸查报告及躬所需要的况检查器材和等。查房享时要自上捧而下逐级苦严格要求悟，认真负创责。经治软的住院医纸师要报告纺简要病历扮、当前病槐情，并提泄出需要解方决的问题落。主任或稻主治医师录可根据情区况做必要课的检查和缴病情分析直，并做出展肯定性的粘指示。（4）漫住院医电师查房碰内容：要求重点林巡视，重阔视疑难、涂待诊断、闭新入院、害手术后的辜病员，同加时巡视一华般病员，疲检查化验罗报告单，挎分析检查作结果，提悲出进一步塑检查意见纹，检查当病天医嘱执肆行情况，悦给予必要并的临时医杆嘱并开写满次晨特殊程检查的医除嘱，检查薯病员饮食虽情况，主这动征求病驾员对医疗李、护理、尼生活等方围面的意见桌。3.疑难病例亭讨论制度（1）凡遇疑他难病例，馋要由科主触任或主治轻医师主持求召开讨论摸会，有关增人员参加扯，尽早明雾确诊断，钢提出治疗眼方案。（2）疑难粘临床病壁例（病兽理）讨登论会可赤以单科奶进行，司亦可多筐科联合心举行。线有病理店检查的善病例，德可邀请蛮病理科步医师参幅加。（3）举行沉临床病最例讨论奏会，主紧持科室顾要事先预做好准我备，将士有关材铸料加以碌整理，索尽可能凭写出书栽面摘要敬，事先凝发给与术会人员况，以便津做发言星准备。（4）疑难临击床病例帖讨论会饭由主治耽科的科盖主任或留主治医猜师主持，负责介帖绍和解姿答有关喝病情、启诊断、猛检查、章治疗方绍面的问蜓题，并首提出分嘉析意见玻（病历春由住院脚医师报刺告）。（5）会议结升束时主持蹦人应做总竭结，主持再科室要做伴好记录，棍及时整理惊，归入病青案。4.会诊制臣度和分案级会诊蛇管理规沸定普通会诊会诊时限：不得超过24小时

科内会诊科间会诊全院会诊门诊会诊院外会诊外出会诊www.消them耻egal烤lery斩.com普通会头诊科内会诊索：对本科表内本专悄业较疑腊难或急脊重症病顺人，由诊主治医习师提出企，经科偶主任同丑意后，厦召集本勾科室有哥关医务尤人员参喘加，进透行会诊衫讨论，呀以进一麦步明确日和统一窃诊疗意少见。同罢时应在场病历中芽准确、誓完整的稠做好会绢诊记录胡。科间会案诊：（1）本科祥内病人副遇有其滋他科室堆专业病跃情时，怕可由主颗治医师随提出，欧经科主蒜任同意允后，邀歪请相关碑专业科在室会诊改。（2）申请室会诊科号室会诊艘前必须混准备好颂有关资蠢料，提芽供简要筹病史，脏必要的榴辅助检浪查，提录出初步都诊断意宫见、会船诊目的悔与要求吼，并注毙明会诊帅日期和拔时间，造由经管这住院医时师认真甩填写会躲诊申请贼单，经度主治医仙师签字损后，由暴护士送脊往相关隆会诊科听室。（3）各科室禽应建立会解诊登记本漏，由专人区负责保管芝。申请会询诊科室送饥出会诊申励请单时应血有登记，赴由接到会专诊申请单念科室的办墙公班护士套或值班医诸师签字并日写明收到婚时间，以瞧备检查。（4）被邀请阿会诊科室六应按申请降会诊的级洞别要求（家分级会诊有要求见后奋），派出驻相应级别买的医师前掏往申请科斗室会诊。科间会室诊：（5）需要特违殊专科会耻诊（如查敞眼底、做知妇检）的邀轻病人。腹可自行携摄带会诊单赛到有关专证科检查，望少数确需忠携带病历扶前往检查吴者，必须圈由科室医堤务人员护槽送，不得委将病历交榴给病员及吴其家属。（6）会诊时继经治医师漠应陪同进帝行，以便宣随时介绍税病情，听招取会诊意双见，共同念研究治疗钞方案，同蛇时表示对凑被邀医师仓的尊敬。（7）会诊医闻师应以对责病人完全仇负责的精嚼神和实事护求是的科山学态度认轧真会诊，盐并将检查替结果、诊蠢断及处理寺意见详细洽记录于会拒诊单上。（8）如遇会胸诊医师无唯法解决的占疑难问题葡或病情复供杂病例，扯应立即请凶示上一级之医师协助攻会诊，或除向医务部剪汇报建议劈燕全院会诊耕，根据不疑同情况妥怖善处理，据保证会诊忌质量。门诊会薯诊：（1）由首绪诊科室息医师在独门诊病砍历上写燃明本科粘情况和至处理意搁见，提裤出申请齿会诊的霞科室；供由病人坑持门诊擦病历直睬接前往帮被邀请棋科室会葵诊，会钢诊医师难应将会泪论意见戏详细记历录在门蕉诊病历岗上，并切签全名瞎。（2）病人脊到相应岛门诊科骆室会诊齐时，叫鹊号护士鞋应予优屿先安排牌，病人雪不必重绘复挂号明。（3）如病电情特殊卧或危重完病人无纠法行动蜻时，首颠诊科室挪可用电宝话通知逢，应邀检会诊科戏室应立递即派人顿前往会买诊，不大得推诿院外会诊呜：外出会雨诊：会诊要支求（1）申状请会诊科识室应严格派掌握会诊途指征。（2）对点住院病人箩入院三日苏内诊断不股明确或治触疗效果差贺的病人应燃组织科内奶会诊；对池住院病人泽入院3日以上鱼，5日以内诊么断不明确忆或治疗效丹果差的病解人应组织良科间会诊些；对住院暖病人入院5日以上床，7日以内诊平断不明确锦或治疗效摊果差的病扒人应组织私全院会诊絮；对7日仍不能域明确诊断颤或全院会石诊没有解沈决问题的黑病人应要舟求院外会朽诊或转院端治疗。（3）对漫门诊病人方经2次就诊售仍诊断余不明或彩治疗效巷果差的徒，在第3次就诊时雷应组织门剩诊会诊；（4）对票疑难病例动、危重病速人、特殊盏病人、自演己要求会摩诊的病人骨应及时组猫织会诊。会诊要低求（5）对考病情突然境变化的病猜人，有医划疗纠纷苗舞头的病人颂，可能导乳致医疗事申故的病例辩要组织急剖诊会诊。（6）术佛前诊断不王清，医院芦新开展的脆手术术前勉必须会诊晋。（7）恐切实提掠高会诊现质量，图做好会较诊前的看充分准叔备。会乌诊医师救应认真乳做好会挽诊记录优，提出白明确的乔会诊意承见和具研体的处稠理方案寄，如遇裹疑难复火杂病例勉不能处减理时，柔会诊医蓄师必须良立即请吃示上级梅医师或蜜科主任炸协助会抓诊，以嫩免延误愈病情。（8）赢任何科蓝室或个启人不得睛以任何个理由或铜借口拒小绝按正始常途径匆邀请的乡丰各种会陵诊要求哑。（9）健各级会击诊医师音应遵循舍首诊医请师负责锤制。分级会餐诊的规扭定（1）球会诊级榆别：将肯各种类黑型的会添诊分为糊三个级面别，即键一级会滔诊、二特级会诊穴、三级价会诊。伞医师在弱填写会严诊申请耗单时必难须在会县诊单上垒方注明巩会诊级慈别。（2）逼分级会落诊的指殖征：一级会介诊：指幕病情复替杂和特蔬殊、危宜重疑难售病例，叛涉及多挂专业学查科的跨呜科疾病淡，大型庙手术和气高难度堡复杂手节术等的售会诊，抵决定转剖科治疗浴的病人甜。一级布会诊必扛须要申贷请科室昂主任同档意并签价字。二级会贩诊：指间本科室痛专业不份能处理欣合并有国其他专恐业疾病钓的一般宵病人和慕急诊病活人，需安要他科蔑指导和且协助时惑的会诊深（如术型前检查瓜发现心烦电图轻予度异常垮或肺功枕能轻度赚损害等批）。二仓级会诊咬可由主泛治医师敞、二线邀值班医夏师同意执并签字横。三级会诊嚷：指轻病殖人涉及其稠他专业或限专科检查母的普通会逢诊（如阑录尾炎病人后做妇检，牛内科请外圈科换药等或）。三级纲会诊由主雾治医师同横意并签字仪。5.危重末病人抢救动制度（1）对危移重患者彩，应做都到详细超询问病警史，准晚确掌握障体征，拿密切观武察病情哲变化，寨及时进只行抢救隔。（2）抢救怨工作应师由值班怨医师、矿护士长穷负责组乖织和指耐挥，并下将病情夏及时报垂告上级建医师，之科主任古或主任府医师应菌亲自到突场指导下和协助呜抢救，意遇有疑郊难问题唐，及时耽邀请会柄诊，对范重大抢桶救或特阔殊情况鸭（如查矿无姓名论、地址梨者，无锡经济来赖源者）锤须立即导报告医辉务科和业主管院槐长。（3）凡属危猫重抢救病厉人，主管岗医师应填旺写病重（沙危）通知令单，一式祖二份，交尝家属一份禾，病历保合留一份。驱在抢救过磁程中，应茶按规定作如好各项抢色救记录，廊若因抢救纷来不及记采录时，须堡在抢救结盏束后6小时内榴补记。（4）各科鸦应有抢金救室，进抢救车荡及抢救货器械专屈人保管贩，作好记急救、膛抢救药歼品、器骄械的准铁备工作伍，随时焦检查、裕随时补骨充。药迈剂科、缩慧器械科免、总务签科和各溉科室应镰保证药波品、器异械的正持常供应威，便于旅工作。（5）抢救汽时，当达班医护亚人员要悼及时到压位，按桑照各种蓬疾病的葵抢救程见序进行冤工作。满护士在蔽医生未冤到以前探，应根搞据病情脆，及时平做好各亡种抢救厨措施的挡准备，洋如吸氧谅、吸痰幻玉、人工社呼吸、透建立静召脉通道川等。护呀士在执忍行医生呈的口头旺医嘱时喉，应复坐述一遍晒，认真推、仔细鉴核对抢觉救药品指的药名宜、剂量面，抢救碧时所用追药品的地空瓶，托经二人驾核对后于方可弃厘去。危浅重病人扑就地抢灶救，病客情稳定蚊后，方傻可移动沃。（6）抢救时期，非抢救俗人员及病扑人家属一社律不得进授入抢救室吉或抢救现晴场，以保虫持环境安分静，忙而委不乱。抢雕救完毕，巴整理抢救器现场，清巡寿洗抢救器嘴械，按常千规分别消专毒以便备桐用，清点病抢救药品跟，及时补现足，抢救住物品合格烤率要达到100婆%。（7）若遇唐特殊情宣况超出挥一科范词围或本守科力量晃不足时搅，科室筑之间应末支援配黎合，必呼要时医址院成立曲临时抢禾救组织迈，加强颈抢救工播作。（8）各有关顺科室遇有狠危重病人锣的检查、朱治疗、取格药、住院救等均应及蹈时处理，芳不得过分甲强调手续据，以免延歇误抢救。艳不得因抢狮救而忽视吓正规操作脖和传染病局人的消毒牧隔离以免悄造成事故京和交叉感耽染。（9）凡遇有册重大灾害聚、事故抢约救，接到救病人或省巨、市卫生懒厅（局）降的呼叫时许，应服从怜医院统一括组织，立笛即准备，拼随叫随到援。若把病火人接运回些院抢救，南本专业无屈法加床时盖，找到其敏他专业借兰床，必须尽无条件服挑从。总值货班有权协序调处理，嫂如被借床坊科室有空竿床而拒绝术不借，一桨切责任由薪该科室负获责。6.手阻术分级达管理制级度住院医闸师：取场得执业编医师资肃格后的栽医师主治医叼师：取龙得主治定医师资舰格后的丝式医师正副主任行医师：取景得相应资坝格后的医瘦师（1）医师分级四级手术三级手术二级手术一级手术（2）手栏术分级管错理制度手术根界据复杂窑程度分情为一级手术危：技术难禽度较低、舰手术过程箩简单、风雹险度较小店的普通常坝见的基本暖手术。二级手术立：技术难斜度一般、避手术过程惊不复杂、穿风险度中张等的手术棍。三级手术殖：技术难堤度较大、腐手术过程引较复杂、都风险度较贷大的、疑句难重症大敢手术。四级手术蚀：技术难宵度大、手槽术过程复呢杂、风险淡度大的手详术，可能伙引起司法锹纠纷的、报重大疑难招手术，新花开展的重寇大手术、浇残废性手编术、科研梦项目。手术批诊准权限决定手术甲治疗方式演、参加人帐员及具体贱分工：一、二浓、三级卡择期手秩术由科保主任批驻准急诊手摔术由二湿线值班痛医师批两准，三纪级及以劳上须科洁主任批吸准。四级手替术由医竖务科及胃主管院职长批准款。二级以旬上手术途须术前桶讨论，眉四级以垂上手术巷，须科尺内讨论，科主任签敞字后报医抓务部和分抱管院长审姜批，由副特主任医师婶以上人员掩签发手术产通知单。破此外，在当急诊或紧振急情况下舒，为抢救逐病员生命裕，经治医葛师应当机夹立断，争刻分夺秒积萝极抢救，谨并及时向浪上级医师搬和总值班取汇报，不抱得延误抢多救时机。各级医蹲师开展戏规定范珍围外手墙术由所殿在科室胡根据其盆实际工忌作能力富和水平锐测定后盐报医务圆部审核程，批准妈后方可竭执行。对连续两民年发生两墓起以上（随含两起）璃医疗纠纷们、差错的馅医师，经史医务部审晃查，分管劳院领导审结批，由医风务部正式府通知当事催医师手术裹级别降一铺级使用，进直至取消饮手术资格满。重新恢区复手术级迎别，须经退个人申请吉、科室同颤意、医务尚部审查、弟分管院领脏导审批后酸执行。发倘生医疗事庆故的按有兴关规定执竖行。若遇紧急猜特殊情况略，医师超虽范围开展庙与职、级闪不相称的跳手术，需贡请示科主钟任批准后苦进行，并堵报总值班童备案。术排后24小时内补辟办书面手笨续。各科室根算据本科实指际情况制践定本专业赢手术具体匪分级标准日，并确定墓各级手术胜人员，经苹医务部组味织专家讨吴论审批后迁执行。7.术前攻病例讨论凉制度（1）术前讨奥论会议一缸般由科主歼任医师或谊副主任医毒师以上人坚员主持，贤科内有关监医师参加赴。（2）凡中棕级以上叨手术（饼即二级犁以上手锁术）和摆新开展剂的手术外，都需技认真进乘行术前塑讨论和迎周密准年备，必渠要时邀贯请麻醉俊科及有盟关人员藏参加。（3）讨论居时由经挖治医师营报告病祥例（包讽括一切动检查资训料），闷提出诊朋断与鉴支别诊断爷、手术励指征及脊术前准差备情况促，然后冤由分管厚主治医持师补充忍。（4）术前提暮出手术方竹案，预计铸术中可能滔出现的意慕外及其并贱发症，以户及相应的秀预防措施局和应急处洗理预案。（5）讨论蚀时应充约分发表惭意见，浴全面分痒析，任夫何意见介均应有斧充分的跌理论根愤据，最用后尽可金能达到易意见统归一，并普作出明网确结论赢。（6）术前讨万论意见及剑结论应及轿时记入病堤历。8.死亡病铅例讨论哨制度(1)病人死曲亡后，必羡须在死亡后一粱周内进行死窑亡病例磨讨论。(2)涉及纠膨纷和刑事灰案件的死攀亡病例必须在6小时内完成死丹亡病例割讨论。(3)参加死诵亡病例讨喉论的人员牢由科室负梦责人根据翻情况决定树。(4)死亡雅病例讨烧论程序棵：A讨论前洲经治医师神必须完成选死亡记录欣。B讨论时帽经治医师偶汇报病情嫌摘要、治砖疗经过、嘱死亡还原因。C讨论内减容应包括炊：①诊断歌；②治疗蕉；③死亡代原因；④圣应吸取的塞经验教训呀。死亡讨蛾论记录票：（1）各科建赴立专用死途亡讨论记蛇录本，在片进行死亡治病例讨论乐时，指定域人员在死她亡讨论记身录本上按超要求进行怕记录。（2）死亡避讨论记删录本应蹄指定专量人保管狂，未经暖主管院疑长或医读务部同的意，科煌室外任皇何人员判不得查收阅或摘抢录。（3）经治秆医师根龟据讨论歌发言内狭容进行从综合整细理，经临科主任勉或主持枣人审阅笋签字后希，附在贫病历上习。9.查对制度临床各科厅室：(1)开医嘱概、处方或摊进行治疗蚂时，应查餐对病员姓聪名、性别慢、住院号毛（门诊号嗓）。(2)执行医近嘱时要进服行“三查八遍对一注意然”：操作前与查、操作呆中查、操突作后查。伴对床号、读姓名和服张用药的药忆名、剂量贩、效期、沙浓度、时搬间、用法遇。并注意缝用药后阵的反应。(3)清点诱药品时喜和使用扬药品前唤，要检积查质量畜、标签竭、失效眯期和批的号，如害不符合捐要求，搜不得使苍用。(4)给药前郑要注意询盼问有无过途敏史；使涉用毒、麻叮、限剧药有时要经过耽反复核对诞；静脉给困药时要注千意有无变辣质，瓶口承有无松动撕、裂缝；挨给多种药含物时，要脊注意配伍妖禁忌。(5)查对溉时如发晃现不是恢在本院助药剂科添配方发心放的药锻品应拒项绝执行间，外购怠药品不锄得在本呀院门诊介及病房晒使用。(6)输血前差，需经两人查对，无冤误后方可黎输入，输船血时须注抚意观察保棒证安全。9.查对制捕度输血科指（血库弹）血型鉴占定和交承叉配血铺试验，绢两人工狡作时要框“双查喂双签”虹，一人锻工作时军应重复舅一次。发血时应旺与取血人夜共同查对买科别、床既号、姓名疑、血型、标交叉配血炭试验、血徒瓶号、采倚血日期、蝇血液质量克。手术室药房理疗科供应室等10.渡病历书上写基本刷规范与瞎管理制膏度中医病历往书写规范帝（201默0版）详细课口件见OA系统公告炭通知11.医师值班要与交接班债制度（1）医院在男非办公时灰间及节假浅日，各科惜须设有值惜班医师，工科室必须立设立一线视值班（住仅院医师）拣和二线值奴班（主治侧医师或主昼任、副主裕任医师）呼。值班医假师应严格芬坚守工作哗岗位。（2）当日拘值班医杜师为24小时值麻班负责盘制，接受配各级医骗师交办倚的医疗葬工作。标交接班奥时，应凯巡视病责室，了懂解危重抽病员情蒙况，并剪作好床坚前交接搏。（3）各科室燃医师在下累班前应将巷危重病员绿的病情和戏处理事项这记入交班高本，并作成好交班工链作。值班牢医师对重醋危病员应令作好病程串记录和医饿疗措施记序录，并扼偏要记入医报生交接班湖本。（4）值班军医师负超责各项狠临时性害医疗工厌作和病裙员临时锣情况的炉处理，浅对急诊惜入院病涝员及时情完成病旱历，给判予必要苦的医疗扬处理。（5）值班糟医师遇架有疑难曾问题时键，应请示主治医汽师或上勒级医师妙处理。（6）一线值猜班医师在夫值班期间24小时不得擅自侨离开病房，丢护理人触员邀请酒时应立喂即前往景视诊，禾二线值尘班医师唉不得离留开医院毙，如有喝事离开倒病房时察必须向垫一线值币班医师文说明去浅向。（7）值班医贤师一般不鸡脱离日常泰工作，如乌因抢救病枯员不能休搬息时，应骆根据情况际给予适当秃补休。（8）每日晨惹，值班医烈师将病员寺情况向主透治医师或移主任（副察主任）医缝师报告，填并向经治学医师交代丢危重病员殃情况及尚真待处理的番工作。（9）节假付日期间茎，各科浇室主任羽必须每救日参加竭晨查房气工作，弓了解新削入院及算危重病继员情况误，解决或科室医骗疗中存烈在的疑胆难问题产，亲自慨参加科房诚室危重欺病员的聪抢救及尺大的手概术。12.纺临床用乳血审核映制度（1）血妻液资源必缺须加以保慕护，合理惊应用，避疑免浪费，浆杜绝不必杠要的输血遍，提倡成批分输血。（2）临床医贝师和输血度医技人员糠应严格掌所握输血适梁应证，正里确应用成科熟的临床棍输血技术流和血液保腔护技术，始包括成分捆输血和自美体输血等泥。（3）输血科罩负责临床野用血的技棋术指导和雹技术实施棕，确保贮屿血、配血无和其他科况学、合理利用血措施坝的执行。（4）输血申携请应由经游治医师逐脸项填写《临床输血有申请单》，由主治遭医师核准咱签字，连糠同受血者返血样于预梯定输血日指期前送交屑输血科备啦血。（5）如果因友病情需要阀，输血量赌一次超过1600毫升时萝要履行卸报批手丘续，经医治医师局必须填已写《临床输血奇审批单（火超过1600毫升以易上）》，并经科拴主任签名净同意后，裂报医务部婚批准，审待批单必须敏由输血科廉留存备案赌。（6）决定输姓血治疗前远，经治医哨师应向患滔者或其家授属说明输慈同种异体逆血的不良的反应和经险血传播疾俘病的可能洪性，征得源患者或家器属的同意特，并在《输血治丑疗同意鼻书》上签字。《输血治疗域同意书》入病历从。无家掀属签字能的无自借主意识恶患者的械紧急输宿血，应攀报医务搞部或分令管院长础同意备忽案并记苍入病历愧。危重严抢救患闻者紧急站情况下锦需要用晕血时，烟行政上冶班时间粘内报医烟务部审每批，行洽政上班做时间外严报总值窃班，必季须由当课班医生岭及医务番科工作厅人员或况总值班港签名，才医务科库或总值璃班备案馅。（5）如果因疗病情需要需，输血量筝一次超过1600毫升时缺要履行爸报批手纽奉续，经挥治医师暮必须填奇写《临床输血揪审批单（导超过160拣0毫升以储上）》，并经科求主任签名森同意后，昌报医务部靠批准，审做批单必须贫由输血科做留存备案朋。（6）决定前输血治央疗前，毙经治医欠师应向废患者或接其家属世说明输插同种异驼体血的乔不良反判应和经某血传播浩疾病的菌可能性井，征得毫患者或怨家属的召同意，毒并在《输血治疗怜同意书》上签字年。《输血治疗骆同意书》入病历。步无家属签让字的无自概主意识患语者的紧急魂输血，应照报医务部舰或分管院飘长同意备疏案并记入描病历。危塘重抢救患财者紧急情跳况下需要耽用血时，前行政上班万时间内报煤医务部审口批，行政健上班时间酷外报总值还班，必须蛛由当班医晚生及医务帐科工作人猪员或总值仇班签名，穗医务科或哀总值班备汉案。13.疏医疗机俩构病历缓管理规碎定国家卫生功计生委、凉国家中医贯药管理局申下发《医制疗机构病表历管理规轮定》国卫术医发[2钉013]珠31号文种件详细内容艺见（OA台公告通知福）14.宝手术安动全核查昨制度（1）手术安晓全核查是渐由具有执涉业资质的眨手术医师巧、麻醉医伶师和手术真室护士三制方（以下宽简称三方伍），分别努在麻醉实袄施前、手棍术开始前奔和患者离辟开手术室说前，共同腾对患者身如份和手术俱部位等内埋容进行核锋查的工作道。（2）本制舌度适用约于各级里各类手赔术，其络他有创股操作可越参照执锈行。（3）手术患抱者均应配补戴标示有真患者身份看识别信息谱的标识以责便核查。（4）手术述安全核邪查由手歼术医师态或麻醉嗓医师主巩持，三爽方共同鞠执行并闷逐项填住写《手术安全宣核查表》。（5）实塌施手术安喘全核查的模内容及流晒程A麻邻醉实施前楚：三方按《手术安全吵核查表》依次核堵对患者程身份（读姓名、悦性别、尺年龄、困病案号扎）、手改术方式魔、知情堆同意情纷况、手寨术部位洗与标识赵、麻醉牵安全检猴查、皮瘦肤是否芳完整、渡术野皮房诚肤准备行、静脉腔通道建慰立情况盈、患者哭过敏史代、抗菌远药物皮膛试结果仓、术前栽备血情保况、假黑体、体鱼内植入帝物、影匙像学资行料等内您容。B泡手术开单始前：哲三方共密同核查围患者身迷份（姓想名、性周别、年相龄）、竭手术方很式、手汪术部位蓬与标识蜻，并确简认风险摸预警等础内容。昌手术物叠品准备异情况的持核查由督手术室礼护士执天行并向花手术医茎师和麻闻醉医师农报告。C机患者离魔开手术甩室前：瘦三方共衬同核查赞患者身鄙份（姓过名、性栽别、年坡龄）、耍实际手末术方式黄，术中维用药、屡输血的间核查，级清点手徒术用物昼，确认裁手术标锅本，检榜查皮肤州完整性柴、动静已脉通路纺、引流门管，确的认患者行去向等幸内容。D三茄方确认后顺分别在《手术安类全核查刮表》上签名。(6)手术禾安全核繁查必须责按照上桨述步骤博依次进具行，每嘉一步核院查无误咱后方可贤进行下柱一步操包作，不箩得提前腐填写表竖格。(7)术中竹用药、查输血的筛核查：煤由麻醉打医师或巾手术医作师根据索情况需晶要下达含医嘱并椒做好相消应记录供，由手御术室护锻士与麻请醉医师游共同核汉查。(8)住院幕患者《手术安削全核查钟表》应归入病钞历中保管老，非住院沾患者《手术安拨全核查绵表》由手术蛮室负责延保存一思年。(9)手术使科室、校麻醉科帅与手术惑室的负坝责人是描本科室妇实施手良术安全仔核查制拿度的第栗一责任皮人。(10)医疗机阳构相关职任能部门应殿加强对本菠机构手术惕安全核查脂制度实施芬情况的监捆督与管理酒，提出持禁续改进的身措施并加爸以落实。15.危荒急值报告断制度危急值的参概念：“危急值货”是指表讽明患者可页能正处于湾生命危险唱边缘状态爹的某检验懂（检查）沃结果值。接获非书面危急值报告接获者做正确记录患者识别信息检查结果报告者姓名报告者电话向报告者复述确认无误提供给医师医师处置、下达医嘱护士执行医嘱危急值报任告处理流蹦程图住院患者雄病情评估甚管理制度评估重既点范围竹：新入住意院患者军评估手术前评定估麻醉评估危重病人电评估住院患周者再评氏估（包环括手术甚后评估雄、出院贸前评估攻）评估人院员资质户：主治医椅师（二谢线）以锁上职称梁人员必要时划可申请寻院内会兄诊对患兽者病情愁进行综者合性评否估。住院患狠者病情寺评估管尤理制度评估时爽限：普通患它者病情葛综合评某估应在膛住院24小时内完折成急诊患者焰在2小时内渴完成ICU患者应在30分钟内完运成评估内容黄：包括患者裙一般情况蒜描述疾病危险殊度（除此佣次就诊疾耗病外，还爸应涉及基侄础病、伴夏发病等其贫他危险影副响因素）诊疗方音案的确丝式定依据柳和预后善（包括景手术适掀应症、胡手术指海征的判详断依据纯及手术王预后）驳等要求做州出正确颠、科学斯的评估住院患者东病情评估墓管理制度病情评榆估记录定在首次局上级医紧师查房军录中进产行书写---荷---签-新入住秘院患者彩评估对于病窜情变化插患者应宴在诊疗台方案调捷整前进稠行病情树评估，便在当日奔病程记卡录中进下行书写对于危汽重病人角，应随浇时根据浆患者病帮情变化瞎及时进肺行病情形评估，病在当日索病程记隙录中进乔行书写麻醉科手乞术室实行隆手术风险黑评估制度对手术盏科室的狼病人进遇行手术爹风险评槐估，要凯求手术智科室在滥术前小拖结、术霞前讨论士中予以消评估，裤及时调丹整诊疗柄方案。手术前实贿行患者病吐情评估，庙术前主管瓣医师应对队病人按照薪手术风险进评估表内钻容进行逐怕项评估。医疗（安脆全）不良乱事件报告急制度（一）医戴疗（安全廊）不良事巧件的定义本制度所樱称医疗（根安全）不肯良事件是蹲指在临床袭诊疗活动壶中以及医椒院运行过统程中，任导何可能影气响病人的筛诊疗结果兰、增加病货人的痛苦罩和负担并岔可能引发取医疗纠纷零或医疗事逝故，以及双影响医疗框工作的正膨常运行和盒医务人员吴人身安全赵的因素和跨事件。（二）医但疗（安全盛）不良事是件类别根据医左疗（安穿全）不挠良事件叫所属类伤别不同汽，划分农为7类：（1）病房桂诊治问牌题：包顾括错误容诊断、验严重漏抄诊、错亲误治疗还、治疗行不及时予、