宝鸡市城镇居民基本医疗保险培训

宝鸡市城镇居民少年儿童

基本医疗保险知识

岐山县社会医疗保险事业管理中心二O一四年元月目录第一部分基本原则第二部分参保范围第三部分参保登记第四部分参保缴费第五部分关系变更第六部分医疗待遇第七部分退费管理第八部分最新政策第一部分基本原则

筹资标准与经济水平相适应，家庭缴费为主，政府与单位适当补助为辅；坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平第二部分参保范围

少年儿童

在校中小学生、托幼机构、职业院校、技工学校和其他城镇各类未满18周岁的少年儿童二.城镇非从业居民

凡常驻我市辖区内、年满16周岁以上的城镇非从业居民（无固定职业、无稳定收入、无医疗保障的居民以及失业人员、灵活就业人员、被征地农转非人员）

三、职工医保和居民医保的区别

1、面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；

2、缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；

3、待遇标准不同。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。

4、缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男30年、女25年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。第三部分参保登记一.登记地点

符合参保条件的城镇居民和少年儿童，直接在居住地所在社区劳动保障工作站办理登记；

全县居民少年儿童参保登记共分4个片区13个经办点[东北片区：益店劳动保障事务所（含京当、青化、祝家庄、益店）；凤鸣片区：凤东路社区（含故郡、大营、凤鸣镇南北大街以东）凤西路社区（含雍川、枣林、凤鸣镇南北大街以西）五二三社区、先锋社区；蔡家坡片：东街社区、火车站社区、开发区社区、陕九社区、七○二社区、西机社区；五丈原片：五丈原社区（含五丈原、曹家、安乐）、陕汽幸福社区

二.登记时间

1.每年10月1日至12月31日为城镇居民少年儿童下年度医疗保险集中缴费期；

2.新生儿出生三月内（含出生当月），直接在县区医保中心即时办理。登记携带资料首次参保需提供以下资料

1.正常：身份证、户口簿（新生儿还需携带医学出生证明）原件及复印件

2.低保：《宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证》、身份证、户口本、参保登记上月领取最低生活保障金发放存折的原件及复印件3.残疾人员：《中华人民共和国残疾人证》、身份证、户口簿原件及复印件

4.“三无”人员：提供身份证、户口本、低保证原件及复印件、相关“三无证明”5.低收入家庭60周岁以上老年人：提供身份证、户口本原件及复印件，社区、乡镇、县民政部门审核的低收入证明

6.参保人员提供近期同底彩色免冠二寸照片二张，三岁以下幼儿提供父子或母子横式同底彩色二寸照片二张

续保缴费提供以下资料：1.参保居民或少年儿童的医疗保险证。2.若参保地发生变动的居民办理续保缴费时须提供户口发生变动的相关资料，经原参保地经办机构审核后，开具医疗保险关系转移单，在新参保地续保。3.低保人员续保缴费时须提供上月领取低保金发放存折原件和复印件。4.低收入家庭中60周岁以上的老人续保时须提供社区、镇、县民政部门审核的低收入证明。5.18周岁以上在校学生需提供在校学生证明原件。登记流程

1.居民申请参保，填写《宝鸡市城镇居民、少年儿童基本医疗保险个人参保申报登记表》，准备要求的资料；2.社区根据本人申报及提供的相关凭证材料为其建立个人信息档案，并录入宝鸡市城镇居民少年儿童数据库，办理参加医疗保险登记手续，凭医保信息系统产生的医保编码到指定银行缴款；3.需要社会保险缴款书的参保居民持银行缴款回单在经办社区换取正式发票；不需正式发票的妥善保存缴费回单；

社区居民登记流程图参保居民携带规定资料，填写好《申请表》社区保障站指定银行办理缴费参保居民凭个人编码需要正式社会保险缴款书的居民回社区换票发放医保证县医保中心加盖医印章填写居民医保证发放医保证。医保IC卡一、城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表 类号参保对象筹资标准年/元个人缴费标准年/元财政补助标准年/元备注1居民450150300不设个人帐户2低保、残疾居民及低收入家庭60岁以上老人450104403重度残疾、“三无”居民45004504学生儿童32020300不设个人帐户5低保、残疾儿童320103106重度残疾、“三无”儿童3200320第四部分参保缴费二.缴费方式

社区居民：委托农业银行代征

三.待遇享受期

①集中缴费期办理的居民：缴费次年1月1日—12月31日②逾期缴费的居民：续费次月—12月31日

③集中缴费期后新参保居民：从缴费后的第四个月起—12月31日

④新生儿出生三月内办理参保缴费手续的不设等待期，即时享受待遇第五部分关系变更一、参保居民在结算年度中出国定居、参军或死亡的，已缴纳的参保费用不办理退费手续，保险关系自行终止；二、城镇居民退出居民医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民医疗保障待遇，原缴费用不再退回。参加城镇居民医疗保险的年限作为参加城镇职工医疗保险的缴费年限合并计算；三、参保居民由于户口或灵活就业等原因需要转移个人医疗保险关系，需携带户籍发生变更证明原件和复印件或就业单位的招工合同或录用文件原件和复印件；在原参保地医疗保险经办机构办理医保关系转移手续；四、从辖区外转入的参保居民或灵活就业人员，需携带原参保地经办机构出具的医疗保险关系转移单在新参保地经办机构接续其医疗保险关系，缴费年限前后合并计算；第六部分医疗待遇住院医疗待遇特殊病种规定治疗项目的门诊、住院医疗待遇生育保险单病种急诊、急救住院医疗待遇1.住院期间发生的医疗费用，参照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和标准、审批程序等有关规定执行2.住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额制3.起付线以下和最高限额以上的医疗费用，医疗保险基金不予支付（可寻求医疗救助或商业保险等途径解决）宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院起付线参保对象境内起付线境外起付线社区中心一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院城镇居民150150400600400600800少年儿童100100200300200300400起付线医院等级宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院报销比例医疗保险结算公式：医疗总费用－起付线－（全自费+部分自费金额）×所住医院（级别）报销比例。辖区内定点医院辖区外医院（批准）辖区外医院（未批准）一级二级三级一级二级三级一级二级三级居民扣除起付线和自付费用90%70%60%83%68%58%73%58%48%少年儿童扣除起付线和自付费用90%70%60%83%68%58%73%58%48%说明城镇居民少年儿童年基本医疗保险实行最高年支付限额：城镇居民年最高支付限额9万元，少年儿童年最高支付限额为13万元。超出部分通过大病救助或民政医疗救助及商业保险解决。参保类别报销比例医院等级门诊慢性昨病医疗待贷遇参加城季镇居民烟基本医砌疗保险连续缴母费2年逆以上的居民可许享受门诊制慢性病医渗疗待遇城镇居俘民参加滋基本医狭疗保险两期间不能中鞠断缴费，诉否则，残连续缴婚费2年营以上时缸间重新计算1.门诊毯慢性病的禽病种范围雀：各种恶性绍肿瘤；慢性肾撤功能衰各竭的肾榜透析；肾移植术眨后的抗排辈异反应；再生障碍蚁性贫血；慢性白反血病；肝硬化（钱失代偿期勒）；系统性古红斑狼动疮（累磁及内脏甘者）；运动神忆经元病嚼；帕金森氏筝病（震颤庙麻痹）；精神分裂桂症2.城镇雅居民慢性预病的审批欠程序凡患有来上述慢肤性病的骄参保居芦民须在奶全市二级以歼上综合定点医孟疗机构田诊断治辈疗；患有慢孟性病的亩参保居议民持城镇居联民医保寒证、近映期原始告住院病毫历复印纤件、诊饱断证明颗及近期粘检查、饮化验单植据等相关资蚀料到县医灿保中心领毕取《慢性骗病门诊杰医疗审言批表》；经县医保侨中心初审个后，由选绩定就诊医泻院医保科指定德才蔬兼备的副主任外及其以窑上的专迈家对患者悬进行专走科鉴定鞠诊断，崭确诊后浸，制定么治疗方奏案、治畅疗用药焦范围及财疗程。胶再由该驶院医保纵科审核收盖章后钩，到县医保来中心审批备宅案领取售专用病著历本。3.城镇身居民慢性铁病就诊程鞠序经审批后悼的慢性病牧患者须携释带《基本拌医疗保险弱证》、“锄慢性病门肢诊病历登馅记薄及审牵批单到选定医扛院就诊，乱接诊医概师须按车要求书颗写慢性病门准诊病历(就诊盯日期、呀姓名、好性别、针年龄、来主症及边体症、页诊断、轨治疗方篮案、处悠方用药率量、疗请程、签牲字)。抗并将化妹验单等雹相关资风料粘贴旅在门诊状病历相逢应处，宁所用处纤方必须锯由就诊医院医锻保科审茫核盖章后，方可侄缴费取药个。4.城放镇居民拆慢性病茂的门诊龟治疗及谷用药原犯则要严格控制在《陕西省基私本医疗保匙险药品目盯录》以内，姿对《药品报目录》以外的药品煎，一律不予报攻销。坚持因并病施治述的原则撞，根据告病情进慈行合理个用药及针治疗，脉做到“人与炸病、病划与症、策症与药伪、药与亲量、量为与价”五相符。夸并坚持“五定”原则：即定点——慢坡性病只祖能到指军定的医夺疗机构猪就诊，发若发现党某指定令医院不杠按规定虏乱开提景成药或经弄虚作造假者，熔将取消愚其资格樱；定药——确至定每种飞慢性病教用药范稠围；定量——规定邪治疗用量梨，门诊用寒药处方量碑不超过两热周，最多算不超过一讽个月。定时——规定归时间和疗盟程；定额——据真其病种叹的不同耻，制定吧治疗费荷用限额休。5.城镇免居民慢性汤病报销报销时患搂者应向县医疗保欲险经办机多构如实提供滚以下资料禽：①、《慢颂性病门诊治出疗审批掠单》、《基巨本医疗保淘险证》、门诊病倘历。②、指定弓的就诊医医院门诊发票(微机打帝印的正规绑发票)。③、指倍定医院医保穿科审核盖卫章后的医保秋复式处方掠报销联(俘处方上各可项必须填师写完整)野。经批准享仆受慢性病门踪蝶诊治疗的钉患者，符望合规定的改门诊治疗位及药费，每年6摇月份及驳12月眯份，将经审槐批的本人登《基本医艘疗保险证献》、审批采单、处方效、发票、土门诊病历俭等按规定烛交县医疗颂保险经办俭机构审核怎报销。对勺资料不齐捧全、与该感病无关的市门诊药费庄、治疗费愉不予报销杜。门诊检车查费一易律不予投报销。6.城镇饼居民慢性湖病的报销比例和最高支付适限额城镇居炮民慢性雀病患者级在定点梯医疗机裕构就医洪，肾透析门诊医疗歉费统筹基里金支付60%，个人自笼付40%题；其它门诊慢性栋病医疗费厚统筹基金两支付50%，个人自飞付50%厕。各种恶性肿喊瘤患者的见门诊放竭、化疗哀年最高贱支付限旬额750邀0元(各种癌订症的中、晚期不稍需放、恐化疗，仅需止横痛等对症另治疗患者轧，年最高界支付限额烤为2500鹊元)；慢性肾功于能衰竭的宾肾透析、肾移植称术后服抗排失异药的年普最高支付抚限额为1000轨0元；慢性再生售障碍性贫播血患者年馅最高支患付限额托为180他0元；慢性白血病患者年埋最高支辆付限额输为3000周元；肝硬化(敞失代偿期茂)年最高支资付限额为2500会元；系统性红斑狼疮(累及内末脏者)年伤最高支付饼限额为150局0元；运动神牙经元病患者年走最高支邪付限额蒙为1200陪元；帕金森氏锤病(震颤首麻痹)患者年驼最高支织付限额凡为120议0元．；精神病患者年局最高支贩付限额亿为1200荐元；一个年度总内，居民住灭院费用和秩门诊慢性逢病医疗费累计总额，医疗保离险基金支狗付不超过稿年度最高谊支付限额张，即居民不超过9万元，儿童不超过13万元。居民生蔬育保险参加城互镇居民府基本医替疗保险梅、连续缴亮费满2云年以上，符合计划生绢育政策肯，并领道取了《岐山炼县生育观第一个读子女报衬告单》翅或《二兆胎准生僵证》的女性城镇饰居民。因生砌育或终串止妊娠隐手术在定点医疗透机构发生的符愈合陕西生悠基本医疗抚保险药品托目录、诊债疗项目目唉录、医疗钳服务设施煮范围及标轧准的医疗弟费用，纳入居民基本便医疗保险溜基金支付范唱围。城镇居庭民参加置基本医壁疗保险敢期间不能中断迅缴费，否则，婶连续缴费宜2年以上不时间重新计算。生育医绩疗保险泊费主要包软括检查费、化验费、治疗费、手术费、材料费、诊查费、护理费、住院床位附费和药品费屯。生育待遇卫具体的补击助标准妊娠32劲周（含32毅周）以上丘正常生产醋或者妊娠危不满32鉴周早产的沙，生育医体疗费补贴饲标准为：珍三级医院104引0元、二级阵医院880元、一级废医院720元；妊娠1遍6周（含16脊周）以上柴32周以拴下自然流贿产或人工把终止妊娠汤的，生育良医疗费补邀贴标准为扒：三级医泊院800元、二级绸医院640元、一已级医院560元；不满16预周流产的，生雅育医疗素费补贴原标准为妈：三级刘医院240元、二竖级医院200元、一肠级医院160元；有剖腹产指征，绵实施剖警腹生产忽者，其规生育医冶疗费补举贴标准洪为：三蒙级医院孕为240潮0元、二劝级医院理为2000元、一赞级医院骄为1600元；多胞胎生育的每多生准育一胎增加生育医严疗费400元.生育待顶遇的审批程筐序城镇居民勤在生育前染，由本人甘或家属持延城镇居民《基本戚医疗保条险证》、《计划漫生育服截务证》到县医尝疗保险宿经办机似构填写《城镇融居民享矿受生育缴医疗待堂遇审批窑表》，办理巧资格认释定审批死手续。月如遇急谨诊可先朴办理入棋院手续垒，在5逝个工作味日内补率办审批案手续。城镇居脉民医院竿实施住吹院分娩鞋或终止挽妊娠，顷需持《基本医婚疗保险证蛇》、医保秤IC卡叉（社保详卡）、《岐山咏县生育棒第一个选子女报令告单》念或《二档胎准生顿证》和《城镇栽居民享沃受生育淋医疗待滴遇审批粮表》及诊断证精明到定点医邻疗机构办孝理手续。城镇居逆民在定匙点医疗饲机构的买生育待遇结算生育居送民在定点医的疗机构生育符合陕西省基俱本医疗保另险药品目仇录、诊疗香项目目录厚、医疗服山务设施范驾围及标准搂的医疗费紫用按补贴暖标准结算，饮超出补愁贴标准他部分的梨，由本捏人和定疑点医疗必机构结圈算；低于补烟贴标准耻的，据洗实结算瞎。生育居匪民门诊发生终止竹妊娠手术费用的，医柔疗费用变由个人光全额垫园付。报脖销时个株人将门亚诊病历剩、诊断导证明、丛费用明县细单、筹正规发窃票、《岐山县枝生育第一削个子女报但告单》或蝇《二胎准狐生证》送县医疗保坦险经办机处构审核结静算。参保居黑民由于街特殊情展况在异地或非定点医疗机构位发生的生报育医疗费妈，首先电邪话报县医悔保中心备碧案，费用蠢先由个人胁全额垫付叹。出院后5稀个工作节日内将住院病衔历、诊断覆或急诊证诉明、费用莲明细单、昆正规发票砖等资料送盯县医疗保步险经办机梳构审核结亏算，基金膊支付标准望为居民生皂育医疗费绣补贴标准关的90%。以下情形不享受生育医疗膨待遇1、计划外分娩或非婚生育的费给用；2、第二次及以上终止妊忌娠的费驰用（一斤个生育辨保险年闸度内）破；3、因自杀、自角残、斗殴额、酗酒、拉吸毒、他顾伤及其他行渴为和交取通事故、医疗抬事故造温成妊娠确终止的恨费用；4、在生确育、放置皮（取出）览宫内节育汽器、皮下而埋植术、象绝育术、份输卵管复什通术中因医疗事转故发生的费伍用；5、非医学鉴脑定胎儿性酬别终止妊定娠的费辆用；6、使威用人类辅补助生殖者技术手黎段发生的除强分娩医疗塘费以外的展费用；7、涉及婴择儿的医疗、湖护理、保艘健等费用回；8、超出生育保饺险规定烫范围和胖标准的其它费浴用。城镇居民胜学生单病楼种单病种捉概念：常见病、技多发病，阁病情单纯灶，临床诊影断明确，绢疗程短，醉疗效明显鲁的病种，峡无并发症波，治疗方肃法简单，袜治愈标准铜明确的病牢种。单病哲种多以外抖科和妇科进居多。实施单锤病种的委目的：保证医保窃基金的健蜻康持续运荐行，加强券基本医疗样保险费用究结算管理饭，降低和螺控制医疗编成本，合沫理有效使虑用基金，碧切实减轻爷参保人员乖经济负担场，较好地储控制医疗倍费用的不托合理增长句，提高医去院工作效最率，改善慌和提高医局疗服务质爽量。单病种铲结算方途式：实行单病选种结算的检疾病不再章划分起付索标准，所布有限额标子准除特殊梳注明外，坐包含住院茂标准床位沫费、护理粘费、住院伏诊疗费、扭检查费、毫治疗费、苏手术费、痒药品费、尺一次性医缺用耗材费收及临床病件理费。单病种限帖额结算标拔准不含输毅血费，需司要输血的远单病种患睁者，其血舟费部分单最独结算。单病种抚种类：宅三级医大院38种；二级司医院36种；一祖级医院4种。单病种特蚕殊情况：参保女搅职工及度享受生配育待遇竞的居民恐因生育喝引发的醒合并症多、并发顷症等符柴合规定谱的医疗范费用（粥自费部葡分除外根），生唐育定额纽奉标准以识内的按内定额标供准结算梢，定额么以外的尽职工报系销70唐%，居在民报销赛60%时；以下情贸况可退学出单病画种，按专普通住建院结算董：1、城厘镇职工滩单病种袋费用＞13万，城榴镇居民柏单病种裙费用＞3万时，泛退出单哨病种结坚算。2、参保绸患者患两炒种或两种蜻以上疾病爬需同时治刷疗的（生繁育除外）拾。3、零详星结算竖和转外玩就诊住耀院的不手实行单插病种（切生育除牢外）结戚算。城镇居民租学生儿童逗急诊、急隶救的范围昏迷、壮急性大出血性疾病（俱指大咳血阶、上消化联道大出血魄、子宫功劳能性大出乡丰血、凝血屯机制障碍嘉致组织或闭器官大出主血、外伤困性大出血贸等）、中毒、严重熄休克、重度脱水、高热惊军厥、严重创伤及眼外伤、急腹症（以紧叶急手术翼为准，唐急诊和期手术是希连续过仓程）、严重呼吸速困难（指急饲性左心夫衰、哮骗喘持续耐状态、游喉梗塞探及气管批支气管怜异物堵风塞、自鸟发性或河损伤性焦气胸、系血气胸唯、肺栓注塞等）速、急性心摧血管疾女病（指严扇重心律奥失常、澡高血压赖危象、叼急性心欧肌梗塞幅死等）熊、急性心爬力衰竭、呼吸衰书竭、肾功能冠衰竭等危及生命者及卫生屠行政管理谈部门认定稿的门诊急妇救病种范晨围。急诊、急万救的参保鬼患者原则填上到定点医杨疗机构救