麻醉并发症1641意外

麻醉中纠纷与意外防治

杭州中美合作爱德医院麻醉－疼痛科

卫法泉徐金龙黄建友黄小昆

医疗纠纷

中国医师协会调查统计

2010年(医患关系调研报告)全国平均每家医院发生医疗纠纷66起发生患者打砸医院事件5.42起，打伤医师5人单起医疗纠纷最高赔付额达300万元平均每起赔付额为10.81万元全国二甲以上医院11000余家三级甲等医院总共有770家卫生部统计，2006年全国发生医疗事件而“医闹”共发生10248件，2009年上升为16448件，2010年则升至17243件，2012年升至18659件中国医师协会2010年《医患关系调研报告》显示，将近3／4的医师认为自己的合法权益不能得到保护。医院平均每年发生医疗纠纷66起，发生患者打砸医院事件5起，打伤医师5人打赢麻醉医疗纠纷，过失所在:1、麻醉前准备欠妥当:病人术前准备不足，如高血压未得到控制，内环境未及时纠正等等。2、麻醉选择不当:由于技术和经验不足，麻醉方法和药物选择不当。3、麻醉操作管理不当及发现问题后处理不及时:发生严重并发症后处理不及时。4、围手术期监测不严密:缺乏必备的监测条件或少数基层医院麻醉医师在病人麻醉后离开病人。5、交接不清:对危重病人交接班时不仔细。6、查对不严，错用药物:如将利多因误作高渗糖输注，或椎管内阻滞麻醉时用错药等。7、药物不良反应:如恶性高热。8、术后处理不当:如过早拔管导致病人呼吸抑制。从三方面考虑麻醉纠纷

一手术前访视病人,知情告知;特殊病人认识不足;麻醉方法选择不当...二手术中操作失误不合规程:麻醉用药错误或用药不当;麻醉机械故障;术中观察监测失灵...三手术后PACU苏醒不足;监测不力...

澳大利亚悉尼Royalprincealfred医院205640例手术麻醉相关死亡162人(1:3955)Beecher和Todd资料显示:低血症和低氧Marx和同事认为:麻醉方式、ASA、急诊与死亡相关。常见：低血容量、肌松后通气不足、气管并发症、术后管理不善法国卫生部Tiret和同事：全国随机198103病例发现与麻醉有关的死亡原因：器械故障、插管并发症、胃内容物误吸、术后呼吸抑制、过敏性休克、心搏骤停Eagle与同事：麻醉临床风险70以上、糖尿病、心绞痛、治疗中发生心室异常活动、心电图异常Q波Graff和同事:儿童手术,扁桃体手术风险最高,82%的麻醉事件存在呼吸并发症(如低通气、误吸或出血)美国心脏病学会制定的非心脏手术围术期评估指南提出：心肌梗塞30天内归于最高风险。

产科手术麻醉问题：Kaunitz和同事统计50个州的医院资料确认认为产妇麻醉相关死亡率为0.6/10万,死亡原因:子痫和先兆子痫占22.2%、产后出血或休克22.0%、肺部并发症14%、血栓或羊水栓8.1%、麻醉并发症52%

；回顾本人参加医疗事故鉴定、会诊及综合文献谈点体会案例1、患者为女性，20岁，经检查确诊“左侧卵巢囊肿”，在硬膜外麻醉加全麻插管下行腹腔镜卵巢囊肿切除术.术中麻醉和手术过程顺利，术毕患者清醒，生命体征平稳，即送回病房，麻醉医师未随前往。5分钟后到病房SpO286%，HR123次/分，呼吸弱，5分钟后意识丧失，心跳骤停，经抢救呼吸、心跳恢复，患者未醒，呈去皮层状态。分析:该例从麻醉全程管理是否完善入手，本例因缺失麻醉全程管理观念，对术后残留肌松作用致呼吸抑制的认识不足，违反了陪送患者回病房之规定，临床经验不足且过份自信，有悖于职业精神，医疗过失明显，构成医疗事故，医方无话可说经鉴定为一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。案例2、患者为女性，46岁，入院诊断为“胃癌”，在硬膜外加气管插管全身麻醉下行“剖腹探查术，胃癌根治术”，手术进行到放置引流管时，患者BP47/38mmHg、HR42次/分，给予麻黄素、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素约25分钟后BP140/100mmHg、HR165次，分，术后患者未清醒，当日转至ICU经脱水等对症治疗，术后第四天清醒，出现不能独立进食、大小便失禁、打人等精神、行为、运动及智能障碍。分析:该病例之所以定为医疗事故，缘于医方在患者病情变化时，未及时发现，发现后处置不恰当，存在明显不足，构成医疗过失，对患者麻醉后观察不细、犹豫不决、处理不到位，从而丧失了抢救时机，与患者目前的状况存在因果关系。经鉴定为二级甲等医疗事故，医方承担主要责任案例3、患者为女性，41岁。右肘部摔伤后肿痛。活动受限2h，以右桡骨小头骨折入住某二级甲等医院骨科病房。入院体格检查:右前臂旋转功能受限，右肘部肿胀、压痛。X线摄片显示右桡骨小头骨折。尿常规示尿糖+++，术前血糖明显高于正常值（10.3mg）。术前ASA分级Ⅱ级。急症手术，臂丛神经麻醉下行右桡骨小头骨折切开复位克氏针内固定手术。手术结束返回病房后不久，家属发现患者说话不清，遂即求助急救。继之患者面色青紫，神志不清，检查颈动脉无搏动。给予心肺复苏、气管插管接呼吸机治疗。经心肺脑复苏处理后，心跳、呼吸恢复.但脑复苏效果欠佳.持续昏迷。后经市多家三级医院会诊并给予对症处理治疗。目前，患者仍处于脑功能障碍植物生存状态。医患争议焦点:患方家属认为医方过失医疗行为直接导致被鉴定人处于植物人状态。医方辩称患者术前血糖偏高，建议停止手术，但患方要求手术，手术知情同意书上有签字为证。目前的植物人状态与患者本身疾病有因果关系。实施右侧肌间沟臂丛麻醉符合规范操作。术后静脉镇痛泵由专人负责管理。鉴定分析意见:①医方施行右桡骨小头骨折切开复位克氏针内固定术有手术指证，麻醉选择右侧臂丛神经阻滞方法适合手术要求。②无依据证明，患者呼吸、循环骤停与其自身疾病相关。相关尿糖检验报告涉嫌涂改，依据现有的鉴定材料。排除糖尿病与植物人生存状态关联。③局部麻醉药使用后至患方求助急救间期约50分钟，不排除麻醉药作用的高峰期与术后静脉止痛泵药物的不良反应梯加效应。④医方未将镇痛泵器具、药液的配置及相关的麻醉记录经相关部门论证后作为证据提供给鉴定专家。当事的麻醉人员也未到鉴定会接受专家询问。⑤患者目前的状况与麻醉行为人的过失行为存在因果关系。病房内抢救设施及氧气无法及时应用，加重缺氧致目前的植物人状态。评析:本案例中麻醉医师未能履行实施用药原则、操作方法规范、监测生命体征等麻醉医疗过程中的常规义务，主观上存在过失，造成患者损害后果为植物人状态，行为人的过失行为与损害后果之间存在因果关系，符合医疗事故构成要件，而本案例无依据表明由于患者本身的疾病因素造成的不良后果，故医方应承担完全责任。结论:属于一级乙等医疗事故，医方承担完全责任资料分析

36例中发生心搏骤停22例，经抢救痊愈出院14例，成功率为63%，死亡率为37%。急诊手术16例，占72.7%；ASAⅢ以上9例，占40.9%；年龄20-50岁19例，占86.4%；采用硬膜外麻醉者15例，占68.2%；全身麻醉7例。

2例弥漫性腹膜炎,1例化脓性胆管炎，术前未作充分准备，常规异丙酚,芬太尼诱导后,出现严重低血压致心搏骤停.1例肠梗阻弥漫性腹膜炎采用硬膜外麻醉,因麻醉平面过广（T4-S5）,引起循环血量剧降而致低血压，处理不及时致心跳停止

2例大出血患者紧急输库血2000ml后，EKG出现T波高尖，QRS波群增宽，继而出现室颤，依据EKG表现可能与输库血致高血钾有关。

本组6例均为硬膜外麻醉管理失误，其中4例硬膜外麻醉后出现全脊麻，另2例硬膜外麻醉辅用哌替啶及氯胺酮后呼吸抑制，未及时发现而引起。

本组7例占31.6%，其中3例为胆囊手术，2例牵拉阑尾引起，另2例为探查胃底及子宫时引起。在心跳骤停前均有进行性心动过缓，同时伴有BP下降。

呼吸抑制14例（6例氯胺酮麻醉，4例喉痉挛，2例呕吐致上呼吸道梗阻），硬膜外麻醉5例（4例麻醉平面过广，1例辅用镇静剂）及气管插管全麻3例（拔管后及插管时引起喉痉挛各1例，术后痰液阻塞气管导管1例），他们均导致全身缺氧，紫绀，SPO2下降至80%以下。

讨论选择合理的麻醉方法和麻醉用药重视呼吸管理加强循环监测

一、循环不稳定是引起麻醉死亡的常见原因，多见于术前对病人的病理生理改变认识不足，采用不当的麻醉方法或“相对”麻醉药物过量，Keenan和Boyan等分析15年资料表明，麻醉药物过量引起心搏停止的发生率在30%以上。本文硬膜外麻醉引起心搏停止占68.2%，应引起高度重视。

围麻醉期必须重视呼吸管理

静脉全麻药，如硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚等，均能抑制呼吸，其抑制程度与剂量注射速度有关。其它许多麻醉性镇痛药如吗啡、哌替啶、芬太尼等，对呼吸也有显著抑制作用，芬太尼还可引起呼吸肌强直，结果导致通气不足和缺氧。

按硬膜外麻醉常规操作；选择ASAⅠ-Ⅱ级，年龄在60岁以下的下腹部择期手术；术中必须维持循环系统功能处于“最佳”状态，保持呼吸道通畅和良好的通气，避免缺氧和二氧化碳潴留；对急诊手术同时伴有夹杂症者，术中要加强呼吸、循环监护，尤其是SPO2、PETCO2、EKG等，确保内环境稳定；

Harrison报道呼吸循环因素所致的心搏骤停高达90%以上[2]。哈佛大学附属医院的Beecker和Todd报道10年内发生麻醉失误11起，其中8起出现低氧血症，而8起中有7例由于通气中断。Keenan和Boyan报道了1例气管插管误入食道，另1例吸入全麻药过量导致心搏骤停。

Bodlander在同一所医院增加了高级麻醉科医师，改进麻醉方法，使与麻醉有关的死亡率，从原来的29.9%下降至3.7%。因此，培养和提高麻醉人员的素质和水平是当务之急。当前存在的问题1术前会诊谈话欠完善2急症手术准备欠妥,尤其是剖宫产3小儿手术合并呼吸道感染准备欠安.文献报告（并发症增加到2-10倍）Schreiner对照15183例近期upperrespiratorytractinfection(URI)Tait回顾3585例URI、Cohen前瞻性回顾22159例URI、2011年Tait又回顾了1078例URI患儿病例术后发生喉痉挛、支气管痉挛、无呼吸、低氧血症、心律失常注：轻度：无发热、少量咳嗽、清鼻涕、喷嚏、呼吸音清。重度：不适发热、脓鼻涕、喷嚏咳嗽、呼吸音清。单一手术禁忌：发热≥380基于以上研究术后并发症与URI症状有强烈相关性,应延期手术直至感染的不良反应消除.轻者2-4周、重者4-6周。如何提高麻醉的安全性围术期风险是多因素：麻醉、手术、患者相互作用麻醉相关风险包括30天内发病和死亡麻醉与麻醉医师的行为可能导致围术期发病或死亡，同样也会降低或调整与疾病相关的风险麻醉后呼吸抑制是麻醉导致患者死亡或昏迷的主要原因麻醉用药失误、气道管理不善、建立中心静脉通路技术失误是心搏骤停的常见原因小儿麻醉心搏骤停的常见原因用药、呼吸、心血管三因素产科全麻并发症多、区域麻醉少见患者抱怨的几种常见情况1）解释不充分，要求签字时态度生硬2）不理解患者和家属，冷漠没有同情心3）医生能力有限不称职，缺乏经验4）手术期间家属信息绝缘，痛苦煎熬中等待5）同病不同价,医药费贵忠告

6要3不要1)医患交流要谨慎1)不要与患者正面冲突2)诊疗常规要遵守2)不要轻易出书面答复3)患方签字要坚持3)不要与患方私下交涉4)证明文书要严格5)病历记录要规范6)院内协调要及时医患沟通对医生的重要性?1)对诊疗活动极为重要现代医学诊疗活动的组成部分:详细客观了解疾病发行发展,收集医学信息;提供医学建议;心理按摩;配合治疗,增强治疗效果2)法律规定的义务采集病历;教育患者;提供医疗信息;风险告知;知情同意3)防止或减少医疗纠纷相互尊重和理解,友好相处,和谐医