2023年健康评估实验报告

《健康评估》实训报告

学院医学院

专业13级护理学

班级_______________________

学号__________________

姓名________________

指导老师_______________

时间2023学年第2学期

台州学院

4课题：多媒体模拟诊断综合训练一一肺脏听诊

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定（1）掌握肺脏听诊的常见异常表现及其特点;（2）熟悉肺脏检查的内容和操作要领。

（二）实验准备检查各多媒体模型处在良好备用状态。

（三）环节和方法⑴打开电脑主机，解开模拟人身上衣服（团置于头顶上）。⑵打开电脑桌面的肺脏听诊

程序，点击界面进入。先选择基础听诊，分别体会啰音、肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼

吸音等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊

考核-肺脏听诊的内容。⑶应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。

⑷老师巡视指导和答疑。⑸实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。

（四）内容和结果

1.练习基础听诊

⑴啰音：干啰音的特点是音调较高，声音清楚连续，以呼气时相较多而明显;湿啰音的特点是呈断续的水泡

破裂音，以吸气终末时更明显。请体会：干啰音类型:、、

;湿啰音类型：、、、。

⑵肺泡呼吸音：体会、、、

⑶支气管呼吸音：体会正常、异常支气管呼吸音（病因、、）0

⑷胸膜摩擦音：体会听诊特点，音质粗糙，以_______________较清楚、屏气消失，在

部位易听到;体会胸膜摩擦感的触诊特点。其常见病由于：O

⑸小儿呼吸音：体会听诊特点，类型有、、、

2.练习鉴别听诊

⑴正常呼吸音比较:肺泡呼吸音，支气管呼吸音

______________A支气管肺泡呼吸音

⑵体会:肺泡呼吸音与肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙；肺实变与肺空洞的异常支气管呼吸音。

⑶体会：干啰音与湿啰音；哨笛音、鼾音、哮鸣音；大中小水泡音、捻发音；干啰音与胸膜摩擦音。

（五）思考

1.肺炎症实变时可闻及呼吸音和啰音；支气管哮喘时闻及啰

音。

2.肺淤血时在部位闻及音；肺水肿时在部位闻及

_____音。

3.阻塞性肺气肿患者的胸部体征特点是：

《课题:多媒体模拟诊断综合训练——心脏听诊

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴掌握心脏听诊的常见异常表现及其特点;（2）熟悉心脏检查的内容和操作要领。

（二）实验准备检查各多媒体模型处在良好备用状态。

（三）环节和方法⑴打开电脑主机，解开模拟人身上衣服（团置于头顶上）。⑵打开电脑桌面的心脏听诊

程序，点击开始-0K进入。先选择基础听诊,分别体会正常心音、异常心音、心脏杂音、心律失常等的

听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊考核-心脏

听诊的内容。⑶应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。⑷老师巡视

指导和答疑。⑸实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。

（四）内容和结果

1.练习基础听诊

⑴正常心音:S,部位____________，特点；$2部位______________，特点

⑵异常心音：心音强度改变，增强（病因）、Pz增强、Az增强、

Si减弱、S2减弱；心音分裂，第一心音分裂、第二心音分裂；舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音。

⑶心脏杂音：生理性杂音，一般在听诊区，闻及样_______期杂音，传导

常见的杂音特点出现部位杂音性质出现时期杂音的传导

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

积极脉瓣狭窄

积极脉瓣关闭不全

室间隔缺损

动脉导管未闭

⑷心律失常：窦性心律不齐，期前收缩，心房颤动（听诊特点）。

⑸其它:心包摩擦音、心包摩擦感，钟摆律、奔马律，喀喇音、心包叩击音等。

2.练习鉴别听诊

⑴正常心音与心音分裂、奔马律，奔马律与开瓣音，心音增强，期前收缩与心房颤动等的鉴别。

⑵器质性与功能性杂音，主狭与主闭、二狭与二闭，室缺与动脉导管未闭、主狭等的鉴别。

（五）思考

1.一般心脏瓣膜区的听诊顺序为：-~_

2.二尖瓣狭窄合并心房颤的听诊特点有哪些？

4课题：多媒体模拟诊断综合训练——腹部触诊

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴掌握腹部触诊的常见异常表现及其特点；⑵熟悉腹部检查的内容和操作要领。

（二）实验准备检查各多媒体模型处在良好备用状态。

（三）环节和方法⑴打开电脑主机，解开模拟人身上衣服（团置于大腿根部）。⑵先在电脑桌面状态下

等待教师机来统一启动程序、统一示教;示教结束后自行打开桌面的腹部触诊程序，进入“电子标准化

病人应用”一“电子标准化病人的功能”界面下进行练习，对不同限度的肝大、脾大、墨菲氏征阳性、

阑尾炎压痛、反跳痛等项目逐个进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑶应注意模拟人身上设定的

触点位置比较固定，与正常人体的触诊不同。⑷老师巡视指导和答疑。⑸实验结束后，关闭电脑，穿好

模拟人衣服，填写实验设备使用登记。

（四）内容和结果

1.教师示教：学生机保持在桌面状态，由教师机启动程序，示教肝脏触诊、胆囊触诊和脾脏触诊的方法、

操作要领、内容。

⑴肝脏触诊：常用方法是,触诊内容涉及:

⑵胆囊触诊：正常胆囊在右肋缘下触及。Murphy征检查时，护士用

置于（胆囊点），其余四指与肋骨垂直，嘱病人深吸气，若在深呼气过程中

出现称墨菲氏征阳性。

⑶脾脏触诊：常用方法是触诊内容涉及:

,脾肿大分度为轻度,中度

，重度。

2.练习与体会:进入''电子标准化病人的功能”界面，对不同项目逐个进行体会。

⑴肝脏肿大：在（部位），触及肝脏肋下cm,质地表面

⑵脾脏肿大：在（部位），触及脾脏肋下cm,质地表面

O

⑶胆囊触痛：在（部位），触及Murphy征阳性，意义是

⑷肝脾肿大：在（部位），触及肝脏肿大cm,质地，表面

;在（部位），触及脾脏肿大cm,质地表面一

⑸压痛：在（部位）触及压痛，考虑（病因）。

⑹反跳痛：在（部位）触及反跳痛，考虑（病因）。

（五）思考

1.急性肝炎、肝瘀血、肝硬化、肝癌时的肝肿大特点如何？

2.腹部触诊时应注意哪些事项？

4课题:体格检查综合训练——全身状态、皮肤、头部、颈部检查

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（-）目的规定⑴掌握体格检查的基本方法;（2）掌握生命征、瞳孔、扁桃体和甲状腺的检查要领；⑶熟悉

全身状态检查、皮肤和淋巴结检查、头部和颈部检查的内容和方法。

（二）实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板等。

（=）环节和方法⑴教师讲解和演示重要检查项目及其操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习，并完

毕相关的实验报告。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用品，搞好卫生。

（四）内容和结果

1.体检基本方法：练习视诊、触诊（有、______、、）、叩诊、听诊、

嗅诊。

2.全身状态：生命征:T℃P___次/分R次/分BP/________mmHgA意

识：口清醒口模糊口澹妄口昏睡□昏迷（口浅口中度□深）A表情：□正常□淡漠口痛苦

□面容_____面色：口正常口潮红口苍白口黄染口其他A营养:身高—cm体

重—kg体重指数（BMI）近3个月体重增减：□无□有劣体形：口一般口

消瘦口肥胖步履：□自如口蹒跚□醉酒口共济失调口卧床□其它

体位:口自动口被动口逼迫仰卧位口逼迫俯卧位口逼迫侧卧位口逼迫坐位□其它

3.皮肤：口正常□黄染口发蛇口淤斑口蜘蛛痣口皮疹口瘙痒□完整口破损口褥疮

皮肤饱满度：口正常口脱水口干燥口水肿（部位限度）

4.浅表淋巴结：口未触及口触及

5.头部：头发：口黑密口稀疏口花白□其他头颅外形:□正常□畸形

眼：眉毛：□黑密口稀疏□脱落眼睑：□正常□睑内翻口上睑下垂口闭合障碍口水肿□倒睫

结膜：口正常口充血口苍白口出血口颗粒口滤泡巩膜黄染：□无口有（描述

.)

角膜：口透明□云翳口软化口溃疡眼球：口正常口突出口凹陷口斜视口复视口震颤

瞳孔：大小（左mm右____mm）对光反射：口灵敏□迟钝（口左口右）口消失（口左口右）

视力：口正常口低下（口左口右）口失明（口左口右）口其他

耳：外形口正常口畸形—乳突压痛口无口有听力口正常口减退（□左□右）□失聪（口左

□右)

鼻：外形：口正常□蛙状鼻口鞍状鼻口酒渣鼻分泌物：口无口血性口脓性□其他

鼻窦压痛：口无口有

口：唇：口红润口疱疹口溃疡口腔粘膜：口完整口破损□其他踽齿：口无口有.

扁桃体肿大：口无口I度口1［度口川度脓性分泌物：□无口有

6.颈部：口对称口斜颈活动：口自如□受限颈静脉：口无显露口怒张

甲状腺：口未触及口触及（口I度口11度口111度口质软口中档口质硬口表面光滑口结

节）A口压痛口震颤口血管杂音

气管：口居中口偏左口偏右

㈤思考

1.甲状腺如何检查？触及甲状腺肿大时应注意哪些特性?有哪些也许的病因？

课题:体格检查综合训练——胸部、周边血管检查

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴熟悉胸部体表标志、胸壁和胸廓检查的内容和方法;⑵熟悉肺脏和心脏检查的内容和

方法，掌握语音震颤、肺下界、呼吸音检查、心尖搏动、心浊音界、心音检查的操作要领，掌握心脏瓣

膜听诊区的位置和听诊顺序;⑶熟悉周边血管检查的内容和方法。

（二）实验准备器材如听诊器、血压计等。

（三）环节和方法⑴教师讲解和演示重要检查项目及其操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习，并完毕

相关的实验报告。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用品，搞好卫生。

（四）内容和结果

1.胸廓与胸壁:外形：□正常□桶状胸口扁平胸口鸡胸口其他胸壁静脉：口未见□充

盈口曲张皮下气肿：□无口有（部位）胸壁压痛：口无口有（部位）

2.肺脏:评估对象取坐位或卧位，安静呼吸，对的暴露前胸与后背。

⑴视诊：呼吸运动：口正常口增强口减弱呼吸困难：口无口有（特点）呼吸频率—

____次/minA呼吸深度：口适宜lUKussmaul呼吸呼吸节律：口规则□潮式呼吸口间停

呼吸口呼吸停止

⑵触诊:语音震颤：口正常口增强口减弱（描述）胸膜摩擦感：口无口有

⑶叩诊：叩诊音：口正常口异常（呈—音）肺下界（肩胛角线）：左右—肺下界移动范围—

____cm

⑷听诊：病人取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。由肺尖开始，分别听诊前胸、侧胸和后背，自上而下的肋

间进行，左右对称部位对比。呼吸音：口正常□增强口减弱□增粗口管状呼吸音（描述一

—）

干啰音：口无口有（描述）湿啰音：口无□有（描述——）

语音共振：口正常口增强口减弱（描述）胸膜摩擦音：口无口有

3.心脏：评估对象取仰卧位，安静呼吸，对的暴露心前区。

视诊：心前区外形：口平坦口饱满口隆起心尖搏动位置：口正常口改变（描述）

心尖搏动强度：口正常口增强口减弱（描述）心前区其它搏动：□无口有

触诊:心前区震颤：口无口有一

右(cm)肋间左(cm)

叩诊：心浊音界如右图示：

II

听诊:按顺序进行：二尖瓣区一肺动脉瓣区一积极脉瓣

III

第一听诊区一积极脉瓣第二听诊区f三尖瓣区。

IV

心率____次/分心律：口整齐口不整（描述）

V

心音：口正常口改变（描述）

左锁骨中线至前正中线一cm。

额外心音：口无口有（描述）

杂音：口无口有（描述）心包摩擦音：口无□有（描述.

___________）

4.周边血管：脉搏：口正常口异常（描述）周边血管征：口无口有（描述

_）

（五）思考

1.正常呼吸音如何分类?有哪些听诊特点？

2.如何对的听诊心音、区别第一心音与第二心音？心音异常有哪些表现？额外心音有哪些？

课题:体格检查综合训练——腹部、脊柱四肢、神经系统检查

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴熟悉腹部体表标志、腹部检查的内容和方法;（2）掌握腹肌紧张度、压痛反跳痛触诊和肝、

胆、脾、肾和膀胱触诊方法，掌握移动性浊音、肠鸣音、振水音的检查方法;（3）熟悉脊柱和四肢检查、

神经系统检查的内容和方法，掌握神经反射和脑膜刺激征的检查要领。

（二）实验准备器材如听诊器、叩诊锤、棉签等。

（三）环节和方法⑴教师讲解和演示重要检查项目及其操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习，并完毕

相关的实验报告。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用品，搞好卫生。

（四）内容和结果

1.腹部:评估对象取仰卧位，头垫低枕，两上肢自然放于身侧，两膝关节屈曲并稍分开，腹肌放松。

（1）视诊：腹部外形：口平坦口饱满口隆起口低平口凹陷腹壁静脉：口未见口曲张（描述

)

胃蠕动波：口无口有胃型：□无口有肠蠕动波：口无口有肠型：□无口有

（2）听诊：肠鸣音：口正常□活跃□亢进口减弱口消失振水音：口阴性□阳性

（3）叩诊:肝浊音界：口正常口异常（描述—.)移动性浊音：口阴性□阳性肝区叩痛：口无口

有

（4）触诊:腹壁紧张度：口软口紧张（口板状腹口揉面感）口松弛压痛：口无□有（部位.

）4反跳痛：口无□有（部位)肝脏：口未触及口触及（描述_

）4胆囊：口未触及口触及（描述)胆囊触痛征（Murphy

征）：口阴性口阳性

脾脏：口未触及口触及（描述..）膀胱：口未触及口触及口尿潴留

2.脊柱四肢：先取坐位检查脊柱四肢外形、有无压痛，再取立位检查其运动状况。

（1）脊柱：外形：口正常口畸形运动：口正常口障碍.压痛：口无口有

（2）四肢：外形：口正常口杵状指口匙状指□其它运动：□正常口障碍

3.神经系统：肌力一级（瘫痪形式）肌张力：口正常□增长□减弱震颤：口无口有

角膜反射：口存在口减弱口消失（口直接口间接）腹壁反射：口存在口减弱口消失（口上口中口

下）A肱二头肌反射：口存在口增强口减弱（口左口右）肱三头肌反射：口存在口增强口减弱（口左

口右）A膝腱反射：口存在口增强口减弱（口左□右）跟腱反射：口存在口增强口减弱（口

左□右）A病理征:□阴性口阳性（LIBabinski征口0ppenheim^iEDGordonH口左□右）

阵挛：口阴性□阳性

颈强直：口阴性□阳性Kernig征：口阴性□阳性（□左□右）Brudzinski征：口阴性口

阳性

（五）思考

1.腹部触诊时应注意哪些事项？如何进行肝脏触诊？

2.神经反射检查有哪些常用项目？其正常或异常表现有哪些特点？

6课题:体格检查综合训练——全身体格检查

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴熟悉全身体格检查的内容和检查顺序;（2）掌握常用检查项目的操作要领。

（二）实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤、棉签等。

（三）环节和方法⑴教师讲解和演示重要检查项目及其操作要领。⑵学生分2人/组，互相练习，并完毕

相关的实验报告。⑶教师巡视做好个别指导。⑷实验结束，整理好实验用品，搞好卫生。

（四）内容和结果

全身状态:TPRBp发育营养表情体位

意识____

头颈部：头颅外形运动结膜巩膜瞳孔对光反射角

膜反射4两侧外耳及耳后区_________粗测听力鼻外形鼻腔

_鼻窦a口唇颊粘膜______牙齿牙龈舌软

腭口咽部扁桃体

颈部外形运动两侧头颈部淋巴结______颈静脉甲状腺

气管_______

前胸和侧胸：胸部外形皮肤呼吸运动乳房双侧腋窝淋巴结—

右(cm)肋间左(cm)

______4胸廓扩张度双侧语颤胸膜摩擦感叩诊双侧前胸和侧胸

A听诊双侧前胸和侧胸双侧语音共振八心尖搏动心前区搏动

_心脏浊音界如右图A心率心律心音杂音摩擦音

背部：脊柱叩击痛皮肤呼吸运动

胸廓扩张度双侧语颤叩诊双侧后胸部*肺下界移动度听

诊后胸部语音共振

腹部:腹部外形皮肤腹式呼吸肠鸣音移动性浊音肝

区叩痛_____A腹壁紧张度______压痛反跳痛________触诊肝脏肝颈静脉反流征

胆囊压痛

触诊脾脏触诊膀胱触诊两侧腹股沟淋巴结

上肢：皮肤指甲关节（指/腕/肘/肩）肌张力肌力肱二头

肌*肱三头肌反射

下肢:皮肤趾甲关节（踝/膝/骸）肌张力肌力足背动脉

______4膝腱反射跟腱反射_____Babinski征_____Oppenheim征________

*Kernig征Brudzinski征Lasegue征

步态与腰椎：步态腰椎运动

（五）思考

1.全身体格检查的基本规定有哪些？

2.复述全身体检的基本项目及其重要内容。

课题：体格检查综合技能考核

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴考核学生对体格检查重要项目和技能的掌握情况；⑵督促学生及时掌握相关技能。

（二）实验准备器材如听诊器、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签等。

（三）环节和方法⑴组织学生有序考核。⑵学生每人一组，独立完毕考核过程。⑶考核内容当场抽签

决定。⑷考核前考生准备检查用品，考核后整理相关用品。⑸监考老师按下列标准评分。

（四）考核项目、规定和分值

项目分值操作要求扣分

仪表态度4衣帽穿戴整齐，事先洗手；态度和蔼，语气亲切。

准备工作4准备好评估所需用物，与评估对象沟通以取得理解和配合。

操作规范8站立位置对的，举止稳重；体位对的；操作规范、纯熟；按顺序进行。

考核项目模块（一）模块（二）模块（三）

肺脏视诊：心脏视诊：A心前区外

腹部视诊》腹部外形、腹壁

视诊12胸廓外形、呼吸运动形、心尖搏动△心前区其

静脉A胃肠型与蠕动波

呼吸节律、频率、深度它搏动

腹部触诊:A腹壁紧张度、压

肺脏触诊:A胸廓扩张心脏触诊3心尖搏动强

触诊13痛、反跳痛

度A触觉语颤度&心前区震颤

肝触诊、胆囊触痛征

肺部叩诊：心脏叩诊…心浊音界叩

叩诊12腹部叩诊:A移动性浊音

肺下界叩诊诊

心脏听诊…心脏瓣膜听

肺部听诊:A呼吸音、啰腹部听诊：

听诊13诊区A心律、心率、心音、

音肠鸣音、振水音

杂音

头部颈部颈部评估:A甲状腺、气眼部评估：

15口腔评估…咽及扁桃体

评估管瞳孔对光反射

脑膜刺激征3颈项强病理征：

神经系统神经反射评估M角膜反射

15直、克匿格征4布鲁辛巴彬斯基征

评估A膝腱反射

斯基征奥本海姆征

评估结束4与被评估者言语交待，整理用物；向老师报告评估结果。

+课题:心电图机使用与分析方法实训

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴掌握心电图机的使用方法和心电图的描记技巧;（2）熟悉心电图的分析方法和技巧;（3）熟

悉心电图各波群的组成特点和正常值范围。

（二）实验准备心电图机及耗材、分规等。

（三）环节和方法⑴教师讲解和演示心电图描记的操作要领与方法。⑵学生分2人/组，分别作为操作

者和“病人”进行心电图描记。⑶教师巡视做好个别指导。⑷教师指导学生对描记的心电图进行图谱

分析，并完毕相关的实验报告。⑸实验结束，整理好实验用品，搞好卫生。

（四）内容和结果

1.心电图描记:连接并检查心电图机接线（导联线、电源线、接地线）。患者取位，四肢平置放松，

卸除手表、手链、脚链等金属饰品。连接导联线：在局部皮肤涂擦酒精或导电浆糊，以消除皮肤电阻。

上肢电极固定于腕关节屈侧上方3cm处，下肢电极固定于踝关节内侧上部7cm处，相应导联线颜色为

右上肢_______、左上肢、左下肢、右下肢;胸部电极吸附于胸部导联位置。

A设定走纸速度mm/s,则1mm宽度占时_______s。可根据需要按亮交流干扰克制和肌电干扰

克制。增益分1/2、1、2三档，当增益为1时，定标lmV=mm振幅；当增益为1/2时，1mV

=______mm。手动操作时，先将导联置于test,描记定准电压；再运用导联键切换，顺次描记各个导联

的心电图。运用观测档和移位旋钮，将心电图波形置于记录纸的中间位置。除H导联描记8~10个心动

周期外，其余导联描记的长度约为4、6个心动周期。

2.心电图分析:环节涉及一般浏览、判断心脏位置、拟定主导心律、分析P波和QRS波群、观测ST-T波、

得出结论。常用的分析工具为。A记录的导联数为联。伪差：口无口

交流电干扰口肌颤干扰口基线漂移

心电轴（目测法）：口不偏□左偏□右偏口不拟定心脏转位:口无口顺钟向转位口逆钟向转位

平均P-P间期或R—R间期秒，心率—次/min心律：口窦性口异位（口房性□交界性口

室性）

P波形态：II导联aVR导联VI导联V5导联

AQRS波群形态：H导联aVR导联V］导联

V5导联AT波形态：II导联aVR导联

V］导联V5导联*测量P波时间秒p-R

间期______秒QRS波群时间秒Q-T间期_______秒AH导联:P波电压m

VR波电压mVST段□位于基线□压低口抬高（_______mV）A异常描述:A

心电图诊断：

（五）思考

1.简述分析心电图的方法与环节。

2.简述正常心电图的波形特点与正常值。

小课题：心电图谱分析实训与图谱考核

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴掌握心电图图谱的分析方法与技巧;⑵熟悉常见心律失常的心电图诊断；（3）了解心肌

梗死和房室肥大的心电图诊断。

（二）实验准备心电图图谱若干例；分规。

（三）环节和方法⑴分析典型的心电图图谱，领略分析方法与技巧。⑵教师做好点评和指导。⑶学生独

立完毕所提供的图谱分析，记录如下。

（四）内容和结果

图谱编号：

心率次/min心律心电轴（目测法）心脏钟向转位

心电图所见:

心电图诊断：

图谱编号：

心率次/min心律心电轴（目测法）心脏钟向转位

心电图所见:

心电图诊断:

图谱编号：

心率次/min心律心电轴（目测法）心脏钟向转位

心电图所见:

心电图诊断:

课题:问诊与健康资料收集实训

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴熟悉健康评估资料收集方式;⑵掌握问诊的方法与技巧;⑶掌握全身体格检查技巧。

（二）实验准备典型护理病例两例。

（三）环节和方法⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为5—7人/组，小组讨论和分析相关的病例特

点，练习问诊方法。⑶学生代表报告讨论结果。⑷教师做相关点评和总结。⑸学生完毕下列实验报告。

（四）内容和结果

患者姓名性别年龄婚姻―民族―籍贯临床诊断:

主诉:__________________________________________________________________________________

现病史：_______________________________________________________________________________________

健康感知与健康管理：既往病史：口无口有家族史：口无□有

自觉健康状况：□良好口一般口较差口差对疾病的结识：□完全结识□部分结识口不结识

过敏史：药物：口无口不详口有食物：口无口不详口有

吸烟：口无口有嗜酒：□无口有药物依赖/药瘾/吸毒：□无口有

营养代谢:饮食：□普食口软食口半流质口流质口禁食□其它

饮食习惯：□偏食口忌食□其它食欲：□正常口亢进口减退吞咽困难无口有

近6个月体重变化：口无口增长/口减少—kg饮水：口正常□多饮ml/d口限制饮水—ml

/d

排泄：排便：口正常口便秘口腹泻一次/日失禁：口无口有应用泻药：口无口有一

排尿：□正常增多减少颜色排尿异常

活动运动：生活自理:□完全自理口部分自理口完全不能自理活动耐力：口正常口易疲劳

体位：口自动口被动口逼迫步态：口正常□异常咳嗽咳痰：□无口有

睡眠休息：口正常□入睡困难□多梦口早醒口失眠午睡：□无口有（约小时）

休息后精力是否充沛：口是口否（因素）辅助睡眠：口无口有

认知感知:疼痛：口无口有（部位性质限度连续时间

_）

眩晕：□无口有语言：□正常口失语口障定向力：□正常口障碍

视力：□正常□近视口远视口失明听力：□正常口减退口耳聋味觉：□正常口减退□异常

自我概念:对自我见解：口肯定□否认情绪：口焦急口恐惊口绝望口抑郁□其它

角色关系：就职情况：□胜任口不胜任（短期/长期）家庭结构家庭关系：口和谐□紧

张

社交情况：□正常□较少口回避角色适应：口良好口不良经济收入：口良好□一般口较差

性与生殖：月经：□正常口失调口痛经口绝经经量：口正常□多生育史

压力应对：对疾病与住院反映：口否认口适应口依赖照顾者：口胜任口勉强口不胜任

价值信念：宗教信仰：□无口佛教口基督教□天主教□其它

课题：护理病历书写实训

流程：（1.目的规定2.准备3.内容、环节、方法4.结果/讨论/体会）

（一）目的规定⑴掌握健康评估记录的方法与技巧；⑵纯熟完毕典型病例的健康资料收集和记录。

（二）实验准备常见病护理病例两例。

（三）环节和方法⑴学生课前熟悉病例内容。⑵将学生分为5—7人/组,小组讨论和分析相关的病例特点。

⑶学生代表报告讨论结果。⑷教师做相关点评和总结。⑸学生完毕下列实验报告。

（四）内容和结果

患者姓名性别年龄（岁）临床诊断:

入院方式：步行口扶行口轮椅口平车口入院医疗诊断:

简要病情:______________________________________________________________________________________

T―℃P一次/分R次/分BP—/_mmHg意识：清醒口模糊口澹妄口昏

睡口昏迷口

面色：正常口潮红口苍白口黄染口其他口______表情：正常口淡漠口痛苦面容口

营养身高cm体重______kg近3个月体重增减无□有口____________体形一般口消瘦

□肥胖口

皮肤评估：正常口黄染口发缙口淤斑口蜘蛛痣口皮疹口瘙痒口完整口破损口

褥疮□（部位—大小）皮肤饱满度：正常口脱水口干燥口水肿口（部位—限度—）

口腔粘膜:完整口破损口其它口__________________假牙：无口有□（上牙/下牙、活动/固定）

食欲：正常口不振口增长口恶心口呕吐口咀嚼困难口吞咽困难口

饮食：普食口软食口流质口半流口普食低盐口低脂口鼻饲口造樱管口静脉营养口

饮食禁忌偏好吸烟无口有口________饮酒无□有口________吸毒无□有

□

排尿：正常口失禁口潴留口尿频口尿急口尿痛口排尿困难口少尿口无尿口尿色正常口异常口_____

排便：正常口便秘口腹泻口（—次/日）失禁口大便变细口颜色：正常口异常口_______

活动：正常口易疲劳口室内活动口能坐口轮椅活动口床上活动口卧床不起口偏瘫口截瘫口

自理能力：自理口需帮助口（喂代口个人卫生口上厕所口穿衣口）完全依赖口

睡眠:正常口失眠口易惊醒口梦魇口梦游口日夜颠倒口服药口（药名剂量）

感觉：视力：正常口低下□/失明口（左口右口）听力：正常口减退口/耳聋□（左口右口）

疼痛：无口有口（部位性质连续时间间隔时间）

过敏史：无口有口__________（过敏药物表现）

曾患疾病：无□有口___________曾做过手术:无□有口_______________家族史:无□有口_____________

沟通方式:语言口文字口手势口表达理解能力：良好口差口与人交流：良好口差口

对疾病结识：完全明白口一知半解口不知口住院顾虑：无口有口（经济口照顾□家庭□其它）

近期重大事件：无□有口（结婚□离婚口丧偶□其它—）家属态度：关心口不关心口过于关心口

4附件一：心电图图谱资料

图01正常窦性心律

心电图所见：各导联的P-QRS-T波群均未见异常。（分析：P波规律出现,形态呈窦性,P-R间期＞0.12s;心率60T00

次/min；同一导联中P-P间期差值应＜0.12s;QRS-T波群形态、电压与时间均为正常;心电轴不偏。）

图02窦性心律不齐

心电图所见：II导联的P-QRS-T波群未见异常，但P-P间期差值＞0.12s。（分析：P波规律出现,形态呈窦性，P

-R间期＞0.12s;心率60—100次/min;QRS-T波群形态、电压与时间均为正常。）

图03频发多源性房性期收缩

心电图所见：II导联可见第3、第6个P，波提前出现,其形态与窦性P波略有不同,P'-R间期＞0.12s,其后的QRS

波群形态近似窦性，代偿间歇不完全。且第3个与第6个的P'-QRS波群的形态有差异，提前为多源性房性期收缩。

图04频发交界性期前收缩

心电图所见：aVF导联可见第3、第6个QRS波提前出现，其形态与窦性相似;其前的P，波形态呈逆行性（aVF导联

倒置），P'-R间期〈0.12s,代偿间歇完全。

图05频发室性期前收缩

心电图所见：II导联可见笫2、第6个QRS波提前出现，其形态宽敞畸形，时限常＞0.12s,T波与QRS主波方向相反,

其前无P波，代偿间歇完全。

图06房性期前收缩

图07频发交界性期前收缩

图08室性期前收缩

心电图所见：

图09房性心动过速

心电图所见:

图12心房扑动

心电图所见:

图13一度房室传导阻滞

心电图所见:

图14二度I型房室传导阻滞

心电图所见:

图15二度II型房室传导阻滞

心电图所见:

图16三度房室传导阻滞

心电图所见:

图17心房颤动

图19室性期前收缩（三联律）

心电图所见:

图20窦性心动过缓

心电图所见:

附件二:病案资料

【案例11男性，50岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重1周而入院。患者于半年前出现上四楼有

胸闷发作，连续约5分钟,休息后能缓解。近1周来上述症状加重,稍活动即感胸闷,发作频繁，天天3〜4

次，每次发作连续8'10分钟,休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促,坐起后较为好

转。既往有高血压史2023,高血脂史5年，吸烟史2023,每日1包。

体格检查:T37℃,P100次/分,R2O次/分,BP165/110mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒张。

甲状腺无肿大，两肺呼吸音清楚。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率100次/分，第一心音减弱，

心尖部闻及II级吹风样收缩期杂音，向左腋下传导，A2>P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。肝脾未扪及。

下肢无浮肿。

辅助检查:血常规"），尿常规（一），血胆固醇6.8mmo1/L,甘油三酯3.2mm。1/L.HDL-C1.0

9mmo1/L,LDL~C5.10mmo1/L,Apo-A0.93g/L,Apo-B1.38g/L,血糖6.1mol/L»EC

G示窦性心律,VI〜V5导联ST段下斜型压低0.15mV,T波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多，肺门阴影

增大，心影向左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大,左室舒张功能减退。

【案例2】患者,男性,30岁。反复中上腹隐痛3