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黄小燕女妇产科201500193第第页2015-02-2003:30首次病程记录一、病例特点患者黄小燕，女29岁，因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。患者平素月经规则，末次月经2014年5月17日，预产期2015年2月24日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4月感胎动至今，孕期不定期产检，未发现异常，今因停经39+3周，规则腹痛2小时无阴道流血流液等入院。既往体健。体格检查：T：36.6℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，神清，胸廓外形正常,呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，87次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未及。专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。拟诊讨论初步诊断：孕2产1孕39+3周头位临产。诊断依据：因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。2、查体：腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未及。专科情况：骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。3、辅助检查：彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅲ级。鉴别诊断：盆腔巨大包块：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，B超及详细查体可鉴别。腹水：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，移动性浊音阴性，B超及详细查体可鉴别。诊疗计划：完善血常规、尿常规、大便常规等检查。阴道试产。住院医师：姜丽红体：体温：36.4℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，心肺正常，双乳软，乳汁通畅，下腹软，子宫复旧可，宫底脐下1指，阴道恶露量少，色暗红，无臭味，会阴无红肿，硬结，今查房示：产妇目前恢复可，今日继续予以缩宫治疗。患者要求今日出院，同意其出院，嘱：1.全休3个月，注意卫生，加强营养；2.禁性生活、盆浴2个月；3.母乳喂养6个月以上；4.产

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