2023学年完整公开课版接诊记录

《基本公共卫生服务》第一章

居民健康档案管理主讲人：邹华军（六）接诊记录1.接诊记录：每次门诊服务内容的详细记录表，常采用SOAP格式对就诊问题逐一进行描述。OSPA就诊者的主观资料健康问题的评估就诊者的客观资料健康问题的处理计划（六）接诊记录（1）S——就诊者的主观资料（Subjectivedata）是指就诊者所提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、家族史等。（六）接诊记录（2）O——就诊者的客观资料（Objectivedata）医生用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检结果、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。（六）接诊记录（3）A——健康问题的评价（Assessment）评估是问题描述中的最重要、最难的一部分。一个完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。（六）接诊记录（4）P——健康问题的计划（Plan）体现以病人为中心、预防为导向，以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药方。计划内容应包括：诊断计划、治疗策略、健康教育等。（六）接诊记录2.案例分析患者王某，男，55岁，主诉头痛、头晕1月余；平时菜肴味咸，且饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次2两；父亲65岁死于脑卒中。体格检查：身高170cm，体重76kg，腰围103cm；血压182/110mmHg，心率96次/分；眼底动脉节段性变窄，反光增强。对上述病例，按照SOAP格式进行问题描述。（六）接诊记录（1）S：头痛、头晕1月余；饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次2两；菜肴味咸；父亲65岁死于脑卒中。（2）O：身高170cm，体重76kg，腰围103cm；血压182/110mmHg，心率96次/分；眼底动脉节段性变窄，反光增强。（六）接诊记录（3）A：根据病人主诉资料和体格检查结果，初步判断：原发性高血压（Ⅲ期）。结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，做相应检查、转上级医院进一步确诊、并随访观察。（六）接诊记录（4）P：①诊断计划：心电图检查；空腹血糖、血脂检测，肾功能检查；转上级医院进一步确诊。（六）接诊记录（4）P：治疗计划：转上级医院确诊是否存在其他并发症，2周内随访；口服降血压药物；低盐饮食，逐步控制食盐量＜6g/d；禁酒；增加运动量，控制体重（BMI＜24kg/m2）（六）接诊记录（4）P：③健康教育计划：（慢性病自我管理方法）有关高血压知识介绍、影响高血压病情的危险因素介绍；有关（向心性）肥胖的危害性的介绍；行为生活方式指导，介绍控制饮食与健康运动的意义和方法；自我保健知识指导，让患者了解使用降压药物的注意事项；患者家属的健康教育。思考题患者林某，女，32岁，已婚，纺织工人。主诉低热、乏力、腰酸、夜尿增多1周。患者3～4年来有尿路感染反复发作史。体格检查：体温37℃，血压148/90mmHg，双侧肾区轻度叩击痛，心肺及腹部检查无异常发现，全身无水肿。实验室检查：血红蛋白110g/L，红细胞数3.5×1012/L，白细胞总数7.4×109/L，尿红细胞6～8个/HP，白细胞(+)，