【精美医学课件】痛风

痛风Gout痛风GOUT慢性曝吟代谢障碍所致的一组异质性疾病高尿酸血症肾脏关节皮下痛风性关节炎（痛风石）皮下小结间质性肾炎肾结石,害传尿酸排泄减少_纂得性J。票吟代谢障碍i血尿酸增高一组织损伤尿酸盐结晶、沉积间质性肾炎肾结石咼尿酸血症的定义■高尿酸血症(Hyperuricimia):痛风生化标志37吒时血清中UA含量,UA在血液中的饱和浓度男性＞416(420)umol/L(7.Omg/dl)女性＞357(350)umol/L(6.Omg/dl)(mg/dIX60=pmoI/L)■超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。痛风的历史发展■古代的认识：Gout女神■中世纪的认识：•“帝王病”•遗传病：西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝•痛风的罪犯——酒和铅•食物导致痛风•痛风光顾才智者•Thomassydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来痛风的发展历史现代的认识：•显微镜证实尿酸结石和痛风结节•痛风的病因病理及实验研究：■1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成•卩票吟与UA代谢障碍的研究：■1898年确认尿酸是由卩剽令形成•痛风治疗的进展：■1950丙磺舒；1963别卩剽令醇；现在苯嗅马龙流行病学■在我国，痛风患者70年代以前较少见■80年代逐年上升■90年代直线上升病因原发性：肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗继发性：肾病、血液病、药物、高卩票吟饮食发病机制1、高尿酸血症的机制尿酸代谢的平衡涉及卩票吟的吸收、生成、分解与排泄。吸收体内20%高卩票吟。主要因素：肾小管排泄I（80—90%肾脏分泌I,重吸收t）痛风的发病机制■痛风关节炎的急性发作主要是由于血UA值迅速波动所致。UA钠盐结晶引起炎症反应•血UA突然f：UA结晶在滑液中沉淀形成针状UA盐；•血UA突然I：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。（血UA可不高）尿酸的排泄尿酸池（1200哗）80%20%天产生无石品进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500〜1OOOmg）2/31/3肾脏对尿酸的排泄肾小球滤过、肾小管重吸收反分泌尿酸盐示意图发病机制2、痛风（GOUT）发生机制高尿酸血症一一＞尿酸盐结石不等于痛风一＞10-20%发生痛风尿酸盐结晶、___________,变态反应性关节炎和（或）沉淀痛风石血尿酸416.2mmoI/L7.Omg/dI溶解度PH雌激素临床表现肥胖体型中老年男性，绝经后妇女■5—25%痛风家族史,高尿酸血症史临床表现1.无症状高UA血症期2•急性痛风性关节炎3.发作间歇期4•痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变临床表现痛风代谢综合症■肥胖■原发性高血压■高血脂症■2型糖尿病♦咼凝血症咼胰岛素血症.无症状高尿酸血症期•首次痛风发作前多年血UAfoUA在血清中的溶解度为7mg/dl,UAI,痛风发作的危险f,有些病人痛风发作时血UA水平却“正常”,还有病人虽然血UA水平很高，但从未发作过痛风（表1）血UA水平与痛风发病率比较UA水平（mg/dl）痛风发病率（%）>9.07.0-8.9<7.07.0-8.90.5&0.370.1临床表现急性关节炎：首发症状春秋季多发午夜剧痛而惊醒■趾跖＞踝＞跟＞膝＞腕、指、肘■90%为单一关节■红、肿、热、痛，关节腔积液■自限性，反复发作诱因：受寒、劳累、酗酒、高蛋白高嗥吟饮食、感染、创伤、脚扭伤■以下关节常会发生痛风•第一趾跖关节■跑跖关节.踝关节■足跟■膝关节•肘关节.腕关节.扌旨关节（慢性痛风性关节炎）痛风石（黄白色赘生物）：特征性损害■尿酸钠细针状结晶沉淀■关节内及附近、疊■大小不等、可转移、痿管形成、可复性差-关节位移、畸形■痛风不治疗.失去行动能力。早期的诊断系口治疗可幸免。■长期或经常关节痛。✓■6m~2yrs(5~10yrs)■此期通常无明显症状,表现为血UA水平f痛风间歌期■如间歇期不I血UA浓度至5・6mg/dl■随时间推移，痛风发作愈频繁，持续时间更长，症状更重。第一次发作与二次发作的间隔1y62%1-2y16%2-5y11%5-1Oy6%10y内无发作5%■泌尿系尿酸盐结石■痛风性肾病（尿酸盐肾病）肾间质损害临床表现尿酸性尿路结石高尿酸血症，40%TB3.5mmol/L■痛风患者的1/4■占结石的发生率10%■纯尿酸盐结石，X-rav不显影一肾绞痛、血尿及尿路感染12mg/dI•慢性咼UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多，尿比重I。最终：氮质血症发展为尿毒症。•急性高UA肾病：短期内血UA迅速f,尿中结晶、血尿、白细胞尿最终:少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。痛风的并发症与伴发病■并发症痛风性肾病、尿酸盐泌尿系结石、急性肾衰竭及尿毒症■伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等■高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子临床表现痛风肾病特征性病理变化90-100%■慢性间质性肾炎改变■尿毒症■急性梗阻性肾病——ARF痛风的实验室检查■血UA增高男性〉420umoI/L(7mg/dI)(N150-380umol/L,2.4-6.4mg/dI)女性〉350umoI/L(6mg/dI)(N100-300umol/L,1.6-3.2mg/dI)■尿UA：低卩票卩令饮食，尿UA>3.57mmol/d(600mg/d)提示UA合成增多。滑囊检查■急性关节炎、骨关节囊抽液检查■针型尿酸盐结晶，WBC关节镜检查急性期关节滑膜上见到微小结节。■冲洗时可见部分结晶脱落到关节腔内痛风结节内容检查1.紫胺尿反应结节内容物]冷却[--[—暗紫色I硝酸1滴氨水1滴J2.旋光显微镜检查WBC内针型尿酸盐结晶■痛风结节抽吸物UA盐结晶痛风的X线检查■软组织肿胀■关节软骨缘破坏■骨髓内痛风石沉积■骨密度能早期改变诊断和鉴别诊断临床诊断具备以下证据确诊（前三项最重要）①咼UA血症②关节液白细胞内有UA盐结晶③痛风结节针吸或活检有UA盐结晶④受累关节骨质穿凿样透亮缺损诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义诊断与鉴别诊断:中老年男性，家族史。■代谢综合症表现。■突然发作性关节痛，尿酸结石。■血尿酸增高。■实验室检查。急性关节炎的鉴别:类风湿性关节炎风湿性关节炎■创伤性关节炎■化脓性关节炎尿路结石:.与其他原因所致结石鉴别。慢性关节炎:■类风湿性关节炎■牛皮癣关节炎■骨肿瘤预防和治疗防治目标:,防止尿酸UA5-6mg/dl1.控制高尿酸血症盐沉积；2.迅速控制急性关节炎发作，防止复发3.防止尿酸结石形成和肾功能损伤预防和治疗一、防止血尿酸增高，尿酸盐沉积:■可疑患者及家属检查以求早发现。■避免高卩票吟饮食。■注意饮食结构。■促进尿酸排泄。■避免诱因。预防和治疗二、终止急性关节炎发作：秋水仙碱：po0.5mg/h1mg/2h4-8mg/divgtt1-2mg+N*S20mIivQ4h■NSAID副作用：骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁■ACTH糖皮质激素预防和治疗三、间歇期、慢性期处理■促进尿酸排泄：Ccr<30ml/min尿酸排过>3.57mmol/24h时不用丙磺舒0.25Bid苯漠马隆25mgQd利加利仙2mgQd碱化尿液，f溶解，f排泄。■抑制尿酸合成：别。票吟醇，抑制黄卩票吟氧化酶。降尿酸药物■急性发作控制3-5H或1周后使用■小剂量开始■7・10日渐加量，以免诱发急性发作丙磺舒、磺毗酮、苯漠马隆作用抑制UA在肾小管重吸收，fUA排泄，使血UA]适用于肾功能正常尿酸排泄不多无肾石副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞I服药期间多饮水，不宜与水杨酸、利尿剂等抑制尿酸排泄药合用■别卩票吟醇别嘿吟醇及其代谢产物（氧卩票吟醇）次黄卩票吟黄卩票吟黄R票吟氧化酶.尿酸血尿酸i尿尿酸1别喋吟醇副作用过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功损害，急性肝细胞坏死骨髓抑制：粒细胞I、血小板I不能与硫。票吟、硫卩坐卩票吟合用，防止抗癌药浓度t\\K,疼痛：关引起炎症反■疼痛：1.休息：急性期绝对卧床，抬高患肢，支架托被，避免受累关节负重。72h后恢复活动2.局部护理：手腕肘关节-夹板固定、冰敷、硫酸镁湿敷3.饮食：4.病情观察：疼痛（部位、性质、间隔时间）、关节、诱因、痛风石、发热、血尿UA5.用药低県吟平衡膳食减少外源性核蛋白控制热量（1200-1500kcal/d）避免饥饿疗法低喋吟碱化尿液NaHC030.5-1.0tidp。碱性食品尿PH>7.0多饮水（尿量>2L/d）限制酒精（啤酒）第一类含嚥吟高的食物（1OOg食物/喋吟100〜10OOmg）以上食物在急性与缓解期均应禁用二类含嘿10Og食物/噂吟90〜10Omg)缓解期，可酌情每日（或一周五天）选用第二类60〜90g肉、鱼或禽;或一小份列于第二类的蔬菜第三类含嚥吟较少的食品其它高喋吟食物〔每100公克下列食物含150-1000毫克〕鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、猪睥、牛肝。__:马加鱼、白蛆鱼、鎚鱼、虱目鱼、吴郭鱼、皮刀鱼、四破鱼、白带鱼、乌鱼、吻仔鱼、鲨鱼、海鳗、沙丁鱼、小管、草虾、牡蛎、蛤蜥、干贝、小鱼干、扁鱼干、乌鱼皮。__［类：黄豆、发芽豆类。母的饮料：如养乐多、健健美、啤酒。__豆苗、黄豆芽、芦荀、紫菜、香菇。肉汁、浓肉汤、牛肉汁、酵母粉。■60%-70%(90%)首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。■急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功为乞障碍，缓解后局部皮肤脱屑。痛风石尿路结石Gou