利尿剂的合理应用心内科二

1第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五60年末CHF的变迁CHF药物治疗策略的改变50年代初-60年代后期强心剂和利尿剂60年代后期-70年代末血管扩张剂…发现心衰↑伴NE↑、交感活性↑、RAS过度激活80年代后期-90年代ACE、β-受体阻滞剂90年代以后

ARB

醛固酮受体拮抗剂

生物学治疗2第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五策略改变短期血液动力学/药理学措施长期的、修复性的措略目的：改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心机重塑降低心力衰竭的死亡率和住院率3第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI/ARBβ-阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助）醛固酮受体拮抗剂4第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定5第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血6第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五适应症所有心衰患者，有液体潴留的证据或原来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。且应在出现水钠潴留的早期应用阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂7第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五尽早应用利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI类、β-受体阻滞剂需数周或数月，利尿剂应与ACEI和β-受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类、C级）8第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五

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各种利尿剂的作用机制

各种利尿剂的特点

利尿剂的应用12349第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂的种类分类利尿效果主要作用部位代表药起始剂量最大剂量碳酸酐酶抑制剂低效近曲小管乙酰唑胺噻嗪类中效远曲小管近端和髓襻升支皮质部氢氯噻嗪吲达帕胺25mg2.5mg200mg5mg襻利尿剂强效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米20～40mg0.5～1.0mg10～20mg600mg10mg200mg保钾利尿剂强效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯喋啶20～60mg400mg10第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五

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各种利尿剂的作用机制

各种利尿剂的特点

利尿剂的应用123411第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五各种利尿剂的作用部位CompetitorsYoumaywanttoallocateoneslidepercompetitorStrengthsYourstrengthsrelativetocompetitorsWeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitor12第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五

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各种利尿剂的作用机制

各种利尿剂的特点

利尿剂的应用123413第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五碳酸酐酶抑制剂—乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞利尿作用弱，易产生耐药性长期应用可引起“代酸”，可治疗“代碱”可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用14第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪利尿作用：尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。

对肾血流动力学影响：使肾内肾素、血管紧张分泌增加，肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率下降降压作用：通过利尿排钠，使血浆与细胞外液容量减少，血容量及心排血量降低15第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能属“低限”利尿剂，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果，如氢氯噻嗪100mg/d已达最大利尿效应，剂量—效应曲线已达平台期，再增量无效应增加利尿强度中等、持久，适于轻中度充血性心衰、老年人高血压（小剂量应用）16第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五噻嗪类利尿剂对尿酸排泄具有双向性在肾功不全，SCr＞180μmol/L或肾小球滤过率Ccr(GFR)＜30ml/min时利尿效果差。严重肾功不全时禁用B：当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促使尿酸排泄增加A：尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状17第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪的应用1本品与多数其他降压药同用有增强降压作用，以对血管紧张素转换酶抑制药的作用较为显著。2早晨用药，以免夜间排尿次数增多。间歇用药(非每日用药)能减少电解质紊乱发生的机会。3宜用最小有效剂量，以减少电解质平衡失调和反射性肾素-醛固酮血浓度增高；

18第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五噻嗪类利尿剂吲达帕胺降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，改善动脉的顺应性，降低小动脉和整个外周循环阻力。可逆转高血压引起的左室肥厚具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用19第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五噻嗪类利尿剂肾衰时几乎无利尿作用不良反应少而轻不影响糖脂代谢长期用很少影响GFR或肾血流量小剂量降压，大剂量利尿吲达帕胺20第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五噻嗪类利尿剂[适应症]1.水肿性疾病2.原发性高血压3.中枢性或肾性尿崩症4.肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石。[禁用慎用]①严重肾功能减退者②糖尿病③高尿酸血症或痛风④严重肝功能损害者⑤高钙血症⑥低钠血症⑦红斑狼疮⑧胰腺炎⑨交感神经切除者(降压作用加强)⑩黄疸的婴儿21第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五电解质血糖血尿酸肾功血压随访检查噻嗪类利尿剂22第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂襻利尿剂扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，右心室舒张末期压力降低，有助于急性右心衰竭的治疗扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，是其用于预防急性肾功能衰竭的理论基础。能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄，存在明显的剂量－效应关系23第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂襻利尿剂属“高限”利尿剂，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中重度心衰，可减少慢性充血性心衰病人肺充血和降低左室充盈压这一作用常出现在利尿作用之前降低肾浓缩、稀释功能24第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂襻利尿剂几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利尿剂的功能下降，在心衰患者中，利尿剂的峰浓度降低，到达峰浓度时间延长，因此必须提高攀利尿剂的剂量襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰患者中作用减弱，襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔后才能在亨利氏环发挥利尿作用肾功不全时首选，除非肾功严重受损，肾小球滤过率（Ccr(GFR)＜5ml/min时），一般都能保持利尿效果25第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂呋塞米的应用1药物剂量应个体化，从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。2常规剂量静脉注射应超过1—2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg。宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。3存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补钾。少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药。26第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂布美他尼应用1具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作用为呋塞米20～40倍具有高效、速效、短效和低毒的特点2对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米3RF时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米27第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂布美他尼能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾动脉，降低肾血流阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左室收缩压峰值降低，有助于急性左心衰竭的治疗。可降低毛细血管通透性，为其治疗ARDS提供了理论依据28第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂托拉塞米应用1高效、长效，利尿效果是呋塞米2~4倍，半衰期比速尿长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗2口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同，极少出现“利尿抵抗”现象，对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿3具有抗醛固酮作用，减少排钾，增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的1/3，极少出现低钾血症，对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响，不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制TXA2的收缩血管的作用29第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂托拉塞米主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高，肾功能衰竭时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长，呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭病人无蓄积30第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂[适应症]1.水肿性疾病2.高血压3.预防急性肾功能衰竭4.高钾血症及高钙血症5.稀释性低钠血症尤其是血钠浓度120mmol/L6.抗利尿激素分泌过多7.急性药物毒物中毒。[禁用慎用]①无尿或严重肾功能损害②严重肝功能损害者③急性心肌梗塞，过度利尿可促发休克④低钾血症⑤红斑狼疮⑥前列腺肥大⑦对孕妇，只有在心衰的情况下，才有必要服用31第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五襻利尿剂血压电解质肝肾功能血糖血尿酸随访检查酸碱平衡32第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五保钾利尿剂螺内酯利仅作用于远曲小管和集合管,对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，结果Na、+CI-和水排泄增多，K+、Mg2和H+排泄减少33第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五保钾利尿剂螺内酯应用1给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，本药起作用较慢，而维持时间较长可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状2用药前应了解患者血钾浓度，用药期间如出现高钾血症应立即停药3可于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用34第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五保钾利尿剂

[适应症][禁用慎用]①高钾血症患者禁用②无尿③肾功能不全④低钠血症⑤肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷⑥酸中毒

1.水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病。2.高血压作用为治疗高血压的辅助药物3.原发性醛固酮增多症螺内酯可用于此病的诊断和治疗4.低钾血症的预防，增强利尿效应和预防低钾血症35第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五保钾利尿剂血压电解质肝肾功能血糖血尿酸随访检查酸碱平衡36第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五

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各种利尿剂的作用机制

各种利尿剂的特点

利尿剂的应用123437第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂的应用DiagramClicktoeditsubtext

与任何其它治疗HF的药物相比，利尿剂能更快的缓解HF症状，使肺水肿和外周水肿在数h-d内消退利尿剂是唯一最充分控制HF液体潴留的药物合理使用利尿剂是其它药物治疗HF的基础38第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂的应用1.根据病情选用轻中度HF高血压患者急性肺水肿急性重度HF

肾衰噻嗪类利尿剂襻利尿剂39第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂的应用

2.严密监测、随时调整

呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失

尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低利尿剂有效的指标利尿过度的表现40第四十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂的应用3.间断用药，提高疗效，减轻副作用4.配合其他治疗限盐、休息,可增加肾血流HF患者同时强心、扩血管肝硬化、低蛋白血症者输注Alb长期利尿继发RAAS兴奋者加ACE-I/ARB41第四十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂的应用1.休息不充分，摄（输）钠过多2.用药不当未能间断用药或剂量不足单用保钾利尿剂严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效利尿剂失效的原因42第四十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂的应用3.同时应用降低利尿剂作用的药物NSAID:Aspirin拮抗螺内酯的作用苯妥英钠:降低速尿在肠道内的吸收镇静催眠药:刺激ADH释放4.严重电解质紊乱低K、Na、CL利尿剂失效的原因43第四十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂的应用5.严重低氧血症及高CO2血症

Pa02<40mmHg、PaC02>65mmHg时GFR降低，Na、H20排泄减少6.有并发症存在

VB1缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症利尿剂失效的原因44第四十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五利尿剂的应用1.据病情选药物利尿强度:襻利尿剂>