战胜支架血栓从风险预测到治疗管理更新

战胜支架血栓从风险预测到治疗管理更新第一页，共四十三页，编辑于2023年，星期六主要内容支架血栓：PCI术后最可怕的并发症降低支架血栓风险，应做好早期预测降低支架血栓风险，如何进行治疗管理？第二页，共四十三页，编辑于2023年，星期六2013荟萃分析：DES的支架血栓风险不容忽视30项研究，共221,066例患者，其中4项研究仅植入BMS，15项研究仅植入DES，12项研究同时植入BMS和DES，中位随访22个月。发生率（%）D'AscenzoF,etal.InternationalJournalofCardiology.2013;167:575–584CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351美国学术研究联合会（ARC）的支架血栓分类定义2：确定的支架血栓为血管造影证实或经病理确认的支架血栓；极可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因；可能的支架血栓为从冠脉支架植入30天后到研究结束发生的所有不明原因的死亡。全部急性（<24h)亚急性（24h-30天)晚期（31天-1年)极晚期（>1年)DES：药物洗脱支架；BMS：金属裸支架；ST：支架血栓植入DES后的支架血栓发生率第三页，共四十三页，编辑于2023年，星期六支架血栓的发生机制持续的慢血流和低剪切力，激活内在凝血途径血小板活性抑制不充分（如过早停用双抗治疗）再内皮化前的血液暴露，激活外源性凝血级联反应处于系统性高凝状态（如ACS或肿瘤患者）03020104ClaessenBE,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:1081–1092第四页，共四十三页，编辑于2023年，星期六早期和晚期/极晚期支架血栓：发生机制不尽相同晚期/极晚期支架血栓（>30天）早期支架血栓（≤30天）不理想的手术结果：如慢血流、术后管腔直径不足、残余夹层、组织脱垂ACS患者的促凝状态：处于促凝状态的ACS患者植入支架，与早期支架血栓相关性强延迟的内皮覆盖持续的纤维蛋白沉积持续的血管炎症ClaessenBE,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:1081–1092由于植入支架的动脉节段尚未再内皮化，抑制血小板活化是关键因素，此时停用双抗会导致支架血栓停用双抗治疗是晚期支架血栓的独立预测因子第五页，共四十三页，编辑于2023年，星期六支架血栓的典型表现：

靶血管区域的缺血性心电图改变及高死亡风险支架血栓的典型临床表现包括胸痛及靶血管区域的缺血性心电图改变，也可以表现为猝死。ClaessenBE,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:1081–1092第六页，共四十三页，编辑于2023年，星期六多项研究显示：支架血栓死亡率高达11%-45%1第一作者患者数支架血栓患者数支架类型ARC定义支架血栓分期随访时间死亡率Cutlipetal.26,18653BMS无早期6个月20.8Iakovouetal.32,22949DES,BMS无早期/晚期未规定45.0Kuchulakantietal.42,97438DES无早期/晚期6个月29.0Daemenetal.58,146152DES无早期/（极）晚期6个月11.0delaTorre-Hernandezetal.623,500301DES,BMS无早期/（极）晚期11.8个月16.0Chechietal.76,06886BMS确定的早期/（极）晚期6个月20.9vanWerkumetal.821,009431DES确定的早期/（极）晚期27.1个月15.4Kimuraetal.9294,212611SES确定的早期/（极）晚期1年25.0Moonetal.102,66331DES,BMS确定的早期/（极）晚期34.9个月14.3Ergelentetal.112,644118DES,BMS确定的早期/（极）晚期22个月17.4vanWerkumJW,etal.JACC.2009;53:1399-1409.KimuraT,etal.Circulation.2010;122:52-61.MoonJY,etal.IntJCardiol.2010;145:564-566.ErgelenM,etal.AmHeartJ.2010;159:672-676.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351D'AscenzoF,etal.InternationalJournalofCardiology.2013;167:575–584CutlipDE,etal.Circulation.2001;103:1967-1971.IakovouI,etal.JAMA.2005;293:2126-2130.KuchulakantiPK,etal.Circulation.2006;113:1108-1113.DaemenJ,etal.Lancet.2007;369:667-678.delaTorre-HernandezJM,etal.JACC.2008;51:986-990.ChechiT,etal.JACC.2008;51:2396-2402.第七页，共四十三页，编辑于2023年，星期六2014最新JACCInterventions综述论及：

支架血栓是支架植入后最可怕的并发症stentthrombosis,themostfearedcomplicationafterstentimplantation支架血栓，支架植入后最可怕的并发症ClaessenBE,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:1081–1092第八页，共四十三页，编辑于2023年，星期六主要内容支架血栓：PCI术后最可怕的并发症降低支架血栓风险，应做好早期预测降低支架血栓风险，如何进行治疗管理？第九页，共四十三页，编辑于2023年，星期六支架血栓与多种因素相关支架因素表面药物涂层聚合物病人因素药物的反应/相互作用基因多态性左室功能急性冠脉综合征肾功能衰竭糖尿病手术因素夹层支架贴壁不良支架扩张不足病变因素血管直径/长度血栓斑块特征分叉钙化完全闭塞血小板和凝血因素凝血活性血小板抑制水平抗血小板治疗低反应早期停用抗血小板治疗WindeckerandMeier.Circulation2007;116:1952-1965支架血栓第十页，共四十三页，编辑于2023年，星期六2013荟萃分析：既往研究中

最常见的支架血栓独立预测因子D'AscenzoF,etal.InternationalJournalofCardiology.2013;167:575–584DES：药物洗脱支架；BMS：金属裸支架；ACS：急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高的心肌梗死频率（%）30项研究，共221,066例患者，其中4项研究仅植入BMS，15项研究仅植入DES，12项研究同时植入BMS和DES，中位随访22个月。最常见的确定的/极可能的支架血栓独立预测因子：至少在5个研究中评估且至少在50%以上人群中被验证第十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期六543210036912随访时间（月）确定的/极可能的支架血栓发生率（%）2014最新观察性研究显示：

STEMI是支架血栓风险的独立预测因子LohJP,etal.AmJCardiol.2014;113:1794-1801STEMI：3.2%NSTEMI：1.4%UA：1.1%SA：0.8%大型观察性队列研究，连续入选12,198例接受PCI支架植入治疗患者，其中STEMI患者n=1,570，NSTEMI患者n=4,083，UA患者n=2,845，SA患者n=3,700。主要终点为1年的支架血栓发生率。STEMI是支架血栓风险的独立预测因子:确定的/极可能的支架血栓HR3.36(1.84-6.12),P<0.001确定的支架血栓HR3.07(1.32-7.10),P=0.009STEMI：ST段抬高的心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；SA：稳定性心绞痛；HR：风险比第十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期六多项研究提示，糖尿病是支架血栓的独立预测因子CaylaG,etal.JAMA.2011;306(16):1765-1774IqbalJ,etal.EuroIntervention.2013;9(1):62-69WitzenbichlerB,etal.Circulation.2014;129:463-470YadavM,etal.CatheterizationandCardiovascularInterventions2015;85:1–10.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351不同研究中糖尿病患者的支架血栓发生风险糖尿病患者支架血栓风险（RR/OR)Cayla,etal.JAMA20111OR1.82(1.02-3.24)P=0.0430天确定的支架血栓HR2.8(1.7-4.9)P<0.0012年确定的支架血栓Iqbal,etal.EuroIntervention20132

Witzenbichler,etal.Circulation20143

HR1.72(1.06-2.80)P=0.031年确定的/极可能的支架血栓HR2.93(1.35-6.34)P=0.00730天确定的/极可能的支架血栓Yadav,etal.CatheterCardiovascInterv20154HR：风险比；OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2第十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期六CYP2C19基因多态性与支架血栓风险显著相关入选9项基因研究，在这些研究中，接受侵入治疗的患者均按照指南推荐给予氯吡格雷初始治疗并随访临床预后。N=9685（91.3%接受了PCI治疗，54.5%为ACS患者）26.3%的患者携带1种，2.2%携带2种CYP2C19功能减退基因CYP2C19功能减退基因携带1或2种无支架血栓风险HR(95%CI)P值0-30天31天-研究结束0天-研究结束32/167412/82044/167428/422013/202340/42202.94(1.75-4.95)2.80(0.83-9.38)2.81(1.81-4.37)<0.00010.096<0.00001未携带者风险更高携带1或2种功能减退基因者风险更高PCI：经皮冠脉介入治疗；ACS：急性冠脉综合征；HR：风险比；CI：置信区间MegaJL,etal.JAMA.2010;304(16):1821–1830.*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2第十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期六2015最新ACUITY研究亚组分析：

评估SYNTAX评分（病变复杂程度）与支架血栓风险入选ACUITY研究中已接受PCI的2627例NSTE-ACS患者评估患者SYNTAX评分与30天和1年的支架血栓（根据ARC定义的确定的/极可能的支架血栓）发生率的关系YadavM,etal.CatheterizationandCardiovascularInterventions2015;85:1–10.第十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期六与SYNTAX高评分相关的复杂冠脉病变SianosG,etal.EuroInterv.2005;1:219-227血栓高负荷左主干病变多支病变长病变分叉/弯曲病变钙化病变完全闭塞SYNTAX评分弯曲病变：一个或多个≥90度弯曲，或≥3个近端病变节段弯曲45-90度SYNTAX评分：使用血管造影评估冠脉病变复杂程度的方法。分值越高，说明冠脉病变复杂程度越高。第十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期六结果：冠脉病变复杂程度越高，支架血栓风险越高YadavM,etal.CatheterizationandCardiovascularInterventions2015;85:1–10.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-23510-55-1010-1515-2020-2525-3030-35>35SYNTAX评分011098765432确定的/极可能的*支架血栓发生率（%）1年支架血栓30天支架血栓0.61.0数据标签为30天支架血栓发生率PCI：经皮冠脉介入治疗；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征SYNTAX评分每增加1分:

30天支架血栓风险HR1.06

(1.03，1.09),P=0.0004

1年支架血栓风险

HR1.07(1.04，1.10),P<0.0001*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2第十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期六综上所述：

下列人群或病变特征提示高支架血栓风险，应予以关注病人特征STEMI1糖尿病2,3,4,5CYP2C19基因变异6病变特征多支病变5左主干病变5长病变5分叉/弯曲病变5钙化病变5完全闭塞病变5血栓高负荷病变5LohJP,etal.AmJCardiol.2014;113:1794-1801.CaylaG,etal.JAMA.2011;306(16):1765-1774.IqbalJ,etal.EuroIntervention.2013;9(1):62-69.WitzenbichlerB,etal.Circulation.2014;129:463-470.YadavM,etal.CatheterizationandCardiovascularInterventions2015;85:1–10.MegaJL,etal.JAMA.2010;304(16):1821–1830.第十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期六主要内容支架血栓：PCI术后最可怕的并发症降低支架血栓风险，应做好早期预测降低支架血栓风险，如何进行治疗管理？第十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期六降低支架血栓风险

-策略1：患者选择筛查有可能坚持药物治疗方案的患者（包括能够负担双抗治疗）认真筛查出血风险（或能够耐受双抗治疗）确认最近一段时间内无外科手术（植入BMS者为6周，植入DES者为6-12个月）KirtaneAJ&StoneGW.Circulation.2011;124:1283-1287.第二十页，共四十三页，编辑于2023年，星期六降低支架血栓风险

-策略2：支架选择和植入使用支架血栓发生率低的支架支架尺寸与管腔尺寸匹配高压释放支架和后扩张确保支架边缘无夹层确保有足够的血流流入和流出分叉病变避免使用2个支架（如果可能的话）KirtaneAJ&StoneGW.Circulation.2011;124:1283-1287.第二十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期六降低支架血栓风险

-策略3：围术期和术后管理建议在ACS患者中使用更强效的口服抗血小板药物，如普拉格雷、替格瑞洛（如无高出血风险）患者教育和临床随访，强调依从双抗治疗的重要性持续双抗治疗，当必须进行牙科、内窥镜或外科手术时，如有可能尽量不要中断双抗治疗（除神经血管手术外，对大部分手术而言是可行的）KirtaneAJ&StoneGW.Circulation.2011;124:1283-1287.第二十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期六双抗治疗的出现，对降低支架血栓风险功不可没SchatzRA,etal.Circulation.1991;83:148-161Fischmanetal.NEnglJMed.1994;331:496-501WuG,etal.ArchMedSci2014;10,4:643–650双抗治疗前确定的支架血栓发生率（%)双抗治疗后12314天内确定的支架血栓1年确定的/极可能的支架血栓14天内确定的支架血栓ArchMedSci2014DES：药物洗脱支架*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2第二十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期六当前双抗治疗存在的问题起效慢1,2，难以保证急诊PCI的手术效果疗效不一致3，难以为所有ACS患者提供保护

GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.WiviottSD,etal.Circulation.2007;116(25):2923-2932SerebruanyVL,etal.JAmCollCardiol2005;45:246–251第二十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期六即使氯吡格雷600mg负荷剂量，30分钟IPA依然很低2001008060402484210.50起效时间(小时)******41%88%8%38%20μmol/LADP诱导的血小板聚集抑制(IPA,%)ONSET/OFFSET1多中心、随机、双盲研究，123例稳定性冠心病患者，阿司匹林基础上观察替格瑞洛和氯吡格雷对血小板聚集抑制（IPA）的影响。替格瑞洛180mg负荷剂量氯吡格雷600mg负荷剂量*P<0.0001血小板聚集抑制(IPA)临床意义尚未确定；替格瑞洛仅适用于急性冠脉综合征患者

GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.WiviottSD,etal.Circulation.2007;116(25):2923-2932PRINCIPLE-TIMI442随机、双盲研究，201例择期PCI患者，阿司匹林基础上观察普拉格雷和氯吡格雷对血小板聚集抑制（IPA）的影响。0.546812162024200100806040氯吡格雷600mg负荷剂量普拉格雷60mg负荷剂量4.9%30.8%起效时间(小时)*****P<0.000120μmol/LADP诱导的血小板聚集抑制(IPA,%)IPA：血小板聚集抑制；ADP：二磷酸腺苷；PCI：经皮冠脉介入治疗第二十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期六不同个体对氯吡格雷治疗反应明显不一致554例受试者，评估不同个体对氯吡格雷的治疗反应（5μmol/LADP诱导的血小板聚集）2112104968880726456484932241680患者数5μmol/LADP诱导的血小板聚集率自基线的改变（%）≤-20[-10,0][11,20][31,40][51,60][71,80][91,100]血小板聚集率自基线的平均改变：41.9%（变化范围：-32%～94%）ADP：二磷酸腺苷；PCI：经皮冠脉介入治疗HochholzerW,etal.Circulation.2005;111:2560-2564.SerebruanyVL,etal.JAmCollCardiol2005;45:246–251入选1001例计划行PCI的患者，给予氯吡格雷600mg负荷剂量，评估5μmol/LADP诱导的血小板聚集率15μmol/LADP诱导的最大血小板聚集率（%）氯吡格雷负荷剂量后时间（小时）不同个体中，在所有时间点ADP诱导的血小板聚集率相当分散第二十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期六不同研究中氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率1PRU-P2Y12反应单位；PRI-血小板反应指数；ACS-急性冠脉综合征；SA-稳定性心绞痛；HPR-血小板高反应性；VASP-血管舒张剂刺激磷蛋白法*氯吡格雷治疗至少6个月者AradiD,etal.AmHeartJ2010;160:543-551.StoneGW,etal.Lancet2013;382:614–623PriceMJ,etal.EurHeartJ2008;29:992-1000.MarcucciR,etal.Circulation.2009;119:237-242.研究入选患者氯吡格雷负荷/维持剂量(mg)监测方法HPR定义HPR发生率Stone(2013)2ACS/SA(n=8583)300-600/75VerifyNowPRU>20842.7%Price(2008)3ACS/SA(n=317*)600/75VerifyNowPRU>23532.1%Marcucci（2009）4ACS(n=683)600/75VerifyNowPRU≥24032.1%林少沂(2012)-中国

5ACS/SA(n=99)75VerifyNowPRU>24048.5%Park

(2013)-韩国

6ACS(n=1095)300-600/75VerifyNowPRU≥23562.3%LiY(2012)-新加坡7STEMI(n=65)600/75VASP:PRIPRI>50%84.3%林少沂,等.中华心血管病杂志2012;40(8):662-666ParkDW,etal.AmHeartJ2013;165:34-42.e1.LiY,etal.JThrombThrombolysis.2012;34:499–505第二十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期六ADAPT-DES：

血小板高反应性是支架血栓的独立预测因子1*血小板高反应性定义为PRU>208；PRU：P2Y12反应单位；HR：风险比；CI：置信区间；PCI：经皮冠脉介入治疗StoneGW,etal.Lancet2013;382:614–23WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014Oct1;35(37):2541-619

前瞻性、多中心注册研究，8583例成功行支架植入的患者。使用VerifyNow床旁检测系统测定PCI术后（氯吡格雷+阿司匹林治疗后）的血小板活性，随访1年，评估血小板活性对临床预后的影响。主要终点为确定的/可能的支架血栓。其他终点包括全因死亡、心梗和临床相关出血。确定的/极可能支架血栓发生率（%）随访时间（月）PRU>208PRU≤208ADAPT-DES是迄今为止血小板检测领域最大的注册研究2PCI术后30天发生支架血栓的患者中，近50%由血小板高反应性所致2确定的支架血栓：调整后HR3.05（1.62-5.75）P=0.0006确定的/极可能的支架血栓：调整后HR2.49（1.43-4.31）P=0.001调整多种变量后，PRU>208患者1年支架血栓风险第二十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期六荟萃分析进一步证实：

血小板高反应性使支架血栓风险增加4倍AradiD,etal.AmHeartJ2010;160:543-551.20项评估血小板高反应性（HPR）与临床预后相关性的研究，共9187例患者。主要临床终点：心血管死亡、确定的/极可能的支架血栓、非致死性心肌梗死和报告的缺血事件的复合终点。作者测试方法HPR组事件患者全部[95%CI]NPR组事件患者权重OR（95%CI）支架血栓RR（95%CI）全部事件数4.14

[2.74,6.25]HPR组更低NPR组更低HPR：血小板高反应性；NPR：血小板反应性正常；OR：比值比；CI：置信区间；RR：风险比；LTA：透光率集合度测定；MEA：多电极血小板聚集仪；VASP：血管舒张剂刺激磷酸蛋白法第二十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期六双抗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂能否更多获益？

2013COCHRANE荟萃分析BoschX,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue11.Art.No.:CD002130.入选60项比较静脉用GPIIb/IIIa受体拮抗剂和安慰剂或常规治疗的研究，n=66,689其中48项研究（n=33,513）为PCI术中使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂；12项研究（n=33,176）为NSTEACS患者初始药物治疗使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂评估PCI术中和NSTEACS患者初始治疗使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的疗效和安全性第三十页，共四十三页，编辑于2023年，星期六双抗治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂获益有限，且增加了出血风险ACS/SCAD患者PCI术中使用：降低了死亡和MI，但增加出血风险NSTEACS患者初始治疗使用：无显著获益，且增加出血风险风险(OR)变化率（%）OR0.79(0.64-0.97)P=0.027OR0.90(0.77-1.05)P=0.19OR0.66(0.60-0.72)P<0.00001OR0.75(0.64-0.86)P=0.000089OR1.39(1.21-1.61)P<0.00001风险(OR)变化率（%）OR0.90(0.79-1.02)P=0.087OR1.00(0.87-1.15)P=1.0OR0.91(0.85-0.98)P=0.011OR0.88(0.81-0.96)P=0.003OR1.29(1.14-1.45)P=0.000066BoschX,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue11.Art.No.:CD002130.ACS：急性冠脉综合征；SCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠脉介入治疗；MI：心肌梗死；NSTEACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征；OR：比值比第三十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期六2014ESC/EACTS血运重建指南

不推荐ACS-PCI患者常规使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高的心肌梗死NSTE-ACS患者不推荐使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂预治疗，因为获益不明确IIIA在应急情况下或有血栓并发症时，应考虑使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIaCSTEMI患者在应急情况下或有无复流证据或有血栓并发症时，应考虑使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIaC转运接受直接PCI的高风险患者，可以考虑早期使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（相对导管室使用而言）IIbB第三十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期六优化抗血小板治疗的新药探索TRITON-TIMI-38PLATO第三十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期六TRITON-TIMI-38：

普拉格雷降低了支架血栓风险1，但增加了出血风险2TRITON-TIMI-38：中高危ACS患者n=13,608，随机给予普拉格雷(60mg负荷剂量，10mg/d维持)或氯吡格雷(300mg负荷剂量，75mg/d维持)，随访6-15个月。主要疗效终点：CV死亡、非致死MI或非致死卒中。主要安全终点：非CABG相关TIMI主要出血HR0.42(0.31-0.59)P<0.0001HR0.48(0.36-0.64)P<0.0001发生率（%）普拉格雷增加了主要出血风险2：非CABG相关TIMI主要出血：↑32%HR1.32（1.03-1.68），P=0.03威胁生命的出血：

↑52%HR1.52（1.08-2.13），P=0.01致死性出血：

↑319%HR4.19（1.58-11.11），P=0.002WiviottSD,etal.Lancet.2008;371:1353-1363.WiviottSD,etal.NEnglJMed.2007;357:2001-2015.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351ACS：急性冠脉综合征；CV：心血管；MI：心肌梗死；CABG：冠状动脉旁路移植术；ST：支架血栓；HR：风险比HR0.56(0.43-0.73)P<0.0001*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2第三十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期六替格瑞洛：PLATO研究*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI1†300mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg需基于研究者的决定1‡PLATO研究较与既往在ACS患者中进行的研究相比，拓宽了主要出血的定义，

包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何主要出血事件3初始治疗措施2

药物治疗(n=5,216—28.0%)

侵入性治疗(n=13,408—72.0%)180mg负荷剂量替格瑞洛(n=9,333)90mgbid+阿司匹林

维持剂量300mg负荷剂量†75mgqd+阿司匹林

维持剂量氯吡格雷(n=9,291)主要疗效终点:心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点主要安全性终点:PLATO定义的总体主要出血‡ACS患者

(UA,NSTEMI,或STEMI*)N=18,624<24小时第1个月第3个月第6个月第9个月第12个月随访2随访3随访4随访5随访6随机•所有患者在症状发作24小时内住院•在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗随访1UA,:不稳定心绞痛；NSTEMI:非ST段抬高心梗；STEMI:ST段抬高心梗WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057.CannonC,etal.Lancet2010;375:283–293.JamesS,etal.AmHeartJ.2009;157:599-605.第三十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期六PLATO：与氯吡格雷相比，

替格瑞洛显著降低了支架血栓风险1WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351HR0.67(0.50-0.91)P=0.009HR0.75(0.59-0.95)P=0.021年发生率（%）HR0.77(0.62-0.95)P=0.01ST：支架血栓；HR：风险比33%*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2第三十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期六ATLANTIC：STEMI患者尽早使用替格瑞洛能否更多获益MontalescotG,etal.AmHeartJ2013;165:515-522MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027导管室DOORPCI症状发作R替格瑞洛180mg医疗接触安慰剂替格瑞洛180mg安慰剂LD1LD2后12小时开始维持剂量替格瑞洛

90mgBID鞘管插入PCI术前冠脉造影LD2双盲期30天积极治疗期7天随访院前导管室拟行PCI的STEMI患者N=1862手术结束诊断PCI术后1小时ECG909例953例LD1：替格瑞洛第1次负荷量；LD2：替格瑞洛第2次负荷量主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）入组13个国家的1862例STEMI患者2第三十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期六ATLANTIC：

替格瑞洛尽早使用显著降低确定的支架血栓风险124h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓*的患者百分比（%）值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组

63分钟，院内组28分钟，院前vs院内仅相差31分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛第三十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期六西丹麦心脏注册研究：真实世界中替格瑞洛较氯吡格雷同样显著降低确定的支架血栓风险1基于历史数据的前瞻性注册队列研究，氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mg/d维持）组n=1201（2011年6月之前），替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持）组n=1134（2011年6月之后），主要终点：PCI术后1年确定的支架血栓风险。*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2HR:风险比FallesenCO,etal.AbstractTCT2014CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351随访时间（天）12月P<0.0564%12个月支架血栓调整后HR:0.36(0.132–0.996)氯吡格雷替格瑞洛确定的支架血栓*发生率(%)0123第三十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期六替格瑞洛：

降低心血管事件的同时未增加主要出血风险NSNS0累积发生率(%,每年)(K-M评估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛

(n=9,235)氯吡格雷

(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS红细胞输注8.98.9NSPLATO危及生命/

致死性出血0.3PLATO：国际多中心、双盲随机对照研究，ACS患者n=18624，阿司匹林基础上给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg/d维持。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057第四十页，共四十三页，编辑于2023年，星期六欧美指南一致推荐，

替格瑞洛是ACS患者抗血小板治疗的优先选择WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619

AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1推荐一种P2Y12受