重大公共卫生妇幼项目绩效考评标准优质资料

重大公共卫生妇幼项目绩效考评标准优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）

重大公共卫生妇幼项目绩效考评标准重大公共卫生妇幼项目绩效考评标准优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）一级指标二级指标三级指标标准分指标说明考核方法评分标准1.组织管理（18分）1.1领导重视1.1.1管理组织1各县（市、区)项目管理组织（领导小组）健全，主要领导为第一责任人。查阅政府部门相关文件资料。无管理组织不得分；第一责任人不符合要求扣0.5分。1.1.2列入政绩考核1列入各县（市、区）政府重要议事日程和政绩考核内容。未列入政府政绩考核内容不得分；考核时不兑现扣0.5分。1.1.3协作机制1明确各部门职责，建立各部门协作机制。查看相关文件、资料和记录，并到相关机构核实。未建立协作机制不得分（以文件或会议纪要为准）；部门配合不好扣0.5分。1.2方案制订1.2.1项目实施方案2各县（市、区）制订项目实施方案。查阅政府等部门相关文件资料。各县（市、区）无实施方案不得分；缺一种方案扣1分；有一个方案内容不符合项目要求扣0.5分；方案中无年度工作计划扣0.5分。1.2.2绩效考核方案2各县（市、区）制订绩效考核方案（考核办法或其它相关文件）。明确考核方法、考核指标体系、服务数量和质量考核标准、考核结果应用。各县（市、区）无方案不得分；缺一种方案扣1分；有一个方案内容不符合项目要求扣0.5分。1.2.3质控方案1各县（市、区）制定项目质量控制方案（质控标准）。各县（市、区）无方案不得分；缺一种方案扣0.5分；有一个方案内容不符合项目要求扣0.5分。1.2.4资金管理方案2制订重大妇幼卫生服务项目资金具体管理办法，或在项目实施方案中有明确的专项资金管理规定。查看项目资金管理办法或其他相关文件。无资金管理办法不得分；缺一个项目的资金管理办法扣1分。1.组织管理（18分）1.3管理和考核活动1.3.1质控活动1县（市、区）定期开展质控活动。查看相关文件、资料和记录，并到相关机构核实。各县（市、区）未开展质控活动不得分；有一个项目未开展质控扣0.5分。1.3.2督导活动1县级每季度对项目工作督导1次，医疗机构每季度自评1次。各县（市、区）未开展督导不得分；医疗机构未开展自评扣1分；督导（检查）少一次扣0.5分，扣完为止。1.3.3绩效考核2县级每年对项目工作进行1次绩效考核。各县（市、区）未开展绩效考核不得分，实施不好扣1分。1.3.4信息管理1信息上报及时、准确。查阅相关资料，抽取各类项目报表进行检查，并与上级卫生机构提供的业务数据核实。信息上报不及时扣1分；数据错漏项大于5%或完整率小于95%各扣0.5分，扣完为止。1.4项目管理和技术指导组织1.4.1项目管理办公室2成立项目管理办公室，并有专人负责（至少2人）项目工作。查看相关文件资料和记录，并到相关机构核实。无项目管理办公室不得分；项目办无专人负责扣1分；项目办人数少于2人扣1分；项目办工作不力扣1分。1.4.2项目技术指导组1成立项目技术指导组，并开展相关活动。无项目技术指导组不得分；技术指导组未开展相关活动、未发挥作用扣0.5分。2.资金管理（19分）2.1资金筹集2.1.1人均补助经费4按标准落实地方财政配套经费，并纳入当地财政预算。查阅政府及财政相关文件以及财政、卫生部门预算、划拨单、进帐单等。项目补助配套经费每下降5个百分点扣1分，扣完为止；配套资金未列入财政预算扣3分。（住院分娩人均补助500元，宫颈癌人均补助49元，乳腺癌检查人均补助79元。2.2资金下拨2.2.1预拨资金及时性2及时（2个月内到相关医疗卫生机构）拨付项目补助资金。上级项目配套资金拨付每延迟半个月扣0.5分；本级配套资金当年未及时下达扣1分，扣完为止。2.2.2预拨资金足额情况1足额拨付项目补助资金。实际预拨资金占应预拨资金的比例每减少5%扣0.5分。2.资金管理（19分）2.3资金到位情况2.3.1资金到位率2相关医疗卫生机构资金到账情况。资金到位率=项目实际到账金额/预算安排资金总额×100％

注：预算安排资金总额=预拨资金+结算资金（如实际任务完成小于计划要求，考核后不拨付结算资金，则结算资金为零）资金到位率每减少10%扣1分。2.4资金支出情况2.4.1资金支出率1相关医疗卫生机构资金支出情况。

资金支出率=2021年支出金额/2021年项目预算安排资金总额×100％。

注：预算安排资金总额=2021年预拨资金+结算资金（如实际任务完成小于计划要求，考核后不拨付结算资金，则结算资金为零）。以资金填报表格为依据，对比填报表数据与机构收支明细账、会计凭证记录金额，并核实数据真实性。资金支出率≥80%不扣分；

低于80%者，每递减10%，扣0.5分；

若无专项核算，无法明确资金支出金额，不得分。2.5资金支出合规性2.5.1支出合规率5核实是否存在违规支出。包括扩大支出范围、截留、挪用、支付不合规、资金支出进度与业务进度不匹配、支付依据不充分等。资金合规率=1–抽查到的违规资金额/抽查资金总额。每个考核对象各抽查本年度30份项目支出的记账凭证及原始凭证（每个月不少于2笔，如凭证少于30份，全部抽取）得分=支出合规率*标准分。2.5.2专帐管理2实行专帐管理。查看账簿设置的会计科目项目经费未实行专户（专账）管理或项目经费用于项目工作的比例低于90%不得分；管理不规范扣1分。2.6社会监督2.6.1定期向社会公布1定期向社会公布项目补助资金和管理使用等情况。查阅项目相关信息报表、单据及服务对象名单。现场查看，随机抽查3-5名服务对象进行核实。未定期公布不得分。2.6.2建立监督机制1建立群众监督制度及监督方法。制度未建立不得分；未设立监督或意见箱扣1分；监督未发挥作用扣0.5分。3.项目执行（50分）3.1住院分娩补助项目（16分）3.1.1任务完成率10以县（市、区）为单位，年度项目任务完成率达到100%。查阅相关机构的原始登记、报表等资料，并随机调查5-10名服务对象。年度任务完成率每下降3个百分点扣2分，扣完为止。3.1.2知识知晓率3目标人群相关知识知晓率达到90%以上。知晓率每下降5个百分点扣1分，扣完为止。3.1.3住院分娩率3住院分娩率达到99%。查阅妇幼年报及医院相关资料。住院分娩率每下降3个百分点扣1分，扣完为止。3.2增补叶酸项目（12分）3.2.1任务完成率6年度项目任务完成率100%。查阅项目报表等相关资料及医疗机构相关资料；随机调查5-10名服务对象。年度任务完成率每下降5个百分点扣2分，扣完为止。3.2.2叶酸服用率2目标人群叶酸服用率达到阶段性目标（2021年≥85%）。服用率每下降5个百分点扣1分，扣完为止。3.2.3叶酸服用依从率2目标人群叶酸服用依从率达到阶段性目标（2021年≥到45%）。依从率每下降5个百分点扣1分，扣完为止。3.2.4补服叶酸知识知晓率1目标人群补服叶酸知识知晓率达到阶段性的目标（2021年≥80％）。知晓率每下降5个百分点扣0.5分，扣完为止。3.项目执行（50分）3.2增补叶酸项目（12分）3.2.5叶酸储存、发放与随访1做好叶酸储存、发放及发放后的督促和随访，做好记录，随访率达到90%。查阅项目报表等相关资料及医疗机构相关资料；随机调查5-10名服务对象。叶酸储存、发放有一项做不好扣0.5分。随访率每下降5个百分点扣0.5分；有1个单位记录不全扣0.5分。扣完为止。3.3“两癌”检查项目（10分）3.3.1任务完成率6年度项目任务完成率100%。查阅妇幼卫生年报、项目报表等相关资料及医院相关资料；随机调查5-10名服务对象。年度任务完成率每下降5个百分点扣2分，扣完为止。3.3.2治疗和追访率1对“两癌”患者和疑似病人的治疗和追访率≥95%。治疗和追访比例每下降5个百分点扣0.5分，扣完为止。3.3.3防治知识知晓率1达到阶段性妇女两癌防治知识知晓率（2021年≥60%）。知晓率每下降5个百分点扣0.5分，扣完为止。3.3.4各项检查所占比例2阴道镜、组织病理学检查、乳腺B超和钼钯检查人数比例符合项目要求。阴道镜检查为宫颈癌巴氏细胞学检查后10%的人，组织病理学检查为阴道镜检查后50%的人，乳腺B超为手诊后35%的人，乳腺钼钯检查为超声检查后45%的人。发现有一项未达到要求扣0.5分，扣完为止。3.4预防母婴传播（12分）孕产妇艾滋病检测率2孕产妇艾滋病检测率=孕产期接受HIV、检测的产妇数/产妇总数*100%抽查考核的的医疗机构2021年某1个月的门诊、产房、检验等记录。抽查的孕产妇艾滋病检测率<80%：0分。3.项目执行（50分）3.4预防艾滋病等母婴传播项目（12分）实施艾滋病母婴传播阻断人数比例2实施艾滋病母婴传播阻断人数比例=实施艾滋病母婴传播阻断的艾滋病感染孕产妇数/艾滋病感染孕产妇数*100%抽查考核的医疗机构年度发现的艾滋病个案信息的相关病历和随访记录。母婴阻断:指按照实施方案要求给艾滋病感染孕产妇提供药物治疗、适宜的安全助产和所生婴儿药物治疗及喂养指导、随访等干预措施，包括为自愿选择终止妊娠的感染孕产妇提供安全的终止妊娠服务。抽查的实施艾滋病母婴传播阻断人数比例<90%:0分。孕产妇梅毒检测率2孕产妇梅毒检测率=孕产期接受梅毒检测的产妇数/产妇总数*100%抽查考核的的医疗机构2021年某1个月的门诊、产房、检验等记录。抽查的孕产妇梅毒检测率<80%：0分。实施梅毒母婴传播阻断人数比例2实施梅毒母婴传播阻断人数比例=实施梅毒母婴传播阻断的梅毒感染产妇数/梅毒感染孕产妇数*100%抽查考核的医疗机构年度发现的梅毒个案信息的相关病历和随访记录。母婴阻断：指按照实施方案要求给梅毒感染孕产妇提供药物治疗、适宜的安全助产和所生婴儿药物治疗及喂养指导、随访等干预措施。抽查的实施梅毒母婴传播阻断人数比例<90%:0分。孕产妇乙肝检测率2孕产妇乙肝检测率=孕产期接受乙肝检测的产妇数/产妇总数*100%抽查考核的的医疗机构2021年某1个月的门诊、产房、检验等记录。抽查的孕产妇乙肝检测率<80%：0分。乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿注射乙肝免疫球蛋白的比例2乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿注射乙肝免疫球蛋白的比例=接种乙肝免疫球蛋白的乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿数/乙肝表面抗原阳性孕产妇所生活产数*100%抽查考核的医疗机构2021年某1个月的乙肝免疫球蛋白注射登记等记录。乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿注射乙肝免疫球蛋白的比例<90%：0分4.项目实施效果（8分）4.1服务对象满意度4.1.1住院分娩补助2服务对象对项目的满意度90％以上。随机调查5-10名服务对象。标准分*所有调查对象满意度问卷总得分/（每份问卷的满分数*调查人数）。4.1.2补服叶酸2服务对象对项目的满意度90％以上。标准分*所有调查对象满意度问卷总得分/（每份问卷的满分数*调查人数）。“两癌”检查2服务对象对项目的满意度90％以上。标准分*所有调查对象满意度问卷总得分/（每份问卷的满分数*调查人数）。4.1.4预防艾滋病等母婴传播2服务对象对项目的满意度90％以上。标准分*所有调查对象满意度问卷总得分/（每份问卷的满分数*调查人数）。5.项目执行综合情况5.1.项目执行综合情况5.1.1被考核地区执行国家重大妇幼卫生服务项目的能力和项目开展的总体情况5综合评价被考核地区对国家重大妇幼卫生服务项目方面的重视程度、管理能力、执行能力、项目进展、对考核的配合情况，以及是否有重大失误或缺陷。

重大失误和缺陷：提供重大公共卫生服务项目不完整；资金管理和使用有重大问题；资金不到位或未及时到位情况严重，较大地影响了项目执行；提供资料的准确性和时效性差；项目管理者不了解项目方案；档案真实性有严重问题，等。分别由各考核组，根据考核了解的情况和感受，对督查的县（市、区）对国家重大妇幼卫生服务项目的重视程度、管理能力、执行能力、项目进展、考核配合情况，以及是否有重大失误或缺陷等综合情况进行评分，并列举扣分原因。满分5分；

组织管理考核小组：1分；

资金管理考核小组：1分；

项目执行考核小组：1分；

考核组综合讨论评分：2分。

综合情况得分=组织管理考核小组评分+资金管理考核小组评分+项目执行考核小组评分+考核组综合评分。个人基本信息表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□1无有：□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月1无2有：名称1时间时间□1无2有：名称1时间时间□1无2有：原因1时间时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系出生日期母亲姓名职业联系出生日期出生孕周周□助产机构名称□/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1分钟5分钟不详）□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有□*大便1糊状2稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件:1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□B超*总体评估1未见异常2异常□保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1未见异常2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复2未恢复□指导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他□/□/□/□/□处理1结案2转诊原因：机构及科室：□随访医生签名老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整遵医行为辅助检查*服药依从性药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□-□□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类□□□□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人辖区村（居）委会联系人、知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□-□□□□□□随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□－□□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数////心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他:转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名PAGE1011-临泽县平川镇卫生院文件临平卫发〔2016〕3号临泽县平川镇卫生院关于印发村卫生所基本公共卫生服务项目绩效考核方案的通知各村卫生所：根据《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》、《张掖市基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法（试行）》和《临泽县基本公共卫生服务项目绩效考核方案》要求，现制定《临泽县平川镇村卫生所基本公共卫生服务项目绩效考核方案》，现印发给你们，请遵照执行。附件：1、临泽县平川镇村卫生所基本公共卫生服务项目绩效考核方案2、村卫生所基本公共卫生项目服务量绩效考核细则及考核表3、村卫生所基本公共卫生项目综合管理（签约服务）绩效考核细则及考核表（二）村卫生所基本公共卫生项目质量绩效考核表（三）临泽县平川镇卫生院2016年1月28日临泽县平川镇卫生院2016年1月28日印附件1临泽县平川镇村卫生室基本公共卫生服务项目绩效考核方案根据《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》、《张掖市基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法（试行）》和《临泽县基本公共卫生服务项目绩效考核方案》要求，制定本方案。一、考核依据根据《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》、《张掖市基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法（试行）》和《临泽县基本公共卫生服务项目绩效考核方案》。二、考核目的通过考核村卫生所基本公共卫生服务项目执行情况和实施效果，发现项目实施中存在的问题，提出解决问题的意见和建议，及时总结经验，规范项目管理，加强全镇基本公共卫生服务项目管理，推进基本公共卫生服务逐步均等化，促进医改惠民政策的有效落实。三、考核原则（一）坚持公平、公正