加强第十三章-呼吸困难

第一节概述第十三章呼吸困难当前第1页\共有84页\编于星期五\3点主要教学内容

呼吸困难分类及发病机制1

临床特点

2

鉴别诊断

34

治疗原则

急诊快速评估与处理流程

5达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第2页\共有84页\编于星期五\3点

男性,68岁,因突发气短1天入院.查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音病案达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第3页\共有84页\编于星期五\3点该患者的主要症状?病因?机制?请思考：达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第4页\共有84页\编于星期五\3点该患者的主要症状是：

呼吸困难达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第5页\共有84页\编于星期五\3点

患者自觉空气不足、呼吸费力呼吸频率、深度、节率改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动呼吸困难定义达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第6页\共有84页\编于星期五\3点肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第7页\共有84页\编于星期五\3点呼吸困难分类达州市中西医结合医院急诊科疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症呼吸困难——黄子通、于学忠当前第8页\共有84页\编于星期五\3点发生机制及临床表现达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第9页\共有84页\编于星期五\3点呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困难的发生机制达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第10页\共有84页\编于星期五\3点类型时像特点病因

吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气BS异常换气功能障碍病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第11页\共有84页\编于星期五\3点胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第12页\共有84页\编于星期五\3点左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢

心源性呼吸困难

达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第13页\共有84页\编于星期五\3点活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）强迫体位夜间阵发性呼吸困难

左心衰竭呼吸困难特点达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第14页\共有84页\编于星期五\3点肺淤血加重冠状A收缩心功↓心肌供血↓

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰

机制：1.迷走神经↑2.回心血量↑夜间阵发性呼吸困难达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第15页\共有84页\编于星期五\3点体循环淤血

左心房舆上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第16页\共有84页\编于星期五\3点（Kussmaul呼吸）

机制:血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒

酸中毒性大呼吸达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第17页\共有84页\编于星期五\3点颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢R↓深浅节律异常（比奥式，双吸气…）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca精神心理因素呼吸困难，R浅↓过度通气呼碱3.N官能症叹气式(功能性)神经精神性呼吸困难达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第18页\共有84页\编于星期五\3点

机制：

RBC携O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血与BP↓—刺激呼中—R↑常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症大出血或休克时血液病达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第19页\共有84页\编于星期五\3点1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰

伴随症状与疾病达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第20页\共有84页\编于星期五\3点颅脑疾病——脑出血、脑膜炎…感染性疾病——休克性肺炎肺性脑病代谢性疾病——糖尿病酮症酸中毒尿毒症中毒——CO，苯巴比妥呼吸困难伴昏迷达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第21页\共有84页\编于星期五\3点

临床特点（1）临床表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式伴随症状

达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第22页\共有84页\编于星期五\3点临床特点（2）X线胸片

动脉血气分析

血常规、生化检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅助检查达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第23页\共有84页\编于星期五\3点

胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第24页\共有84页\编于星期五\3点心电图、超声心动图检查达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第25页\共有84页\编于星期五\3点

肺功能检查达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第26页\共有84页\编于星期五\3点鉴别诊断（1）达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第27页\共有84页\编于星期五\3点鉴别诊断（2）达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第28页\共有84页\编于星期五\3点保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则

达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第29页\共有84页\编于星期五\3点呼吸困难——黄子通、于学忠当前第30页\共有84页\编于星期五\3点呼吸困难——黄子通、于学忠当前第31页\共有84页\编于星期五\3点第二节支气管哮喘

急性发作第十三章呼吸困难当前第32页\共有84页\编于星期五\3点主要内容

一、病因与诱因二、临床特点

三、诊断与鉴别诊断

四、治疗

达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第33页\共有84页\编于星期五\3点病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第34页\共有84页\编于星期五\3点临床特点喘鸣

呼气性呼吸困难

病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第35页\共有84页\编于星期五\3点诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长达州市中西医结合医院急诊科气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg呼吸困难——黄子通、于学忠当前第36页\共有84页\编于星期五\3点诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断

过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第37页\共有84页\编于星期五\3点诊断与鉴别诊断实验室检查

胸片

病情监护

（三）辅助检查

（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第38页\共有84页\编于星期五\3点迅速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制哮喘症状

达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第39页\共有84页\编于星期五\3点达州市中西医结合医院急诊科治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物药物治疗呼吸困难——黄子通、于学忠当前第40页\共有84页\编于星期五\3点第三节自发性气胸第十三章呼吸困难当前第41页\共有84页\编于星期五\3点主要内容

概述1临床特点

2

诊断要点

3

急诊处理4达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第42页\共有84页\编于星期五\3点概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸闭合性气胸张力性气胸分类达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第43页\共有84页\编于星期五\3点临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第44页\共有84页\编于星期五\3点临床特点达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第45页\共有84页\编于星期五\3点诊断要点1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第46页\共有84页\编于星期五\3点诊断要点

既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第47页\共有84页\编于星期五\3点急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧其他治疗急诊处理达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第48页\共有84页\编于星期五\3点第四节急性左心衰第十三章呼吸困难当前第49页\共有84页\编于星期五\3点主要内容

概述1

临床特点

2

诊断与鉴别诊断3

急诊处理

4达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第50页\共有84页\编于星期五\3点概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿急性心源性肺水肿心源性休克达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第51页\共有84页\编于星期五\3点症状

1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第52页\共有84页\编于星期五\3点YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查漂浮导管心电图超声心动图辅助检查达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第53页\共有84页\编于星期五\3点诊断与鉴别诊断急性左心衰原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第54页\共有84页\编于星期五\3点急诊处理

①体位

②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂

达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第55页\共有84页\编于星期五\3点急诊处理

⑥血管扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第56页\共有84页\编于星期五\3点急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第57页\共有84页\编于星期五\3点第五节急性肺栓塞第十三章呼吸困难当前第58页\共有84页\编于星期五\3点主要教学内容一概述

二临床特点三诊断要点

四急诊处理原则达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第59页\共有84页\编于星期五\3点肺栓塞病理达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第60页\共有84页\编于星期五\3点概述

常见病因

1．血栓2．其他栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞2．静脉管壁损伤

3．高凝状态达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第61页\共有84页\编于星期五\3点肺栓塞(PE)的高危因素达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第62页\共有84页\编于星期五\3点临床特点

临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第63页\共有84页\编于星期五\3点肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第64页\共有84页\编于星期五\3点骨折术后咯血胸片CT达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第65页\共有84页\编于星期五\3点肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第66页\共有84页\编于星期五\3点肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第67页\共有84页\编于星期五\3点肺灌注显像达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第68页\共有84页\编于星期五\3点可疑急性肺栓塞的诊断流程

影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断流程图达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第69页\共有84页\编于星期五\3点溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗

治疗原则达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第70页\共有84页\编于星期五\3点第六节急性呼吸

窘迫综合征

第十三章呼吸困难当前第71页\共有84页\编于星期五\3点主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第72页\共有84页\编于星期五\3点概述（1）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、于学忠当前第73页\共有84页\编于星期五\3点概述（2）ALI急性肺损伤ALI（acutelunginjury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿达州市中西医结合医院急诊科呼吸困难——黄子通、