血液透析通路的建立与维护

血液透析通路的建立与维护第一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一概念

血液净化需要把患者血液引出体外，以维持稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血流通路（vascularaccess）。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。

--------“生命线”第二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一血管通路的分类临时性血管通路直接动静脉穿刺动静脉外瘘中心静脉插管半永久性血管通路带Cuff的中心静脉留置导管

LifesiteandDialockPort系统永久血管通路自体动静脉内瘘移植物血管内瘘第三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一美国透析质量控制临床实践指南（DOQI）临床结果目标值血管通路管理应该列入血液透析质检的标准1.普通的AVF的制作率在患者中占65%(B)2.袖套式导管作为永久透析通路小于10%第四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一血管通路的标准1.透析血流量达到200-500ml/min，自体动静脉内瘘自然血流量800-1200ml/min；2.安全，并发症少；3.迅速：尤其指临时性血管通路；4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷；5.长期通畅通畅率，尤指永久性血管通路；6.尽量不影响病人活动；7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。第五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一一、临时性血管通路第六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一临时性血管通路的种类1.直接动静脉穿刺2.动静脉外瘘3.临时性中心静脉插管第七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一动静脉直接穿刺缺点：血肿、血流量不足、血管破坏、疼痛优点：迅速、简单适应症：急性中毒、急性心衰、急性高血钾第八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一动静脉外瘘第九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一临时性中心静脉插管插管方法：“Seldinger”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：

1.颈内静脉

2.股静脉

3.锁骨下静脉

第十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉锁骨下静脉颈内静脉活动受限受限不受限不受限技术难易

易

相对难

难并发症

轻、少

严重，血气胸

较轻，血气胸

动脉损伤

窒息感染率高低低血流量低较高高第十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一右侧颈内静脉置管的优势右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管故首选右颈内静脉插管！第十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一颈内静脉穿刺第十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一单针双腔透析导管

第十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一带撕裂鞘透析导管第十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一颈动脉与颈静脉关系第十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一穿刺第十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一二、半永久性血管通路第十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一半永久性血管通路的种类1.带Cuff的单针双腔导管2.带Cuff的Tesio导管3.带Cuff的AshSplit导管4.Port导管（LifesiteDialock）第十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一带Cuff单针双腔透析导管第二十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一带Cuff的中心静脉插管适应症需血液透析但无法建立动静脉内瘘者心功能不能耐受内瘘血液分流者已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者血液透析等待肾移植者不能耐受内瘘穿刺疼痛者第二十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一半永久性中心静脉置管

--器材第二十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一半永久性中心静脉置管导丝导引，拔除临时导管→←手术标识第二十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一半永久性中心静脉置管

--通过皮下隧道导入导管第二十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一半永久性中心静脉置管

--通过扩张器导入导管第二十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一半永久性中心静脉置管→术后X光片↑缝合皮肤并固定第二十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一三、永久性血管通路（动静脉内瘘）第二十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一动静脉内瘘分类自体动静脉内瘘原位内瘘转位内瘘移植血管内瘘自体血管异种血管人造血管第二十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一内瘘术式原则顺序由远心端到近心端非惯用手前臂非惯用手上臂惯用手前臂惯用手上臂下肢一般不采用，增加感染机会第二十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一动静脉内瘘常用血管缝合线1、蚕丝缝线不可吸收，但易降解，一段时间后会失去张力。与假性动脉瘤形成有关，现在基本不用。2、编制的聚酯缝线如涤纶线、MERSLENE线等，不可吸收，由聚酯纤维编织而成，组织相容性及张力较好，但外层同有覆盖层，表面较粗糙，当穿过组织或打结时会有牵拉感，影响手感。3、聚丙烯缝线如Prolene线，是目前最常用的缝线材料，由人造的线形聚烯烃的单股细线制成，能持久维持其张力，并有很低的摩擦系数和良好的操作的特性。4、Polybutester缝线是一种新型单细线的不吸收缝线。较聚丙烯缝线更坚固，并增加了柔韧性一点记忆性，在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性，但目前经验较少。5、聚四氟乙烯缝线（PTFE）如GoreTex缝线，操作手感好，无记忆性，柔韧性好，强度高，生物相容性好。线体遇血后可发生体积膨胀，因而针眼出血较少。第三十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一动静脉内瘘成型术吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6-0～8-0血管缝合线术式：

1.端-端吻合

2.端-侧吻合

3.侧-侧吻合

第三十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一头静脉-桡动脉端侧吻合第三十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第三十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一头静脉-桡动脉端端吻合第三十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第三十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一头静脉-桡动脉侧侧吻合第三十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第三十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一内瘘成形术前血管检查询问病史物诊：触诊、Allen试验超声波检查MRI或CTA检查血管造影肢体X线检查（糖尿病患者）第三十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一Allen试验术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阴性，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阳性第三十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一血管超声波检查第四十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一腕部动静造瘘第四十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第四十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第四十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第四十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第四十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第四十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第四十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期一第四十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期一移植血管内瘘适应症1.血管纤细不能制作自体内瘘2.自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用血管塔桥第四十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期一移植血管内瘘术式与并发症主要术式：

1.“J”型（直桥式）

2.“U”型（襻型）主要并发症：

1.感染

2.血栓形成

3.术后浮肿第五十页，共五十八页，编辑于2023年，星期一大隐静脉前臂U形移植内瘘第五十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期一大隐静脉前臂J形移植内瘘

第五十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期一透析用自体静脉移植动静脉瘘第五十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期一透析用自