肌松药临床应用之我见培训讲义课件

肌松药临床应用之我见2倍ED95量超短效

短效

中效

长效

作用时效6－8分15－20分40－50分

>75分

（T125%恢复）

恢复时间<15分20－30分50－70分

90－180分

（T195％恢复）

恢复指数<4分6－7分12－15分

>30分

（T125％恢复

至75％时间）

代表药

琥珀胆碱米库氯铵顺式阿曲库铵右旋箭毒

Gw280430A瑞库溴铵

罗库溴铵

潘库溴铵

维库溴铵多库氯铵

阿曲库铵哌库溴铵肌松药的分类---作用时间一、关于“快速”全麻诱导尽量缩短诱导----气管插管时间目的尽可能缩短麻醉药对血液动力学影响的时间诱导期无自主呼吸的时间避免返流和误吸《肌肉松弛药合理应用的专家共识》l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。

（2014）中华医学会麻醉学分会HunterJMandMooreEW,BrJAnaesth2001;87:912-925.起效时间(分钟)0.6mg/kg0.15mg/kg0.4mg/kg0.1mg/kg0.08mg/kg0.05mg/kg0.1mg/kg1.0mg/kg所有药物的均采用2倍ED95剂量选择起效快的肌松药

罗库溴铵缩短肌松药起效时间

增加药物剂量小剂量预注法限时法（“时效序贯法”)联合应用不同类型的肌松药1.AbdulatifM

JClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-7

缩短起效时间

---大剂量法增加血药浓度尽快占据受体缩短起效时间体液总量和肌组织量均减少“在困难气管插管患者更应使用肌松药,而且应选用非去极化肌松药”Anesthesiology1996;84:562-65*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要1996Oct;83(4):818-22.老年患者药效和药代相关改变《肌肉松弛药合理应用的专家共识》体液总量和肌组织量均减少“维持量一般为初量的1/5-1/3”罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。老年患者药效和药代相关改变“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”作用时效延长约20～25%单次注射（诱导）与持续输注给药的结合“整个手术期间没有必要一位著名麻醉教授主张:增加剂量使作用时间明显延长插管剂量（mg/kg）近似ED95

倍数Tmax时间

(min)作用时间

(min)罗库溴铵

0.60.91.22341.71.51.3

365373维库溴铵

0.122.4

44阿曲库铵

0.523.2

46顺式阿曲库铵

0.10.20.42485.22.71.9

456891《米勒麻醉学》第6版

肌松药药量（mg/kg）起效（min）T25％恢复（min）T95％恢复（min）琥珀胆碱

1.5

45~60s

10~12

15阿曲

库铵

0.5

2

45~60

60~90顺式阿曲库铵

0.4（8×ED95）

1.8~2,0

88~95

115~128维库溴铵

0.2（4×ED95）

1.5~2

60~80

80~120罗库溴铵

1.2（4×ED95）

45~75s

38~150表25－5快速气管插管的肌松药量及时效《现代麻醉学》第四版限时法（“时效序贯法”）

中效肌松药（2倍ED95）20-30s30s芬太尼3-4μg/kg异丙酚2mg/kg气管插管二、特殊病人肌松药的应用老年小儿困难气道

老年患者药效和药代相关改变

全身退行性改变体液总量和肌组织量均减少脂肪组织相对增多肝和肾血流减少

分布容积减少作用增强时效延长消除减慢

T1/2β=0.693×Vd–Cl顺式阿曲库铵

血浆胆碱酯酶降低约26%

米库氯铵的分解↓

作用时效延长约20～25%老年人肌松药无显著差异

米库氯铵血浆清除率降低表观分布容积增大肌松作用时效明显延长罗库溴铵小儿非去极化肌松药的主要药效学特征首次剂量（mg／kg）起效时间（min）临床有效时间（min）逆转是否必要常见副作用米库氯铵0.251.5～2.07～9否快速给药可引起组胺释放顺式阿曲库铵0.102.0～2.525～35是*无维库溴铵0.101.5～2.525～35是*无罗库溴铵0.601.0～1.520～30是*无*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要（2014）中华医学会麻醉学分会诱导期无自主呼吸的时间芬太尼3-4μg/kg1994Oct;41(10):902-7肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”“维持量一般为初量的1/5-1/3”对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：体液总量和肌组织量均减少1996Oct;83(4):818-22.1996Oct;83(4):818-22.老年患者药效和药代相关改变顺式阿曲库铵维持时效延长罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。一位著名麻醉教授主张:一、关于“快速”全麻诱导《肌肉松弛药合理应用的专家共识》米库氯铵的分解↓二、特殊病人肌松药的应用小儿非去极化肌松药的药代学特性罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。婴儿的血药浓度低于儿童。

ED95＞成人，起效快大量，组胺释放＜成人（循环稳定性好)血浆清除率分别较成人＞

60％、90％米库氯铵困难气管插管

---肌松药？困难气管插管患者

已预料的未预料的一位著名麻醉教授主张:

“在困难气管插管患者更应使用肌松药,而且应选用非去极化肌松药”

《肌肉松弛药合理应用专家共识》

八、肌松药临床应用的注意事项4、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》

（2014）中华医学会麻醉学分会

《困难气道管理专家意见》

---中华医学会麻醉学分会

对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：5)

尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道，其处理流程见图1。清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸喉镜试显露取消手术直接插管或全麻诱导选择一种无创方法有创方法可见声门插管成功看不见声门纤维气管镜可视喉镜光棒/可视硬质管芯类经鼻盲探插管插管失败插管失败图1.已预料的困难气道流程图

喉镜+探条/管芯/grxn///gg困难气道管理专家意见中华医学会麻醉学分会专家组

田鸣（执笔）邓晓明

朱也森

左明章

李士通

吴新民喉罩/插管喉罩三、联合使用肌松药

临床意义：协同，作用明显增加，减少用量降低不良反应加快药物起效时间降低医疗费用

KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.非去极化肌松药的相互作用

给予0.6mg/kg的罗库溴铵，待第一个肌颤搐恢复至基点的25%时给予0.03mg/kg的顺式阿曲库铵，顺式阿曲库铵维持时效延长

Breslin,etal.AnesthAnalg2004;98:107-10非去极化肌松药的相互作用肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性Erkola.Anesthesiology1996;84:562-65我的困惑

-----术中维持肌松肌松不足意外体动氧耗增加

肌松药过量术后肌松药残余

如何维持？间断注射/持续输注“整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。”

“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”“通常间隔30min追加中时效肌松药”“维持量一般为初量的1/5-1/3”《肌肉松弛药合理应用专家共识》

（2014）中华医学会麻醉学分会术中肌松维持：单次静脉注射

作用时间短药效不稳定药物易浪费0100150100

时间（min）血浆药物浓度

消除相分布-消除相

坪浓度静脉单次注射（诱导）持续静脉泵入

单次注射（诱导）与持续输注给药的结合分布相KimDW,JoshiGP,etal.老年患者药效和药代相关改变罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性所有药物的均采用2倍ED95剂量《肌肉松弛药合理应用专家共识》尽量缩短诱导----气管插管时间顺式阿曲库铵维持时效延长对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：血浆清除率分别较成人＞60％、90％小儿非去极化肌松药的主要药效学特征2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸老年患者药效和药代相关改变1996Oct;83(4):818-22.芬太尼3-4μg/kg“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”KimDW,JoshiGP,etal.对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：血浆生物相结合部位乙酰胆碱受体生物相解离常数乙酰胆碱生物相结合理论突触裂隙部分受体反复与肌松药结合神经肌肉传导功能完全恢复延迟停药后间断静脉注射外周室回流罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。老年患者药效和药代相关改变Anesthesiology1996;84:562-652、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。保持同等深度的肌松。对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：NaguibMCanJAnaesth.一、关