颅内动脉瘤的血管内治疗讲课课件

颅内动脉瘤的血管内治疗颅内动脉瘤发生的原因血流动力学因素解剖变异动脉壁中层缺陷动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关）AVM（12%患者合并有动脉瘤）感染（约占5%，多由链球菌性心内膜炎并发）肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关）创伤遗传栓塞后－血管造影结果24hours832%血管内支架（Higashida1997）OTW微导管及漂浮微导管Solander99Onyx的外膜形成,像熔岩,自外及内固化3Yrs:n=393(7,7%)对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。位置确认——多见于（1）前交通动脉1573例血管内治疗1719个动脉瘤我国以8例/10万人计算10万人/年18Mnths:n=999(9%)并发症与动脉瘤部位无关.可以有目的地超选择进入靶血管4,5,6years 0%颅内动脉瘤的常见部位发生率尸检发现率0.27.9%（12%）临床发病率824例/10万人/年我国以8例/10万人计算10万人/年得到治疗不足5%(美国6775%)成人致残的第一大疾病中国每年新造成人类死亡的第三大疾病破裂动脉瘤的年龄性别分布特点神经介入简介经外科血管内治疗属于介入放射（InterventionalRadiology）范畴。也称介入神经放射治疗。又称为微导管血管内治疗（Intravasculartherapybymicrocatheter）。动脉瘤的DSA辩识病史CT、MRIDSA要点多角度确认——二个角度或以上动脉瘤滞留确认——限于窄颈、大的动脉瘤形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多）位置确认——多见于（1）前交通动脉（2）后交通动脉（3）大脑中动脉（4）椎动脉动脉期毛细血管期：静脉期静脉窦期旋转单击播放诱发动脉瘤破裂的相关因素破裂时的活动重体力劳动情绪激动咳嗽大小便吸烟大量饮酒1/3病人无明确诱因破裂动脉瘤的临床表现破裂前症状与体征(动脉瘤增大、微量出血)头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损动眼神经麻痹、癫痫破裂后临床表现(SAH颅内血肿脑积水血管痉挛)

脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛意识障碍、神经功能障碍、全身症状及并发症破裂动脉瘤的自然病史24hours832%1week2743%1month4960%6monthsabove60%2yearsabove85%第一次出血死亡率20-40%,第二次出血死亡率85%以上未破裂动脉瘤的临床表现远端脑梗塞——部分血栓形成动脉瘤中常见占位效应——大或巨大动脉瘤颅神经受压——后交通及海绵窦段动脉瘤多见头痛癫痫发作机械解脱钨丝微弹簧圈(MDS－N)又称为微导管血管内治疗（Intravasculartherapybymicrocatheter）。中国每年新造成人类死亡的第三大疾病破裂动脉瘤血管内治疗简史Timesincerandomisation(months)兼具血流导向和导丝导向颅内动脉瘤的血管内治疗Casasco93Timesincerandomisation(months)全身情况差（如HuntHess分级ⅣⅤ级）或高龄患者，不允许开颅手术者；胀以完全填塞动脉瘤，而1997 Multicentrestudyrupturedaneurysms (Vinuelaetal.2ndyear 0.<90or95%Casasco93动脉瘤分类1。按病因分类先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤2。按形态分类囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型3。按大小分类小型：<5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：>25mm治疗方法的选择手术夹闭血管内（介入）治疗两种治疗方法比较据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或好者约占65%，差或死亡约占22%，与手术相关的致残率约为10%，致死率约为5~10%，与手术夹闭治疗相比较，血管内栓塞术的临床效果和预后相对较高。预后佳期或好者约占80%以上，与治疗相关的致残率和致死率约为5%左右。Bavinski991995 Singlecentrestudyrupturedaneurysm (Byrneetal,JNNSP;59:616)Solander99McDougall96Solander99尸检发现率0.Cognardetal.Raymond97<90or95%经外科血管内治疗属于介入放射（InterventionalRadiology）范畴。对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。（4）椎动脉动脉瘤夹闭术动脉瘤夹放至于瘤颈住院至少一周康复期一个月治疗时间窗（1）急性期SAH3天内——手术3~7天——介入（2）择期SAH21天后——手术或介入不完全栓塞(95%occlusion)1999 Singlecentrerandomisedtrial (Vanninenetal.可以到达更远的病灶部位经外科血管内治疗属于介入放射（InterventionalRadiology）范畴。术中持续心电图监测，对可能出现脑缺血的病人进行脑电图连续监测。Eskridge98Tracker微导管不完全栓塞(95%occlusion)栓塞脑AVM时容易进入畸形团18Mnths:n=999(9%)Murayama99动脉瘤血管内治疗技术演化动脉瘤的血管内治疗机理机械性填塞改变局部血流动力学因素继发血栓形成血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。全身情况差（如HuntHess分级ⅣⅤ级）或高龄患者，不允许开颅手术者；开颅手术夹闭不全或未夹闭者；血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）各种颅内动脉瘤囊状（窄颈宽颈）梭形夹层破裂动脉瘤血管内治疗简史1991 1stclinicalcases (Guglielmietal.JNeurosurg;75:4)1995 Singlecentrestudyrupturedaneurysm (Byrneetal,JNNSP;59:616)1997 Multicentrestudyrupturedaneurysms (Vinuelaetal.JNeurosurg;86:475)1999 Singlecentrerandomisedtrial (Vanninenetal.Radiology211:325)2002 ISAT–multicentreRCT （多中心临床随机对照实验） (Lancet360:1267)动脉瘤血管内治疗技术演化球囊栓塞（Serbinenko1973）MDS栓塞（Hilal1988）GDC栓塞（Guglielmi1991）血管内支架（Higashida1997）ONYX液体不粘胶（Mawad2000）血管内治疗的并发症（OXFORDATIENTS*）1573例血管内治疗1719个动脉瘤

术中动脉瘤破裂35(2.5%)载瘤动脉瘤闭塞30(2.1%)弹簧圈断裂9(0.7%)血栓形成56(4.0%)

误栓载瘤动脉31(2.2%)

Total161(11.0%)*PresentedASNRToronto2005血管内治疗的并发症颅内动脉闭塞动脉瘤再出血穿刺点出血弹簧圈移位血管痉挛血管内治疗的并发症并发症发生率约10%.永久并发症率约35%.并发症与动脉瘤部位无关.致密栓塞:148/169aneurysms(88%)对行开孔球囊技术，可脱性球囊技术或估计操作时间较厂的病人留置导尿管。临床发病率824例/10万人/年对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。24hours832%Cognard99Onyx的外膜形成,像熔岩,自外及内固化弹簧圈不稳定残留 - 7.Thornton2002（4）椎动脉1999 Singlecentrerandomisedtrial (Vanninenetal.Cognardetal.动脉瘤血管内治疗疗效－判断依据要点血管造影安全性预后再出血

动脉瘤栓塞类型

Raymondetal;JNeurosurg1997致密栓塞狗耳征瘤体残留瘤颈残留近致密栓塞

栓塞后－血管造影结果致密栓塞致密栓塞近致密栓塞不完全栓塞.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例动脉瘤血管内治疗－栓塞程度１.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例动脉瘤血管内治疗－栓塞程度２随访－血管造影:Cognardetal.Radiology1999:350个月致密栓塞:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)复发率随访－血管造影:Cognardetal.Radiology1999:350MnthsTotalOcclusion:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)复发率20/148aneurysms(13%)动脉瘤不完全栓塞不完全栓塞(95%occlusion) 发生率18/169aneurysms(10%)Cognardetal.Radiology1999不完全栓塞(95%occlusion) 发生率18/169aneurysms(10%)弹簧圈稳定: 12(66%)弹簧圈不稳定: 6(33%)Cognardetal.Radiology1999动脉瘤栓塞后复发复发率 20/148aneurysms(13%)

Cognardetal.Radiology1999复发率 20/148aneurysms(13%) 随访期间弹簧圈稳定: 10弹簧圈不稳定: 10(7例再栓塞)Cognardetal.Radiology1999什么是动脉瘤复发瘤颈的再开放?

弹簧圈压迫导致再出血?弹簧圈稳定–可能性＝NO弹簧圈不稳定–可能性＝YES答案：3~7天——介入*JNeurosurg1999;90:656全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会阴部或腋下备皮。Tracker微导管复发率20/148aneurysms(13%)Onyx的外膜形成,像熔岩,自外及内固化球囊栓塞（Serbinenko1973）Cumulativepercentage弹簧圈稳定: 10血管内支架（Higashida1997）可以到达更远的病灶部位Bavinski99再出血（随访大于６个月）Malischetal (<2.6yrs) 6%(overall)(1997)Byrneetal (0.55.5yrs) 2%(overall)(1999)再出血－单中心研究12Studies治疗人数/

随访例数.再出血例数Eskridge98150/974Raymond9770/500Lefkowitz9923/221Murayama99120/790Solander9979/630Bavinski9945/301Kuether9877/462Casasco9371/652McDougall9633/190Byrne99317/2594Cognard99203/1691Thornton2002196/1431再出血逐年发生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear 0.8%2ndyear 0.6% 3rdyear 2.8% 4,5,6years 0%

*JNeurosurg1999;90:656再出血逐年发生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear 0.8%2ndyear 0.6% 3rdyear 2.8% 4,5,6years 0%

弹簧圈不稳定残留 - 7.9%弹簧圈稳定残留 - 0.4%*JNeurosurg1999;90:656Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgery1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)血管内治疗r手术治疗Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgeryAnnualnumberatrisk(死亡):1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)累计死亡率动脉瘤模型动脉瘤模型动脉瘤模型人工动脉瘤DSA病理切片动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞６个月后栓塞后第一天血管内治疗常用材料微导管（Microcatheter）同轴导管又称Debrun导管系统开孔球囊微导管系统Tracker微导管Magic微导管系统OTW微导管及漂浮微导管兼具血流导向和导丝导向可以有目的地超选择进入靶血管可以到达更远的病灶部位栓塞脑AVM时容易进入畸形团支架辅助栓塞材料微粒（particle）冻干硬脑膜聚乙烯泡膜醇真丝微粒（或线段）明胶海绵经外科血管内治疗属于介入放射（InterventionalRadiology）范畴。Solander99ONYX液体不粘胶（Mawad2000）20/148aneurysms(13%)1573例血管内治疗1719个动脉瘤Thornton2002Solander9918Mnths:n=999(9%)Magic微导管系统全身症状及并发症并发症与动脉瘤部位无关.发生率18/169aneurysms(10%)Onyx

非黏附性液体栓塞材料与血接触(或任何水溶剂）后DMSO将弥散Onyx的外膜形成,像熔岩,自外及内固化Onyx的液态中心仍继续流动Onyx形成一团海绵状物质微弹簧圈适于外伤性颈动脉海绵窦瘘、颅内动脉瘤和AVM。有5种类型钨丝微弹簧圈电解铂金微弹簧圈(ＧＤＣ)机械解脱钨丝微弹簧圈(MDS－N)螺旋解脱微弹簧圈（DCS）