谵妄的急诊处理课件

国家级继教项目培训班课程

谵妄的识别、评估与急诊处理讲座提纲临床表现及分型2评估、诊断及鉴别诊断4DSM-5谵妄的定义31危险因素及病理生理学33急诊处理及预防35培训目的和要求掌握谵妄的定义，临床分型，DSM-5诊断标准，CAM评估法及急诊处理原则熟悉谵妄的危险因素（素因和诱因）了解谵妄的病理生理学及预防措施思考题1、什么是谵妄？2、谵妄分哪几个亚型？有何区别？3、DSM-5谵妄的诊断标准是什么？4、意识模糊评估法（CAM）包括哪四个方面的内容？5、抗精神病药物在谵妄中应用的一般原则是什么？Case:老年患者，术后2天意识模糊患者男性，75岁，拟择期行腹部大手术；患者功能良好，可独立生活，但有轻微健忘。手术过程顺利，但术后第二天，患者出现严重的意识模糊及激越。该患者发生了什么？如果你去会诊，你将如何处理？此种情况能否预防？概述尽管两百多年前的医学文献已有针对谵妄的描述，但临床中仍有很多谵妄患者未能得到恰当的识别、评估及处理。有30多个个术语用于描述谵妄状态，包括急性意识混乱状态、精神状态改变、中毒性代谢性脑病等。谵妄被认为是急性脑功能衰竭，也是多种致病机制共同的终末路径，这一点与心力衰竭类似。Termsfordelirium

JamesA.Bourgeois.Deliriuminthehospital:Emphasisonthemanagementofgeriatricpatients.CurrentPsychiatry.August2014DSM-5：谵妄(delirium)的定义DSM-5谵妄的官方定义：患者在很短的时间内快速出现注意力及意识状态受损，且呈现波动性。谵妄的概念一种急性意识混乱状态思维紊乱/意识水平变化注意力不集中波动性意识障碍实质：一组急性脑功能障碍的临床综合征DSM-5andICD-10criteriafordelirium谵妄见于各科住院患者中谵妄在老年住院患者中尤为常见。普通内外科病房中，70岁及以上患者中有1/3存在谵妄；其中，一半患者在入院时已存在谵妄，另外一半则在住院期间发生谵妄。谵妄是老年人最常见的外科并发症，接受择期手术者的发生率为15-25%，而接受包括髋部骨折修复术及心脏手术等高危操作者的发生率可高达50%。在ICU接受机械通气的患者中，谵妄的累积发生率达75%。10-15%的急诊老年患者存在谵妄。尽管在很多医师眼中，谵妄的患者很“闹”，但活动过度型谵妄（hyperactivedelirium）其实仅占所有谵妄患者的25%，更多的患者属于活动低下型谵妄（hypoactivedelirium）；后者的预后更差，可能是因为其较少被识别。谵妄的临床分型（1）兴奋型2躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想,有攻击行为。面部无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡，容易被忽视。症状常不断变化,精神状态随时改变，患者一段时间情感淡漠,短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。

混合型抑制型谵妄的临床分型（2）

活动过度型（兴奋型）活动低下型（抑制型）类型警觉性增高警觉性降低兴奋/激越昏睡，冷漠症状错觉、幻觉（幻视多见）思睡思维不连贯退缩过度觉醒迟缓病因药瘾，戒断或药物副反应脑病（肝、肾、缺氧或新陈代谢疾病）病理学大脑新陈代谢正常或升高大脑新陈代谢减少EEG：快或正常EEG:慢波GABA系统活动减少GAMA系统过度刺激高危因素：素因和诱因谵妄的高危因素被大致分为素因和诱因两类。其中：★

素因：高龄、痴呆（临床常常未识别）、功能残疾、共病情况严重均属于常见素因。男性、视听力受损、抑郁症状、轻度认知损害（MCI）、实验室指标异常、酒精滥用也可升高谵妄风险。★

诱因：药物（尤其是镇静助眠药及抗胆碱能药物）、外科手术、麻醉、严重疼痛、贫血、感染、急性疾病及慢性病急性加重是报告最多的谵妄诱因。患者存在的素因越多，发生谵妄所需要的诱因越少。这也可以解释为什么谵妄通常发生于年老体弱的患者中，而同样的诱因在年轻人中则不会引起谵妄。危险因素（1）酒精滥用视、听觉损害MCI痴呆男性易感因素高龄营养不良躯体疾病功能残疾抑郁症状危险因素（2）镇静助眠药、抗胆碱能药感染严重疼痛睡眠障碍/剥夺ICU特殊环境诱发因素手术、麻醉机械通气贫血保护性约束病理生理学（1）神经递质失衡学说乙酰胆碱↓多巴胺↑功能退化长期卧床手术后病理生理学（2）神经炎症和应激反应学说系统炎症神经元感染内皮细胞激活小胶质细胞激活神经元损伤、凋亡病理生理学（3）神经退行学说儿童儿童老年≥65岁神经网络不成熟、结构简单，易被扰乱各神经结构退行性变机体应激状态潜在认知障碍谵妄病程及对转归的影响经典教科书指出，谵妄是一过性（transient）的；然而，越来越多的证据显示，这一观点不一定正确。一项系统综述显示，住院期间存在谵妄的患者中，有45%在出院时仍存在谵妄，出院一个月后仍存在谵妄者占33%。谵妄迁延存在的高危因素：高龄、罹患痴呆、多重共病、谵妄症状严重及使用躯体约束。其中，躯体约束既可能是原因，也可能只是病情严重的标志。谵妄与死亡、住院时间延长、痴呆院内谵妄是出现并发症、住院时间延长及转院至疗养机构的强预测因素。长期转归方面，一项纳入近3000名患者、随访平均22.7个月的荟萃分析显示：谵妄与☛死亡（OR2.0；95%CI,1.5-2.5）☛被收入长期治疗/疗养机构（OR2.4；95%CI,1.8-3.3）☛痴呆（OR12.5；95%CI,11.9-84.2）风险的显著升高独立相关。Commonpathstodeath:hyper-orhypoactivedeliriumFreemonFR.Deliriumandorganicpsychosis.In:OrganicMentalDisease.Jamaica,NY:SPMedicalandScientificBooks;1981:81–94.谵妄与长期认知障碍大量研究探讨了谵妄与长期认知障碍的相关性。☞针对接受心脏手术患者的研究显示，谵妄与急性认知功能衰退及恢复缓慢相关；对于出现谵妄的患者，认知功能在1个月后仍低于基线水平，且始终未能完全恢复，尽管第6和12个月后与无谵妄者并无显著差异。☞另一项针对ICU患者的研究虽然未测定基线功能，但结果显示，患者在谵妄后的认知损害已达到MCI的程度，即便是小于50岁的患者，而这一年龄段的患者存在基线认知损害的可能性很低。DSM-5criteriaforDeliriumDSM-5：谵妄的诊断标准意识模糊评估法（CAM）:最实用的床旁评估工具一些研究在将临床记录及研究评估结果进行比较后发现，仅有12-35%的谵妄获得识别。系统综述支持将意识模糊评估法（TheConfusionAssessmentMethod，CAM）视为最实用的床旁评估工具。CAM基于患者是否存在以下四个特征确定谵妄诊断：▶

意识状态急性改变，伴波动性病程▶

注意力障碍▶

思维混乱▶

意识水平改变谵妄的鉴别诊断痴呆、抑郁及急性精神科综合征均需与谵妄进行鉴别。这些综合征常同时发生，患者可同时存在其中多组表现。临床最常见的一种情况是，我们需要判断患者究竟存在谵妄、痴呆还是两者兼而有之。如果我们不能从病历记录及家人报告中获知患者目前的状态与基线一致，那么诊断谵妄最为保险。若患者明确存在精神状态的急骤改变，且在数分钟至数小时内存在明确可见的波动，或意识水平异常，则可满足CAM标准，此时谵妄的诊断较为明确。严重的活动低下型谵妄可能被误诊为抑郁，而严重的活动亢进型谵妄则可能被误诊为躁狂。临床中应谨慎评估谵妄的临床表现，而非急于将这些表现归因于某种精神疾病，进而遗漏某些重要的躯体疾病。谵妄与痴呆,精神病及抑郁的鉴别障碍特征症状病程谵妄意识水平波动定向力障碍，幻觉，激越，注意力损害急性发病痴呆记忆损害定向力障碍，激越，淡漠慢性发病，进展性精神病性障碍现实检验能力缺陷社会退缩，淡漠常常慢性发病，有前驱症状抑郁悲伤，兴趣和愉悦感丧失动力/热情障碍；无望感和无价值感；自杀念头单次发作或反复发作评估（1）谵妄是可能危及生命的急诊，患者须即刻接受恰当的评估，包括病史采集、躯体及神经系统检查及实验室检查。急性脑疾病（如卒中或癫痫）可导致谵妄，但对于老年患者而言，治疗效果最好的病因往往在脑部之外。患者往往存在不止一个病因，故应全面评估下面“DELIRIUM”中的所有原因。谵妄的常见病因（“DELIRIUM”)评估（2）采集病史时，医师应询问患者的精神状态从何时开始改变，是否伴有其他症状（如呼吸困难及排尿困难）及药物调整。全面回顾用药史，也包括饮酒及非处方药/保健品的使用情况。躯体检查应包括生命体征（包括血氧饱和度）及心、肺、腹部查体。神经系统查体应评估有无颅内局灶性病变（如卒中）。评估（3）医师应基于病史及躯体检查结果选择性地进行实验室及影像学检查。常规开展的检查包括全血细胞计数、电解质、血尿素氮及肌酐；尿沉渣分析、尿培养、肝功能、胸部平片及心电图通常也有用。视患者的具体情况而定，其他可能有用的检查包括血液及尿液毒理学检查、血培养、动脉血气分析（若怀疑高碳酸血症）、脑影像学检查（若患者存在颅脑外伤，或有新的局灶性神经系统发现）、腰椎穿刺（现有结果提示脑膜炎或脑炎）及脑电图（若怀疑癫痫）。谵妄的急诊处理原则第一PPT模板网，PPT素材下载/sucai/

明确并去除引起谵妄的潜在因素是首要的治疗原则和治疗成败的关键病因治疗抗精神病药：氟哌啶醇（起始剂量0.25mg）、奥氮平（2.5mg）或喹硫平（12.5mg）可作为首选对症治疗给予充足的热量和营养供应加强定向

感觉输入激活认知

加强运动加强昼夜节律支持治疗特殊护理诱发谵妄的高危药物及其替代方案急诊处理（1）非药物干预（环境管理）医院病房应“昼夜分明”：白天光线充足，夜晚黑暗安静。使用钟表/日历、鼓励患者佩戴眼镜及助听器有助于改善患者的定向力及减轻感官剥夺。应鼓励家庭成员探视患者，并提供定向及心理安慰。急诊处理（2）监测与预防并发症是谵妄管理的重要组成部分◆监测出量，除非需要治疗尿潴留，否则建议不要导尿。◆慎用通便药物来预防便秘，对于长期医嘱中包含阿片类镇痛药的患者而言，预防便秘更为关键。◆将患者从床上转移至椅子上，最好能适当步行，有助于预防肺不张、功能失调及褥疮。◆对于需要辅助进食的患者而言，监测入量有助于发现潜在的营养不良及脱水风险。◆谵妄患者还需警惕和监测误吸。急诊处理（3）行为紊乱的处理基于临床经验，同时考虑到药物治疗获益证据的缺乏，非药物干预是管理谵妄患者行为问题的基石。护士应接受有关言语消减（de-escalation，安抚）技术的培训，必要时也可利用陪护人员保证患者的安全。消减技术（de-escalationtechniques）消减技术（de-escalationtechniques）这一概念所指的并不是叫保安、上约束带、注射药物这一套流程，这样做不仅操作难度大，风险也很高，工作人员和患者都可能受伤。事实上，消减技术很容易操作，核心在于不要被患者所激怒而还击。（不要与患者争论，如果患者辱骂你，不要口头报复！）当患者声音很大且充满敌意和威胁性时，不要用同样的语调还击。宜使用徐缓、镇定及关心的语调进行解释，确保让患者知道，我们是来保护他/她而非伤害他/她的，对所处的困难处境表示理解，希望与其合作，共同改善眼前的状况。急诊处理（4）躯体约束的问题工作人员常使用躯体约束降低患者自伤的风险；事实上，此举可能适得其反。普通内外科病房即便不能完全弃用躯体约束，也应尽可能减少其使用。ICU可能需要使用躯体约束预防患者拔除各种插管及导管。一旦进行躯体约束，不可高枕无忧，而是需要密切监测，以降低患者受伤的风险；一旦患者不符合躯体约束的指征，则应尽快去除。急诊处理（5）镇静类药物的使用问题若患者存在痛苦的感知觉紊乱或妄想，且语言安抚无效或行为可能对自身或他人构成危险，则可能需要药物治疗。苯二氮䓬类药物并非万能，而应针对特定情况使用，如与酒精或苯二氮䓬类药物戒断相关的谵妄，此时也可预防性给药。其他情况下，抗精神病药的成本收益比更为理想；然而，所有此类使用均为超适应证——FDA尚未批准任何抗精神病药用于治疗谵妄。急诊处理（5）近期一项纳入了12项随机对照研究的荟萃分析评估了抗精神病药针对谵妄的疗效，并得到结论：☞抗精神病药并不能缩短谵妄时长及降低其严重度，不能缩短ICU或病房住院日，也不能降低死亡率。★因此，使用抗精神病药之前仍应充分权衡利弊，包括激越、幻觉及妄想的快速消除，以及抗精神病药导致镇静及其他并发症的风险。抗精神病药在兴奋型谵妄患者中的应用抗精神病药物在谵妄中应用的一般原则权衡使用抗精神病药物的收益/风险开始使用抗精神病药物必须取得患者家属/照料者的知情同意开始抗精神病药物治疗前必须做ECG，评估QTc间期清楚地记录开始使用抗精神病药物的适应症使用最低有效剂量起初使用较小剂量，逐渐向上滴定监测谵妄症状监测药物副作用：过度镇静，EPS等一般来说，不推荐抗精神病药物处理活动低下型谵妄SandeepGrover,AjitAvasthi.ClinicalPracticeGuidelinesforManagementofDeliriuminElderly.IndianJournalofPsychiatryVolume60(Supplement3),February2018谵妄的管理决策树预防（1）1999年的一项研究显示，医院晚年生活项目（HELP）——一套基于病房的积极的多因素干预方案可显著降低70岁及以上住院患者谵妄的发生率。该干预方案由受过培训的志愿者实施，主要针对患者入院时存在的谵妄高危因素，干预措施包括再定向（reorientation）、非药物睡眠干预方案、让患者从床上起身散步、鼓励使用眼镜及助听器及鼓励液体摄入。预防（1）2015年的一项荟萃分析探讨了HELP式多因素非药物干预方案针对谵妄的疗效，共有14项高质量干预研究（大部分为随机对照研究）被纳入分析。其中11项评估谵妄程度的研究显示，此类方案可显著降低谵妄发生率（OR,0.47;95%CI,0.38-0.58）；4项评估跌倒的研究显示，此类方案可显著降低院内跌倒风险，且降低幅度甚至高