XXXX药品不良反应事件报告表

药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般√报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□扑患者疤姓名蛇：奥段明愉军桨性别咳：候男厨√台女偏□嫌出生岗日期撑：耳19戏69祸年羽4俯月求16键日阀或年蛙龄：绵凝民族誉：变汉卧体重呀（k逗g）瞎：姜70售联系景方式舞：萍13劫99猪94铜55存28朽9宽原患换疾病传：嗓医院朗名称洒：傻北屯录医院马病历东号煌/阁门诊连号：自24锦32番11盼既往叠药品饥不良谋反应证/事励件比：曾有础□剪无仰√共不详汗□拳家族青药品供不良剑反市应/划事件池：惕有浇□屿无好□胞不详炼√央相关罪重要像信息吊：鞭吸烟们史躺□侄良饮酒河史敢□练百妊娠朽期隶□客拉肝病权史计□维蚕肾病什史唱□座豆过敏唉史饥□电野其他有□候药品限批准雅文号票商品撕名称乔通用拦名称赖（含岁剂型设）绵生产龟厂家谱生产钩批号瓜用法型用量使（次融剂量敏、途部径、孤日次炒数）来用药绑起止赛时间范用药割原因勺怀疑幼药品渗盐酸禾异丙租嗪薪盐酸趣异丙影嗪注羡射液并上海脂禾丰返12抢09拿01罚50素mg避i端m围20假13栗.2嚼.1叛3组10铸:0旅0出镇静仰止痛碗盐酸编氯丙困嗪手盐酸翻氯丙鹊嗪注野射液浓上海闯禾丰遮11闻01联02砍50残mg壤i浊m布20凭13服.2手.1带3承10跌:0孝0中镇静顿止痛原并用溜药广品续不良考反应副/事谦件名被称侵：制全身专发痒和不良测反应队/事贯件发犹生时崖间箭：雄20挤13惯年芳2报月提13虹日奔不良君反应掘/事役件过丰程描注述（急包括爷症状垫、体仔征、腊临床司检验晴等）星及处幕理情布况（崇可附循页）蝇：缸倍患者酱因爆胸炸性尊头痛笨，给达予冬株眠合挑剂盐谱酸异所丙嗪膏注射真液5椅0m有g，慧盐酸牧氯丙毅嗪注料射液惰50揪mg暴，肌掩注后括约半海小时蚂出现洞全身残发痒维，静愁推地出塞米桥松5嫩mg汪，约护半小如时后车症状粗消失堂。以不良屋反应云/事烦件的堡结果取：亦痊愈挎□众纤个晨好转持□正叼例庸未好救转树□榨纷述熟不详蓬□萌境般允有后报遗症排□腰榨表现厦：接死亡嫁□只风姻直锋接死秀因印：女难被死亡存时间恩：怜右腹督年胆辞尘月灿逮日弊壁牵浩停药狡或减努量后素，反裂应/歉事件筐是否栽消失垒或减妈轻？苏巷蜜恰瘦是屡□况否宗□渡不明化□甩未停社药或键未减棚量怨□列再次毫使用没可疑垃药品籍后是医否再缓次出斯现同坏样反亏应/明事件煮？古是亡□源否宝□须不明兽□趁未再院使用蛙□僵对原赏患疾妻病的如影响鄙：验不明睛显送√中参病裁程延陷长扔□钩初病竞情加佳重虾□撑煎导薯致后龟遗症骂□耀钱导支致死羞亡卡□旱关联悲性评爽价蓝报告孩人评抱价：企咏肯定蚂□振很可脏能蜂□猾可能旬□仇可能翁无关瘦□胖待评夸价断□叠无法斜评价奖□董签名飞：河报告段单位身评价恢：招肯定荷□捎很可共能套□树可能悬□宁可能狂无关驱□掘待评烛价沾□年无法颜评价纤□乘签名票：搏报告爽人信咳息葬联系振攀：幕职业象：医逗生察□疫药谨师叶□伐基护士鸦□烂哨其他玩□喜电子抽邮箱呀：刑签名扔：挡报告牛单位衫信息裕单位朝名称叠：没联系棕人：牢罗：野报告侦日期睡：慌伏年加月很日亚卫生产脊企业剪请坊填写贸信息迟来源晶医疗闸机构掩□据舒法经营林企业浇□捡个人廊□胶文献甜报道叨□听上市炎后研剩究望□疲其他凤□参备痛尸葬确注药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的√严重□一般□报告单位类别：医疗机构√经营企业□生产企业□个人□其他□区患者称姓名睛：蹈蔡建腰芳搞性别坑：美男母□兰女练√桂出生往日期盟：怕19纪86加年辞7赠月头22此日潜或年浓龄：妖影民族为：辞汉程体重午（k拴g）盒：很72笋kg柏联系狼方式妇：掏18是09欣92宜92磁76纯1堵原患既疾病加：巾无桂医院掉名称奖：啦北屯桐医院猫病历滩号荐/桃门诊疏号：甚24毕35岭17痒既往庸药品轻不良订反应量/事苦件储：葬有蛛□积无贴√映不详嘴□贞家族舒药品务不良听反应省/事买件话：弦有君□地无深□陪不详象□盾相关迷重要哪信息木：沙吸烟假史虚□牵衰饮酒缎史撞□氏涛妊娠硬期叔□猫柜肝病寿史屡□虫悉肾病崭史剪□映颜过敏枝史研□岩塑其他叶□报药品辈批准肢文号桶商品悔名称遵通用嗽名称俘（含售剂型茄）覆生产伯厂家鞋生产也批号疗用法晌用量党（次排剂量填、途职径、禾日次白数）究用药暖起止匀时间练用药指原因粗怀疑宽药品麦H2走00燥56察25月4婶佳乐俭同怡膀多种南微量爸元素锐注射疾液（说Ⅱ为）饥四川哀美大倚佳乐摊药业控有限垦公司喷12熄07那26赵1杯静点途1艇0m陶l鹅20惹13肚年2绑月1屑6套12鸡:0怎0-别21钓：0榨0窗营养革缺乏客并用报药荐品聚不良蛮反应奏/事池件名鬼称冤：芹多种省微量罪元素平不良抹反应肿/事充件发列生时弦间鄙：肢20室13迅年丈2塌月译16绒日孟不良馒反应猫/事渣件过踪程描殊述（欢包括蔑症状钞、体涛征、赤临床何检验扑等）锋及处目理情宜况（糠可附兵页）禁：谣患者事于手春术后垮给予匪5%拦GS粗5稿00吹ml沾+多夏种微暮量元辉素1杰0m库l（亮5支买）一申日一尾次静隙点，习第一味天既喜出现狱血管沸肿胀贩，疼府痛刺绝激，玉缓慢帖静点禾至9诚小时热左右刷仍未豆滴完轧，拔姥除液焦体后启症状情消失热。始不良东反应薯/事喊件的本结果番：闪痊愈辽√掩装宴脑好转慈□喇见透找未好挪转猪□泄捡靠者不详神□芳锄贤刷有后没遗症朴□窗看表现念：尸死亡善□宿撑语直放接死猾因具：跟凡姻死亡娱时间拼：邻乖耕洒年稳乎暮月醋柳日畅桨独稀停药误或减毒量后求，反勇应/究事件扒是否购消失龄或减翠轻？聋伯糟使煮是末□洁否围□逝不明练□盗未停洁药或者未减壮量挖□病再次椅使用特可疑蔑药品元后是掌否再在次出喷现同享样反煮应/率事件须？拴是逆□锡否耕□稠不明预□团未再挺使用讽□辣对原载患疾趴病的创影响黎：祸不明祖显谣√腥信病料程延捕长姓□穗穿病偶情加揉重望□扰查导洲致后培遗症恶□陶枯导扬致死丛亡傻□坦关联洗性评保价记报告邻人评故价：贩早肯定岗□娘很可嚼能于□灾可能霜□鞭可能尽无关激□坛待评坟价井□轮无法附评价旨□绿签名蛮：检报告迹单位春评价轮：泪肯定疲□否很可神能凡□摧可能酱□蜘可能手无关惨□丸待评阳价灿□自无法述评价枣□掌签名腿：研报告结人信摸息喝联系负靠：门职业端：医塘生久□僵药爬师睛□做欠护士目□百雄其他拢□震电子括邮箱劈：育签名书：机报告霞单位丘信息蝶单位须名称之：湿联系穴人：孙夏：稼报告梦日期庙：民级年跪月植日察裙生产谣企业谨请全填写邪信息寻来源共医疗攻机构嘴□色灶陆经营屑企业汤□鉴个人书□顺文献源报道别□说上市录后研性究昼□脆其他迎□涉备存产型娘注药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□月患者咱姓名饮：倚徐桂腔荣着性别稼：隔男韵□贺女扮√缩出生仍日期波：萄年泪月跪日蜘或年直龄：筒灶38仇岁预民族忽：斜汉猜体重砍（k扒g）拿：输68猜kg疗联系缘方式揭：狂18黑99配97煌84复10令0卧原患镜疾病叙：泊医院耕名称唯：庙病历猫号史/铸门诊冶号：提门诊村既往爸药品就不良膊反应转/事押件链：稠有廉□滔无坦√坦不详数□亡家族桂药品畅不良纯反应万/事军件多：揪有钳□半无胖√金不详羞□腰相关约重要怒信息驴：收吸烟交史但□厅酿饮酒虹史蝶□吸换妊娠裹期洪□德股肝病墙史职□恭色肾病阶史直□痒缴过敏番史哥□黎含其他就□凡药品拢批准箱文号心商品错名称典通用洲名称谢（含礼剂型颈）滤生产烧厂家纪生产拼批号怜用法膀用量减（次布剂量宽、途扶径、采日次桶数）染用药舱起止进时间呈用药缝原因沿怀疑辅药品劲H2朽00庆40展71徐3向瑞健姑马来若酸曲友美布佳汀胶借囊盼山西挨振东纯安特附生物战制药肌有限危公司膊20俘12替.1取0.艇09萄0.密1g况.p牌o.语ti态d煮20削13危.2哈.2些8-涌20评13吸.3态.1什慢性邪胃炎仍并用纽药课品身H2粱00钢80植32文2表素可慎立侍硫糖详铝混春悬凝踩胶档昆明港积大剪制药扩有限旁公司想12舅11矩09饺1g有.p妄o.推ti球d得20子13辜.2茄.2锁8-慌20在13藏.3街.1路慢性湖胃炎线不良固反应跃/事汪件名暖称铲：服头晕佩、头骗痛、义困乏聚、恶心心欲绞吐蚁不良揪反应床/事由件发融生时烛间督：缴20岭13荐年先2烘月兴28疼日途不良出反应严/事何件过点程描补述（陆包括广症状睬、体热征、类临床岔检验赖等）宋及处裳理情味况（效可附兰页）回：玉患者炼因慢旅性胃舱炎于羽20没13盗年2筝月2始8日遮12市时半伟即饭赔前1袖小时虏，口雄服马蜻来酸六曲美舅布汀兰胶囊港0.帐1g弃.p彻o.害ti袍d，赌硫糖热铝混带悬凝豪胶1瓜g.料po垫.t贩id宪，服脑药后涂约半待小时当即出拦现头抛晕、门头痛啄、困般乏、扭恶心师欲吐坑、稍讽有腹眼胀，债未经凡处理只，饭墓后即或卧床阁休息峰，约件2小词时后机醒来垄，上秩述症影状减羡轻。灰于晚绑上1垃8时君，再艺次口墓服上尺述药河物，遮约3达0分淘钟后赵再次昆出现鹊上述赵症状绞，仍雁未做广任何诚处理洞，待冷19甘时晚酒饭后薪，又渠继续鱼卧床郑睡觉职，直允至次毒日晨序7时可起床窄，无秆不适班感觉功。于逼8:疑00李又服特用上励述药煎物，旦约9鹿时又尊出现只上述摔不适口且口缎吐酸昂水，蚕爹咨询掏医生倚，告防知停虚药。寄不良健反应日/事砍件的弯结果窜：浆痊愈俊□件袄怀绘好转跨□库楼晋们未好持转纠□决胡厕蝶不详响□姻胁朽似有后帅遗症燥□扰廉表现伍：被死亡罢□桌池吩直葱接死斤因民：缓倘浆死亡蹄时间配：劣陷串状年声徐谦月幻陪日进陷字抖停药三或减总量后起，反单应/笔事件纺是否党消失斗或减来轻？竟区斑缠食是皂□夏否析□挥不明仙□暖未停沃药或洁未减哲量粪□患再次芝使用唯可疑籍药品锄后是劫否再伏次出炊现同熔样反乎应/岔事件材？巾是唤□北否才□追不明遍□燥未再肾使用袖□朱对原尽患疾母病的曲影响轻：晶不明弹显妙□线佣病禾程延科长相□商形病击情加剃重今□但皂导糟致后灿遗症速□尽举导忍致死由亡兄□埋关联顿性评胁价某报告璃人评驴价：提建肯定导□睛很可绞能志□颠可能添□称可能辈无关怪□劲待评张价推□肝无法晋评价狱□睬签名焦：疼报告疏单位辜评价农：搅肯定轻□途很可娃能悟□芬可能控□调可能鸭无关压□饰待评旧价变□割无法沃评价坡□沫签名救：腊报告之人信萝息围联系桂里：芦职业叠：医谢生壁□钉药写师多□秆容护士闲□候减其他霸□义电子害邮箱夫：弟签名龙：拣报告福单位瓣信息颤单位霉名称振：权联系扛人：巴蚊：刻报告饱日期港：程毙年厚月驴日梨扎生产肺企业辨请拼填写哈信息鹊来源趁医疗测机构仰□舱董艰经营管企业绢□吵个人津□寨文献桑报道磨□鲁上市眉后研判究膀□哪其他使□困备疯察饰台注约药科品包不寄良嫩反锋应导/是事弯件祖报爬告忽表慨首次作报告粱√词钢裂朗晒跟踪桨报告腰□反编码勇：式报告卸类型骗：新盏的藏□朴严重芽□稠奖一般网√倘报告家单位令类别喘：医咽疗机份构循√拥经营舅企业亏□直谊生职产企呆业温□纯爸个罗人轮□宏扶其漂他会□少患者作姓名脆：剂唐红句卫阳性别鉴：隶男列√伶女掘□顷出生稳日期使：见19旦72葬年壶4游月击6览日僵或年福龄：存壳民族具：倍汉族练体重为（k钓g）仪：牲平车冻联系别方式旁：偿13异64丢99忙13捷62德8纯原患杏疾病订：乱脑干出损伤篇医院滔名称殊：捕新疆国生产午兵团糠农十瞎师北招屯医绕院计病历从号博/耍门诊理号疼24袜47选91蛾既往豆药品烧不良扛反应饲/事鸣件恶：刷有烤□受无须□搭不详堡√把家族棒药品季不良禁反应票/事其件市：洋有粮□晴无驴□猫不详缓√刑相关领重要缩信息极：振吸烟筹史拌□端竞饮酒央史诸□慧甚妊娠箭期难□沿洒肝病继史冰□帽殃肾病否史如□打盆过敏逼史僻□目剃其他窄□塞药品晕批准匠文号续商品届名称序通用匀名称贞（含直剂型参）继生产伞厂家伴生产乘批号值用法勉用量怖（次鹿剂量浩、途萍径、大日次折数）毕用药矛起止孤时间较用药马原因归怀疑窑药品式H2哄00吉51卵40折2课氨溴骆索赌注射对用盐洞酸氨夜溴索明注射插液利15逝mg坐山东傅罗欣剧药业牙股份法有限科公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