继发性高血压副本培训讲义课件

继发性高血压副本（优选）继发性高血压副本鉴别的意义部份继发性高血压潜在严重危险性如嗜铬细胞瘤、原醛及早明确诊断可有特异性治疗方法，有望根治或阻止病情进展如肾血管性高血压、原醛以下情况需要进行继发性高血压的鉴别诊断年轻起病急进性或顽固性高血压（使用三种降压药，血压仍然不达标）血压波动大；或伴体位性低血压伴有低血钾（自发性或服用利尿剂之后）高血压病史较短，但有严重的心脏、肾脏、眼底、中枢神经系统并发症向心性肥胖、库欣外貌、月经异常、多毛、骨折有发作性的头痛、面色苍白、大汗、视物模糊、胸闷、心悸等明显不适早发的冠心病、脑卒中病史或家族史（＜40yr）降压药效果很差，或过去血压容易控制，近期不易控制肾上腺意外瘤（增生）继发性高血压的主要疾病和病因肾脏疾病:肾实质性、肾血管性血管疾病:多发性大动脉炎、主动脉缩窄颅脑疾病:肿瘤、外伤、感染内分泌性:库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、先天性肾上腺皮质增生、甲亢、甲减、甲旁亢、绝经期综合征其它:药物、红细胞增多症、妊高症与年龄相关的继发性高血压的病因病史询问须包含的相关内容高血压特点起病年龄、病程、高血压的特点、血压控制情况、使用降压药物特别是入院前两周的用药情况。伴发症状嗜铬细胞瘤三联征库欣综合证表现原醛症表现肾病表现其它伴随症状，如年轻女性病人注意有不规则发热、关节痛、皮疹高血压靶器官损害情况临床表现和体检特征加以下两点以上，可确诊必要时肾穿质醇合成的一些酶以减少皮质醇的生成,可用于术前准备或联合治疗继发性高血压的主要疾病和病因其它:药物、红细胞增多症、妊高症高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性肾脏病史，发现高血压时已有蛋白尿、血尿或贫血急进性或顽固性高血压（使用三种降压药，血压仍然不达标）最常见、是儿童高血压最主要的原因与年龄相关的继发性高血压的病因中重度高血压，伴有全身弥漫性的动脉粥样硬化/双侧肾大小不对称仅用于ACTH依赖型CS诊断不明时（优选）继发性高血压副本JClinEndocrinolMetab2000,85(8):28542859肾脏病史，发现高血压时已有蛋白尿、血尿或贫血甲状腺和甲状旁腺超声嗜铬细胞瘤定位诊断质类固醇病史询问须包含的相关内容既往史肿瘤病史、肾病史、怀疑先天性肾上腺增生者注意出生情况和生长发育史、月经史、性征异常、不孕（不育）史；头颅外伤和颅内疾患；妊娠时血压情况、血糖、浮肿病史服用药物史（糖皮质激素、肾损害中西药、利尿剂、中药中的补药）家族史注意高血压、糖尿病、冠心病、原醛症，早发心脑血管疾病的家族史（40岁前脑卒中、心梗患者）饮食及生活方式、体重变化、性格、家庭和谐及工作性质/压力等体检除一般体检项目外，尚需注意以下内容身高、体重、BMI、腹围、臀围、腰臀比、四肢血压皮肤外貌库欣综合征外貌、皮肤水肿、苍白、体毛、其它特殊外貌(如肢端肥大症面容)头颈部突眼、甲状腺(肿大及结节)、颈静脉怒张心肺心尖搏动、心音强弱、杂音、心界有无扩大腹部血管杂音、肾区压痛叩击痛神经系统神志、言语、颅神经受累情况、生理反射、病理反射、肌力肌张力、面神经叩击征、束臂加压试验外生殖器第二性征情况，有无假两性畸形肾实质性高血压

最常见、是儿童高血压最主要的原因肾脏病史，发现高血压时已有蛋白尿、血尿或贫血尿常规、尿AER，24小时尿蛋白定量、肾功四项、血尿β2微球蛋白）肾脏超声与高血压致肾损害鉴别必要时肾穿肾血管性高血压

以下情况高度怀疑严重高血压（DBP大于120mmHg）伴有进行性肾功能下降进展性或恶性高血压，伴有3～4级视网膜病变中重度高血压，伴有全身弥漫性的动脉粥样硬化/双侧肾大小不对称不能解释的或ACEI治疗后肌酐急剧上升者（如较基线升高一半以上）原来血压较容易控制而近来血压急剧上升腹部肾血管区域闻及血管杂音＜20岁或＞50岁的高血压发作未经利尿剂治疗而出现低血钾，但是PRA正常或升高反复发生急性肺水肿的高血压患者继醛症肾血管性高血压

可见于先天性先天性肾动脉发育不良后天性炎症（多发性大动脉炎）动脉粥样硬化（肾动脉粥样硬化）其它原因压迫RAS继发性醛固酮增多症肾动脉多普勒超声肾图检查+卡托普利试验CTAMRA肾动脉造影诊断和治疗肾血管性高血压检查

血浆CAs85803818FDGPET如普萘洛尔、美多心安、艾司洛尔等双侧性肾上腺大结节性增生在高血压病人中筛选醛固酮瘤原发性醛固酮增多症分类RAS继发性醛固酮增多症Cushing综合征确诊原发性肾上腺增生如嗜铬细胞瘤、原醛联合应用ARR和PCAJClinEndocrinolMetab2000,85(8):28542859高血压常见，特点是收缩压升高、舒张压正常或降低，脉压增大大剂量地塞米松抑制试验+小剂量地塞米松抑制试验8µg/dl（50nmol/l）。3β脱氢酶阻滞剂如曲洛司坦、米托坦和氨鲁米特。皮质醇水平增高及节律消失【午夜血清皮质醇大于207nmol/l，或4pm皮质醇与8am皮质醇比较不下降或下降少于30%】＜20岁或＞50岁的高血压发作131IMIBG结果阳性可确诊嗜鉻细胞瘤，但阴性或非诊断性结果不能排除本病。多发性大动脉炎、主动脉缩窄

病史体检四肢脉搏，四肢血压脉搏消失上肢血压高于下肢20mmHg血管杂音内分泌性高血压概念内分泌性高血压是指以原发性内分泌腺疾病作为病因而导致的高血压常见嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合症、甲亢、甲减、甲旁亢、先天性肾上腺皮质增生、肾素瘤、生长激素瘤肾上腺疾病所引起的高血压，是常见的内分泌性高血压嗜铬细胞瘤可起源于肾上腺髓质,交感神经节其在高血压病人中约占0.6%～1%。肿瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩，总外周阻力增大，血压升高大多数的病例如能及早诊治，可以治愈；但严重者病情凶险，变化多端10%肿瘤

临床表现高血压阵发性、持续性或在持续性基础上阵发性加重、高血压与低血压交替发作发作时血压骤升，可高达200～300/150～180mmHg。感胸部不适、紧束感、呼吸加快，随后心跳加速，伴剧烈头痛、心悸、手抖、面色苍白、四肢发凉、出冷汗。发作时间短则数分钟，长则几小时。一般降压药治疗常无效。嗜铬细胞瘤高代谢症状全身多系统症状如儿茶酚胺性心脏病、腹部肿块、消化系统、泌尿系统、血液系统嗜铬细胞瘤还是多发性内分泌腺瘤病(MEN)Ⅱ型的主要病变，可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲旁亢、垂体瘤、胰腺肿瘤等疾病嗜铬细胞瘤嗜鉻细胞瘤生化诊断试验的敏感性和特异性（%）生化试验敏感性特异性100%特异性时的敏感性血浆MNs998982血浆CAs858038尿CAs838864尿MNs769453尿VMA639443敏感性指嗜鉻细胞瘤患者阳性实验结果百分比。151例患者检查结果。特异性指非嗜鉻细胞瘤患者阴性实验结果百分比。349例非患者检查结果。100%特异性时的敏感性指嗜鉻细胞瘤患者实验结果极高，可确诊该病。AnnInternMed.2001;134（4）:315329.嗜铬细胞瘤检查可乐定抑制试验有助于诊断可能产生假阳性或假阴性结果可乐定抑制试验可能引起低血压，需由有经验的医生进行AnnInternMed.2001;134（4）:315329.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定位诊断

肾上腺CT/MRI敏感性高、特异性低131I间碘苄胍（MIBG）扫描特异性高、敏感性低。131IMIBG和123IMIBG扫描敏感性分别为81%和90%111In奥曲肽扫描可发现有SSR的嗜铬细胞瘤PET包括18FDGPET,18F氟多巴胺PET和11C二羟麻黄素PET等，认为后二者特异性较高，更适合于嗜铬细胞瘤的定位诊断。静脉导管术不同部位采血测CAs浓度，大致确定肿瘤位置注意检查甲状腺、甲状旁腺等排除MENII型如果高度怀疑MEN2时PTH和降钙素甲状腺和甲状旁腺超声必要时甲状旁腺的核素显像（131IMIBI，鍀和铊的双重显像）嗜铬细胞瘤注意排除家族性嗜铬细胞瘤术前评估术前准备术前应用α受体阻滞剂以控制高血压,可防止手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除后的血压下降α受体阻断剂酚妥拉明、酚苄明，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪β受体阻断剂用于阻断血管和心肌上的β受体,治疗心率增加等。常用的β受体阻断剂均可应用,如普萘洛尔、美多心安、艾司洛尔等嗜铬细胞瘤围手术期处理术后随访术后2周（6周/6月）复查生化指标，判断肿瘤是否完全切除以后每年复查，观察有无复发通常当肿瘤复发时，生化异常出现在临床表现之前嗜铬细胞瘤术后2周（6周/6月）复查生化指标，判断肿瘤是否完全切除尿MNs769453原来血压较容易控制而近来血压急剧上升仅用于ACTH依赖型CS诊断不明时＜20岁或＞50岁的高血压发作原发性醛固酮增多症病理生理、临床表现垂体性大多数（80~90%）受抑制常见嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合症、甲亢、甲减、甲旁亢、先天性肾上腺皮质增生、肾素瘤、生长激素瘤高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性24小时尿17羟皮质类固醇升高、24小时尿游离皮质醇升高（超出正常值上限的4倍以上意义较大）肾上腺CT/MRI敏感性高、特异性低特异性指非嗜鉻细胞瘤患者阴性实验结果百分比。身高、体重、BMI、腹围、臀围、腰臀比、四肢血压349例非患者检查结果。2001;134（4）:315329.肾图检查+卡托普利试验＜20岁或＞50岁的高血压发作加重、高血压与低血压交替发作β受体阻断剂用于阻断血管和心肌上的β受体,治疗心血浆和尿液MN、NMN是诊断本病较为可靠的指标。高血压患者CAs水平正常不能排除嗜鉻细胞瘤。131IMIBG结果阳性可确诊嗜鉻细胞瘤，但阴性或非诊断性结果不能排除本病。18FFlurodopaminePET和123IMIBG的敏感性较高，结合CT使用可提高局部分辨率。嗜鉻细胞瘤可以很小，漏诊也可带来意外的、灾难性的后果。嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症

肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性目前认为，大多数原醛症患者并无低血钾原醛症约占所有高血压的5～13%

占抵抗性高血压(resistanthypertension)的20%

部份继发性高血压潜在严重危险性皮肤外貌库欣综合征外貌、皮肤水肿、苍白、体毛、其它特殊外貌(如肢端肥大症面容)特发性醛固酮增多症以下情况需要进行继发性高血压的鉴别诊断在高血压病人中筛选醛固酮瘤醛固酮地塞米松抑制试验方法受试者口服地塞米松0.如普萘洛尔、美多心安、艾司洛尔等既往史肿瘤病史、肾病史、怀疑先天性肾上腺增生者注意出生情况和生长发育史、月经史、性征异常、不孕（不育）史；其在高血压病人中约占0.18FFlurodopaminePET和123IMIBG的敏感性较高，结合CT使用可提高局部分辨率。111In奥曲肽扫描若临床症状和实验室检查符合垂体性CS，发现垂体瘤直径大于6mm可确定诊断0或CRH刺激后>3.常见嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合症、甲亢、甲减、甲旁亢、先天性肾上腺皮质增生、肾素瘤、生长激素瘤赛庚啶、溴隐亭、奥曲肽等；质醇合成的一些酶以减少皮质醇的生成,可用于术前准备或联合治疗α受体阻断剂酚妥拉明、酚苄明，哌唑嗪、特拉唑嗪、不能解释的或ACEI治疗后肌酐急剧上升者（如较基线升高一半以上）妊娠时血压情况、血糖、浮肿病史有发作性的头痛、面色苍白、大汗、视物模糊、胸闷、心悸等明显不适（1）醛固酮分泌性腺瘤（2）肾上腺皮质增生特发性醛固酮增多症原发性肾上腺增生糖皮质激素抑制性醛固酮增多症（3）肾上腺皮质癌（4）异位醛固酮分泌性肿瘤原发性醛固酮增多症分类

醛固酮高血压钠、水潴留高钠血症排钾低血钾肌无力软瘫代谢性碱中毒多尿糖耐量减低血容量细胞外液原发性醛固酮增多症病理生理、临床表现

原发性醛固酮增多症筛查

Hiramatsu(1981)单一计算血浆醛固酮/肾素比值（PCA/PRA，ARR）在高血压病人中筛选醛固酮瘤McKenna(1991)联合应用ARR和PCA进一步改进筛选策略目前认为，可以在不停用抗高血压药物的情况下（安体舒通除外）测定ARR作为筛查，然后用醛固酮抑制试验进行确诊。

JClinEndocrinolMetab2000,85(8):285428592级以上高血压，血压不易控制；顽固性高血压原醛症的一级亲属低血钾（自发或利尿剂诱发）早发冠心病、脑卒中的家族史肾上腺意外瘤其它心房纤颤等原发性醛固酮增多症筛查

准备试验前停用安体舒通至少六周，HCT至少四周，β受体阻滞剂、ACEI和ARB至少一周；糖皮质激素、性激素、甘草至少停用一周不能耐受停药的患者可以给予非吡啶CCB和（或）α受体阻滞剂控制血压低血钾的患者采用口服补钾的方法将血钾调整至3.5mmol/L以上（至少3.0mmol/L以上）平衡盐饮食（或普通饮食下增加NaCl1gtid）三天原发性醛固酮增多症

基线立位醛固酮肾素水平（在入院时未进行饮食准备，降压药仅包含CCB和ACEI\ARB者，未使用静脉降压药时），立位1h和2h抽血（10AM前）查K+、Ald、PRA。基线卧位醛固酮肾素水平药物和饮食准备后复查PAC升高，且基线卧位PAC/PRA大于40ng·dl1/ng·ml1·h1，或立位1小时ARR大于25ng·dl1/ng·ml1·h1，两次以上结果异常，进行确诊试验；PAC正常，ARR两次正常，基本排除PA，怀疑者一个月后门诊复查原发性醛固酮增多症筛查试验

基线立位醛固酮肾素水平在入院时未进行饮食准备，降压药仅包含CCB和ACEI/ARB者，未使用静脉降压药时，血钾正常时，可进行原醛症的筛查方法上午10AM前立位2h抽血查K+、PAC、PRA。意义立位1h和2h的ARR大于25ng·dl1/ng·ml1·h1，两次以上结果异常，高度怀疑原醛症。*ARR=PAC（ng/L）/PRA(ng/ml·h)×10

卡托普利抑制试验盐水负荷试验高钠饮食前后测定尿醛固酮试验口服盐酸氟氢可的松高钠试验原发性醛固酮增多症确诊试验

分型卧立位醛固酮试验立位速尿试验肾上腺CT双侧肾静脉取血测定醛固酮（AVS）醛固酮地塞米松抑制试验原发性醛固酮增多症

分型：醛固酮地塞米松抑制试验

适应症临床表现高度怀疑糖皮质素可抑制性醛固酮增多症(GRA)的患者如卧立位醛固酮试验发现ALD受ACTH皮质醇的调节，即12AM醛固酮水平较8AM低，但醛固酮分泌呈双侧分泌、未发现肾上腺腺瘤；或者出现以下情况年轻起病≤20岁、PA家族史、早发的脑卒中、一般降压药效果不好，但对地米、AMILORIDE、SPIRONOLACTONE有效的病人。方法受试者口服地塞米松0.5mg，Q6h,连续2～4d，试验前一天和第5天10AM前、立位12h取血测PRA、PAC。意义用来筛查GRA，如服药后血醛固酮水平被抑制到40ng/L以下,则支持GRA。醛固酮腺瘤患者首选手术切除肾上腺肿瘤，原发性肾上腺增生患者行肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术，手术效果好对于GRA患者可予地塞米松0.5～2mg/d，用药后4周左右症状缓解，一般低血钾较高血压易纠正。降压药的应用首选螺内酯，疗效欠佳时可加用其他降压药原发性醛固酮增多症治疗

血钙升高，血管壁张力增加，血管平滑肌收缩增强，使血压升高长期高血压可导致心、脑、肾、眼等靶器官损害。其它伴随症状，如年轻女性病人注意有不规则发热、关节痛、皮疹术前应用α受体阻滞剂以控制高血压,可防止手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除后的血压下降③24小时尿游离皮质醇部份继发性高血压潜在严重危险性常见嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合症、甲亢、甲减、甲旁亢、先天性肾上腺皮质增生、肾素瘤、生长激素瘤肾上腺CT/MRI敏感性高、特异性低*ARR=PAC（ng/L）/PRA(ng/ml·h)×10先天性先天性肾动脉发育不良联合应用ARR和PCA高钠饮食前后测定尿醛固酮试验随着甲亢的控制，血压在未使用降压药的情况下即可逐渐降至正常双侧岩下窦取血测定ACTH水平（用于区分异位ACTH综合症和垂体Cushing病的鉴别）嗜铬细胞瘤定位诊断目前认为，大多数原醛症患者并无低血钾111In奥曲肽扫描进一步改进筛选策略库欣综合征Cushing综合征

为多种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）而产生的一种症候群

Cushing综合征病因分类

ACTH依赖型Cushing病异位ACTH综合征ACTH非依赖型肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌双侧性肾上腺小结节性增生双侧性肾上腺大结节性增生血压增高是最常见的临床表现之一，见于70%的本病患者。收缩压与舒张压均呈中等程度升高。长期高血压可导致心、脑、肾、眼等靶器官损害。其它表现向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、骨质疏松并易有病理性骨折及创伤伤口不易愈合、类固醇性糖尿病、生长发育障碍、性功能紊乱、精神症状、免疫功能低下等Cushing综合征临床表现CS的诊断CS的筛查对象出现CS临床表现或体征，且呈现进展与年龄不相称的高血压、骨质疏松；儿童身高曲线放缓而体重曲线上升——儿童CS的重要线索肾上腺偶发瘤注意诊断亚临床CS鉴别假性CS追踪周期性CS证实皮质醇分泌不适当增多以及丧失生理性负反馈调节规律没有一个试验能完全鉴别CS与正常人及/或肥胖者建议诊断CS需要2项或以上试验异常CS的诊断仔细排除外源性糖皮质激素的使用史确诊CS:一线检查①血皮质醇、ACTH节律（8am，4pm，12mn）+小剂量地塞米松抑制试验②24小时尿17羟皮质类固醇、17酮皮质类固醇③24小时尿游离皮质醇④肾上腺肿瘤或增生必需进行小剂量地塞米松抑制试验Cushing综合征一线检查方法

临床表现和体检特征加以下两点以上，可确诊24小时尿17羟皮质类固醇升高、24小时尿游离皮质醇升高（超出正常值上限的4倍以上意义较大）皮质醇水平增高及节律消失【午夜血清皮质醇大于207nmol/l，或4pm皮质醇与8am皮质醇比较不下降或下降少于30%】小剂量地塞米松试验不受抑制（抑制后次日清晨血清皮质醇大于1.8µg/dl（50nmol/l）。Cushing综合征确诊

ACTH大剂量地塞米松抑制试验肾上腺性不受抑制垂体性大多数（80~90%）受抑制异位ACTH综合征不受抑制，但某些良性、分化的神经内分泌肿瘤（通常是支气管、胸腺和胰腺的类癌）引起的CS可受抑制。低血钾性碱中毒垂体MR和肾上腺CT双侧岩下窦取血测定ACTH水平（用于区分异位ACTH综合症和垂体Cushing病的鉴别）Cushing综合征

病因诊断肾上腺影像学检查CT/MRI131I6β碘