结核病执业医外课件

结核病执业医外（优选）结核病执业医外强阳性—活动性结核结核杆菌感染初次再次巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全身各处。Caseousnecrosis浆液少-胸痛,摩擦音移动浊音,纵隔移位机体的免疫力(细胞免疫为主)病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态反应二者的综合结果。经治疗可吸收;机体的免疫力(细胞免疫为主)95%病灶纤维化和钙化(细胞免疫的建立)1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、水肿。初次感染结核菌致病性巨噬细胞吞噬也可消化道传播---牛奶①细胞介导免疫反应，最主要免疫力，CD4、CD8②迟发型超敏反应变态反应，属IV型变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现。局部红肿,溃烂，播至全身、死亡概述1、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。2、肺结核最常见。3、典型病变：结核结节伴干酪样坏死。4、发病率又趋上升。发病机制与病理解剖发病因素1.根据感染的菌量及毒力的大小;2.根据机体的反应性（免疫反应或变态反应）结核病的发生发展取决于三个因素：

结核杆菌数量及毒力的大小机体的免疫力(细胞免疫为主)①细胞介导免疫反应，最主要免疫力，CD4、CD8②迟发型超敏反应变态反应，属IV型变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现。（3~6周后）再次2~3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10~14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象6

巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全身各处。

机体对结核菌的细胞介导免疫反应和迟发型超敏反应（IV型）常相伴出现。（结果？）病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态反应二者的综合结果。初次感染结核菌致病性巨噬细胞吞噬但逃避杀伤

3~6周

4型变态反应组织结构破坏及坏死样干酪免疫反应肉芽肿形成对病原菌的杀伤作用巨噬细胞发病机制上皮样细胞致敏T细胞淋巴细胞干酪样坏死未免疫激活吞噬、无杀菌活性感染其他细胞细胞因子迟发过敏反应3~6周产生免疫反应初次感染组织破坏干酪样坏死HLA-ÌÌ类抗原杆菌抗原T细胞受体肉芽肿巨噬细胞

上皮样细胞致敏T细胞淋巴细胞干酪样坏死未免疫激活吞噬、无杀菌活性感染其他细胞细胞因子迟发过敏反应3~6周产生免疫反应初次感染组织破坏干酪样坏死基本病变

具炎症的一般特征，又有其特殊性。1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、水肿。此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。2.增生为主的病变当菌量少、毒力较低或人体免疫力较强时发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。结核结节：组成：郎罕巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞中心为干酪样坏死肉眼：0.1mm,3－4个融合呈粟米状,灰白,灰黄色。CoalescenttuberclesLymphocytesfibroblastcellsLanghansgiantcellsepithelioidcells1－1.2、乏力、盗汗、纳差、消瘦5IU前臂内侧72小时primaryfocus渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）早期病变（起始病灶）咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯血。①强化阶段2种杀菌药＋1种抑菌药，每日用药免疫反应肉芽肿形成3、特异性核酸检测坏死和增生病变纤维化,钙化--纤维钙化期（四）影像学检查X线、CT结核性淋巴结炎(tubercularlymphadenitis)以增生为主病变：中心干酪样坏死,周围纤维组结核结节3.变质为主的病变在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪

CaseouspneumoniaSero-fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavity机体的免疫力(细胞免疫为主)合并细菌感染时，可咳脓痰。局部红肿,溃烂，播至全身、死亡浆液多-胸水,多见于儿童，也称儿童型肺结核病。脊椎结核是骨结核中最常见者。肿大,干酪样坏死.1、涂片镜检—阳性率低，阴性不排除，＞3次1、涂片镜检—阳性率低，阴性不排除，＞3次可引起脊椎后突畸形原发综合征(primarycomplex)1转向愈复吸收消散Caseousnecrosis渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。

但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。淋巴结成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯血。液化坏死物穿破胸膜-结核性脓气胸1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、水肿。周围神经炎，偶见肝功能损害对病原菌的杀伤作用Caseousnecrosis结核杆菌感染初次再次干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。肿大,干酪样坏死.浆液少-胸痛,摩擦音移动浊音,纵隔移位①强化阶段2种杀菌药＋1种抑菌药，每日用药红色代表免疫力增强或变态反应减弱

黄色代表减弱或增强增生为主的病变（结核性肉芽肿）变质为主病变

渗出为主病变（干酪样坏死）（浆液和纤维素）渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。病理演变1转向愈复吸收消散纤维化、纤维包裹及钙化2转向恶化病灶扩大溶解播散纤维化与干酪样坏死浸润型肺结核结核空洞新旧坏死临床类型肺结核分为五型Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型血行播散型肺结核

Ⅲ型继发型肺结核Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型肺外结核1、原发型肺结核（Ⅰ型）

机体初次感染后所引起的结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。

包括原发综合征和胸内淋巴结结核临床表现原发综合征

(primarycomplex)

原发病灶

(primaryfocus)

上叶下部,下叶上部近胸膜;

病灶中心干酪样坏死;1－1.5cm灰白色病灶;

缺乏免疫力,细菌迅速进入淋巴管结核性淋巴管炎

(tubercularlymphangitis)

结核性淋巴结炎

(tubercularlymphadenitis)

肿大,干酪样坏死.

primaryfocustubercularlymphadenitis

原发综合征中心为干酪样坏死primaryfocus1、涂片镜检—阳性率低，阴性不排除，＞3次结核性淋巴结炎(tubercularlymphadenitis)空洞性肺结核结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：耐干燥，易被热、紫外线、乙醇等灭活Lymphocytes1、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂侵及胸膜伴呼吸出现刺痛。上叶下部,下叶上部近胸膜;上叶下部,下叶上部近胸膜;X-ray哑铃样阴影原发综合征转归

95%病灶纤维化和钙化(细胞免疫的建立)

支气管淋巴结结核-肺门淋巴结病变继续发展原发病灶扩大,干酪样坏死,空洞形成--播散(支气管,淋巴道,血道)--肺内和全身性结核2、血型播散型肺结核（Ⅱ型）（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）

1、婴幼儿和青少年多见，急性中毒症状：持续高热，中毒症状重，起病急，约50%患者合并结核性脑膜炎。

2、X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。（二）亚急性/慢性血行播散型肺结核

1、症状轻，无明显中毒症状。

2、X线双上中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。慢性血行播散型性肺结核2、继发性肺结核（Ⅲ型）

发生机制:再次感染结核菌，成人常见

好发于肺上叶尖后段或下叶尖段

1)外源性再感染-进入肺尖

2)内源性再感染–

原发性肺结核；；血源播散致肺尖潜伏再活动特点：

1）病变始于肺尖–

人体直立:动脉压低,血循差–

巨噬细胞少通气不畅-局部抵抗力低肺泡内氧分压高-利于细菌繁殖2)超敏反应-－发生干酪样坏死,免疫反应-－坏死周围形成结核结节-－病变局限化3)主要是支气管播散,罕见血道播散4)病程长,时好时坏,临床经过波浪起伏;病变复杂,新旧病灶,渗出性,增生性和坏死性病变交杂.主要类型：

1、局灶型肺结核

2、浸润型肺结核

3、慢性纤维空洞型肺结核

4、干酪样肺炎

5、结核球

1.局灶性肺结核

早期病变（起始病灶）非活动性结核无自觉症状部位:右肺常见以增生为主病变：中心干酪样坏死,周围纤维组织包裹-病变局限化x线检查：单个或多个结节性病灶

2.浸润性肺结核(infiltrativeTB)最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来病变：以渗出为主病变,中心干酪样坏死。（锁骨下，右肺多见）临床：低热,疲倦,盗汗,咳嗽,咯血,痰中有结核杆菌x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪菌体可诱导宿主免疫反应，导致结节性病理变化。结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：耐干燥，易被热、紫外线、乙醇等灭活1、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。①强化阶段2种杀菌药＋1种抑菌药，每日用药结核性淋巴结炎(tubercularlymphadenitis)国家防痨规划的结核病化疗方案（干酪样坏死）（浆液和纤维素）2、乏力、盗汗、纳差、消瘦周围神经炎，偶见肝功能损害1mm,3－4个融合呈粟米状,灰白,病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态反应二者的综合结果。转归

(1)及时治疗渗出物吸收--吸收好转期坏死和增生病变纤维化,钙化--纤维钙化期

(2)继续发展

渗出和干酪样坏死病灶扩大-浸润进展期坏死物液化,经支气管排出急性空洞--

液化坏死物经支气管播散-干酪性肺炎-溶解播散期

液化坏死物穿破胸膜-结核性脓气胸

急性空洞及时治疗:易于闭合形成瘢痕而治愈;

经久不愈:形成慢性空洞－－发展为慢性纤维空洞性肺结核3.慢性纤维空洞性肺结核

成人型结核常见类型,为慢性,晚期类型。

浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来4.干酪性肺炎病情危重,发生在免疫力低,超敏反应过强患者大体：黄色干酪样实变，多处急性空洞病变范围:小叶性、大叶性5.结核球多位于肺上叶纤维包裹的干酪样坏死灶大小：直径2－5cm,单个或多个相对静止的病变，可以恶化进展，抗痨药不易发生作用,多采取手术切除x线需与肺癌鉴别原发性和继发性肺结核病比较原发性继发性结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人对结核杆菌的免疫力或过敏性先天，病程中发生有病变特点原发综合征病变多样，新旧病灶并存，较局限起始病灶上叶下部或下叶上部近胸膜处肺尖部主要播散途径多为淋巴道或血道多为支气管病程短，大多治愈长，波动性，需治疗4.结核性胸膜炎（Ⅳ型）

青年人类型：渗出性:浆液纤维素性炎浆液多-胸水,浆液少-胸痛,摩擦音移动浊音,纵隔移位

经治疗可吸收;

渗出的纤维素多-机化-胸膜增厚粘连干性:胸膜下结核病灶蔓延所致多发生于肺尖,为增生性病变,

纤维化-局部胸膜粘连

结核性脓胸5.肺外结核（Ⅴ型）

大多处于“休眠状态”类型：结核性脑膜炎骨结核结核性腹膜炎肠结核泌尿生殖系统结核肠结核好发部位回盲部溃疡型形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。患者消瘦，腹泻与便秘相交替增生型多为青少年肠壁内大量结核性肉芽组织形成及纤维组织显著增生易致肠梗阻患者消瘦，腹泻与便秘相交替，腹部肿块结核性腹膜炎腹腔积液、腹膜粘连，患者发热、腹痛、腹胀，腹壁揉面感结核性脑膜炎血道播散所导致病变以脑底最明显蛛网膜下腔内有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出物聚集患者头痛、呕吐、意识障碍泌尿生殖系统结核病1肾功能丧失血尿、脓尿2输尿管管壁增厚、管腔狭窄梗阻3膀胱三角区最先受累膀胱刺激征男性：附睾结核---不育女性：输卵管结核---不孕骨、关节结核1、骨结核多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺1）干酪样坏死型干酪样坏死和死骨形成冷脓肿2）增生型结核性肉芽组织脊椎结核是骨结核中最常见者。结局可引起脊椎后突畸形在远隔部位形成“冷脓肿”2、关节结核多继发于骨结核骨结核干酪样坏死侵入关节软骨和滑膜时成为关节结核病变可造成关节强直淋巴结结核以颈部淋巴结结核最常见淋巴结成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死无痛性淋巴结肿大，淋巴结彼此粘连，形成较大的包块后期坏死液化、破溃、形成窦道、瘘管。1、全身症状1、低热最常见，起病缓慢，一般<39℃，多见于午后或半晚2、乏力、盗汗、纳差、消瘦3、女性可出现月经失调进展高热、咳嗽、胸痛、全身衰竭结核性风湿病多关节疼痛、红斑、结节

症状与体征2、呼吸系统症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯血。合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核刺激性呛咳、干啰音。侵及胸膜伴呼吸出现刺痛。慢性纤维空洞型肺结核胸廓下陷、肋间隙变窄、气管纵膈移位。胸膜炎发热、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困难、呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。

二、体征早期或病灶小时，可无任何体征1、肺实变干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。

症状与体征2、纤维化气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。3、结核性胸膜炎时气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。症状与体征实验室检查（一）一般检查白细胞正常，急性进展期增多，重症感染可出现白血病样血象。血沉增快。（二）病原体检查1、涂片镜检—阳性率低，阴性不排除，＞3次2、病原菌分离确诊依据，改良罗氏培养基3、特异性核酸检测（三）免疫学检查1.结核菌素皮肤试验结核杆菌纯蛋白衍化物PPD2.血清学诊断4、适量过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。经治疗可吸收;坏死和增生病变纤维化,钙化--纤维钙化期及坏死样干酪病灶中心干酪样坏死;1－1.增生为主的病变1)外源性再感染-进入肺尖多见于儿童，也称儿童型肺结核病。原发性和继发性肺结核病比较2、继发性肺结核（Ⅲ型）结核菌素试验5IU前臂内侧72小时5-9mm弱阳性10-19mm阳性≥20，或有水疱、坏死

强阳性—活动性结核（四）影像学检查X线、CT（五）内镜检查（六）活组织检查确诊诊断与鉴别诊断熟悉P217结核的诊断依据鉴别诊断

肺炎X线、抗菌治疗

肺脓肿临表，培养

肺癌40以上男性，刺激性干咳、消瘦，无全身中毒支扩病原菌

其他

病原学结核分枝杆菌结核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科，分四型，对人致病的主要坏死人型，牛型少见。无芽孢、鞭毛，不能活动。严格需氧，缓慢分支生长。又称抗酸杆菌。菌体可诱导宿主免疫反应，导致结节性病理变化。基因突变--耐药性。结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：耐干燥，易被热、紫外线、乙醇等灭活最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来多见于儿童，也称儿童型肺结核病。x线需与肺癌鉴别吞噬、无杀菌活性感染其他细胞灰黄色。咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯血。局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂原发综合征(pri