糖尿病酮症酸中毒病例讨论课件

糖尿病酮症酸中毒病例讨论1病史：患者：邱**，女，68岁。主诉：多饮，多食，多尿20余年，伴头晕、恶心20余天。现病史：患者自诉20余年无明显诱因出现多饮、多食、多尿，在我院确诊“2型糖尿病”，先后予“二甲双胍”、“胰岛素”降糖，但用药不规范，常自行换药或停药，且不控制饮食，于2019.01.14-2019.01.29在我科住院，后转至内分泌科，予相关对症治疗后，好转出院。出院后未用降血糖，饮食主要以吃粥、喝汤为主，未测血糖，20余天前出现头晕明显，颈部屋里，伴呕吐，呕吐胃内容物，进食则吐，无喷射性呕吐，无呕血，无畏寒发热，近期感胸闷、心慌，无胸痛，在家未予特殊处理，症状无缓解，遂予2-25至我院门诊就诊，要求中西结合治疗，收入我科。患者起病以来，精神、食纳差，口干，睡眠差，大便正常，近期体重无明显变化。2既往史：既往史：阑尾炎切除术，4月前因外伤导致左下肢骨折，在市中医院治疗好转后出院。否认“高血压、冠心病”，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物、药物过敏史。家族史：否认糖尿病家族史3查体：T:36.0℃P:112次/分R:20次/分BP:85/55mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神较差，检查合作。头颅五官无畸形，胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心率11次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，病理征未引出，双下肢轻度浮肿。4为明确诊断，还需要了解哪些资料？56诊断什么？71.2型糖尿病酮症酸中毒糖尿病周围神经病变糖尿病肾病糖尿病肠道植物神经病变

2.高血脂

3.颈椎病

4.贫血8糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。9定义：DKA高血糖酸中毒酮症10【病因病理】（一）发病因素

1．与糖尿病病型的关系：1型糖尿病患者有自发酮症倾向。

2型则多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现。11DKA诱因有哪些？12忘记服药或注射胰岛素严重疾病或手术期间处理失当高血糖情况下剧烈运动饮食过量2.诱发因素：1314DKA发病的基本环节：胰岛素生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素15发病机制

16病理生理

严重失水酸中毒、酮血症电解质紊乱中枢神经功能紊乱

17DKA的临床表现呼吸快而深神智不清或昏迷严重剧渴

血糖，尿酮升高恶心、呕吐18【临床表现】一、症状（一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等）。（二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。（三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。（四）神经系症状头痛嗜睡、甚至昏迷。19二、体征（一）神志改变。（二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。（三）明显的脱水症状。（尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝）（四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。（五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。

20【实验室及其他检查】

1．一般检查⑴尿糖：强阳性。⑵尿酮：阳性。⑶血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。

2．生化检查⑴血糖：16．7～33．3mmol/L。⑵血酮：可超过8．6mmol/L。⑶血PH值，CO2CP。

PH≤7.1

或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒

PH在7.1－7.2

或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒

PH＞7.2

或CO2CP在15－20mmol/L轻度酸中毒⑷血清电解质：钠、氯化物↑。K＋↓。⑸血尿素氮、肌酐↑。⑹血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶↑。21

诊断依据：1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。2、神志改变。3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮过高。5、尿糖、尿酮阳性。6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。2223鉴别诊断24鉴别诊断

注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状。BS<2.8mmol/L。低血糖昏迷(hypoglycemia)25高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可达66.6mmol/L血酮明显增高轻度增高或正常血渗透压正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常26乳酸酸中毒（diabeticlacticacidosis)

心肝肾功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状血乳酸>5mmol/L，PH<7.35血糖正常或增高

27治疗：(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。“先盐后糖，先快后慢”28(二)治疗措施补液总量约原体重的10%如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量4000~5000ml先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS可同时胃肠补液，占总量1/3~1/2

⒈输液：29小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴血糖下降速度3.9~6.1mmol/L/小时治疗2小时后血糖无肯定下降（<2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍）尿酮消失后改为皮下Ins注射血糖低于13.9mmol/L时，要给5％GS或5％GNS＋RI，按RI1u：2-4g糖的比例，将血糖控制在11mmol/L，直到尿酮体转阴。2、胰岛素治疗

303．补钾

☆补钾原则：1）治疗前低即补

2）治疗前正常：尿量>40ml/h，补；尿量<40ml/h，不补

3）治疗前高于正常或尿量<30ml/h，不补

4）酮症酸中毒纠正后口服数日