医学精品课件《胸腺肿瘤分类及临床病例解析》

胸腺肿瘤分类及临床病例解析胸腺Thymus新生儿10-15g，青春期25-40g,成人多被脂肪代替呈岛屿状似淋巴结可异位在颅底、甲状旁腺和纵膈气管根部髓质皮质胸腺Thymus皮质上皮细胞：多角形或圆形，胞体较大、核大淡染、核仁明显髓质上皮细胞：梭形或椭圆、核质染色深、无核仁皮质上皮细胞髓质上皮细胞胸腺上皮性肿瘤胸腺瘤

起源于胸腺上皮或向胸腺上皮分化的干细胞，不管非肿瘤性淋巴细胞是否存在胸腺癌恶性，异型性明显，缺乏胸腺样的器官样特征（髓质岛、胸腺小体）混合性胸腺上皮性肿瘤

包括混合性胸腺瘤-胸腺癌、混合性神经内分泌癌-胸腺瘤/癌胸腺瘤thymoma

临床要点

年龄

成人多见、高峰为45-55岁、儿童罕见

性别男：女为1.4:1

部位前上纵膈最为多见

类型以AB型和B2型多见

发病率

1－5／百万／年一般概述1.包膜完整：多伴有完整/不完整包膜，对判断临床Masaoka分期及亚型有用。2.浸润：（1）微小浸润--与包膜的关系、与脂肪组织的关系（2）广泛浸润—与邻近组织的关系，包括心包、血管及肺。3.转移：种植型转移、淋巴结转移及远端转移。4.发生部位：前纵隔。组织学分型：

A型

髓质样上皮细胞，呈梭形或卵圆，形态均一温和

B型

皮质样上皮细胞，圆形或多角形

B１富于淋巴细胞

B３富于上皮细胞

AB型

A+B1（常见），A+B2（罕见）

B２A型胸腺瘤(髓质性胸腺瘤)肿瘤细胞梭形或卵圆形，核型温和，淋巴细胞少或无少见4％－19％24%伴有重症肌无力5年生存率可达99.9%1.大体：界清，包膜完整，白棕褐色，结节状分叶状，小叶结构不清，纤维间隔不明显，可囊性变或包膜钙化组织学：1.细胞的构成：肿瘤细胞几乎全由梭形细胞/卵圆形细胞构成，极少有淋巴细胞及胸腺小体；。2.结构：大多为实性片状结构，缺乏特征性结构，但是可见①脑膜瘤样结构②菊形团③腺样结构④血管瘤样结构⑤Masson血管瘤样突起⑥血管瘤样结构⑦血管周间隙（少）。；3.细胞特点：核型温和，染色质散在，核仁不明显。可见有少量淋巴细胞。

组织学：

肿瘤细胞呈梭形或椭圆形，核无异型性，染色质散在，核仁不明显，胸腺小体和血管周隙少见

散在淋巴细胞，核型温和车辐状、脑膜瘤杨排列形态学类似于什么肿瘤？囊性变区血管瘤样区腺样区肾小球样区腺样结构肾小球样结构菊形团血管周间隙实性片状结构梭形细胞/卵圆形细胞梭形细胞/卵圆形细胞脑膜瘤样结构腺样结构血管瘤样结构大小不等的囊腔上皮细胞：①除CK20之外，其余CK系列抗体几乎均着色，推荐使用CK19及CK5/6、P63。②Ⅳ型胶原（CollagenⅣ）。③P53、Ki-67表达极低甚至缺失。④CD20灶+，CD5-、CD57-。淋巴细胞：①CD3+、CD5+的T细胞。②CD1а+、CD99+的未成熟T细胞。③CD20除了在上皮及微结节周围之外，其余缺失。推荐组合：CK、EMA、CK5/6、CK19、P63、CollagenⅣ、CD3、CD20、CD57、P53、Ki-67。6。。。。。免疫组化：CD20CK7.鉴别诊断：梭形细胞型：孤立性纤维性肿瘤纤维组织细胞瘤卵圆形细胞型：部分高分化胸腺癌(CD5+)AB型胸腺瘤由淋巴细胞较少的A型成分和富于淋巴细胞的B型成分组成14%伴有重症肌无力AB型５年生存率80—100%大体：包膜完整，切面黄褐色，大分叶、纤维分隔明显、多发结节.组织学1.细胞的构成：A区+B区，A区为梭形细胞区，但比例往往比较低，肿瘤多为B区，B区淋巴细胞大多与上皮细胞对半。2.结构：A区B区可以混合在一起，也可以不连续片状分布。缺乏胸腺小体，罕见髓样分化。3.细胞特点：A区细胞特点=A型胸腺瘤特点。B区细胞大多类似于B1特点，主要由小的多角形细胞构成，胞核小而卵圆形，胞浆淡染，核仁不明显。如果为混合区，则其A型上皮细胞散布于B区细胞中，呈长梭形纤维母细胞样。A、B区分隔明显A、B区交错B型区：小多角形上皮细胞，胞核小圆形、卵圆形，核仁不清A区B区A型区：细胞伸长的梭形细胞束（常见）或大而有核仁的空泡上皮细胞（少见）伴髓质分化BAA、B相间的AB型胸腺瘤BAA、B相间的AB型胸腺瘤BBBAA、B混在一起的AB型胸腺瘤BAAA、B混在一起的AB型胸腺瘤裂隙:非人工刀痕，属纯天然产品BA上皮细胞：①除CK20外，其余CK系列抗体几乎均着色，A、B区均表达CK19及CK5/6、P63；B区表达CK14效果好；A区表达CollagenⅣ、B区不表达；A区梭形细胞表达EMA。CD20肿瘤细胞有一定量表达。②P53、Ki-67表达极低甚至缺失。淋巴细胞：①CD3+、CD5+的T细胞。②CD1а+、CD99+的未成熟T细胞。推荐组合：CK、CK5/6、CK19、CK14、EMA、CollagenⅣ、CD3、CD20、CD57、TdT、Ki-67。6。。。。。免疫组化：

免疫组化：肿瘤细胞：CK(＋)，CD20(＋)

A区EMA(+)，B区CK14(＋)

淋巴细胞CD3、CD5、CD1a、CD99、TDT(+)

CK(＋)CD20(＋)B1型胸腺瘤富于淋巴细胞上皮性肿瘤，少见部位：前上纵隔，颈部，胸膜，肺常伴有重症肌无力，自身免疫病大体：境界清楚，包膜完整，灰色包块、可有囊腔、出血、坏死区，可见厚的纤维包膜和间隔，整体感觉：细腻，鱼肉状。。,一个字概括“嫩”。1.细胞的构成：类似于正常胸腺组织。2.结构：可见囊性扩张区。巨噬细胞在其间分布，如同“满天星”现象。3.细胞特点：肿瘤细胞少而小而分散，核染色淡，圆形，可见小核仁，散在分布，绝不成团。周围为非肿瘤性的T淋巴细胞，膨胀性生长，显示为如同正常胸腺组织一样的分叶状结构。组织学镜下：类似正常胸腺、淋巴细胞多，上皮细胞少，皮质增厚、髓质分化区杂乱分布纤细的纤维分隔、上皮细胞少而分散，卵圆形，核质透明，可见小核仁，可见髓质岛和胸腺小体髓皮满天星皮髓免疫组化上皮细胞：①CK19+，CK7、CK14、CK18灶阳。②Ki-67表达低（难以辨别）。注意：CK19弥漫阳性表达，但其表达强度显著低于B2型。淋巴细胞：皮质内T细胞：CD1α、CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均阳性的不成熟T细胞。髓岛内T细胞：CD3、CD5阳性的成熟T细胞。推荐组合：CK、CK5/6、CK19、CollagenⅣ、CD3、CD20、CD43、TdT、

CD1α、CD99、Ki-67。免疫组化：

上皮细胞：CK19（+）CD20（-）

皮质区:CD1a、CD4、CD8、CD99、TdT、Ki67+

髓质区：CD3、CD5、CD3（+）区CD1a（+）区鉴别诊断：胸腺增生淋巴瘤（特别是T淋巴母细胞瘤）B2型胸腺瘤瘤细胞大、多角型，排列松散、胞质连接成网状，核大、呈泡状，明显大核仁，背景为数量较多未成熟的T淋巴细胞18-42%较常见部位：前纵隔，可以异位有重症肌无力，30-82%大体：包膜完整，“小分叶”或者界限不清。，有纤维分隔，多侵犯周围组织或器官，切面质软或韧，。可发生囊性变或者出血。。1.细胞的构成：上皮与淋巴细胞几乎对半。2.结构：小叶状结构；有较多的血管周间隙；上皮多镶嵌于背景中；小叶状生长；肿瘤细胞排列成疏松网状结构，很少出现片状排列的特点，可沿血管排成栅栏状。3.细胞特点：上皮细胞大，多角形，核透亮，染色质稀疏、核仁明显，比B1型核仁明显.组织学镜下：小叶结构明显、肿瘤细胞大、多角形，泡状核、核大、核仁明显，很少融合成片。。.血清湖多见，肿瘤细胞围绕血管周间隙呈栅栏状排列治疗后的B2胸腺瘤上皮CKB1小叶状结构HE×10HE×20HE×40上皮细胞CD1αCD1αKi-67镶嵌镶嵌镶嵌镶嵌镶嵌镶嵌上皮细胞大，多角形，核透亮，染色质稀疏、核仁明显，比B1型核仁明显血管周裂隙上皮细胞：①100%CK19++、CK7+、CK5/6+、CAM5.2+。②CK20-、EMA-、CD5-、CD20-。注意：CK19弥漫强阳性表达，但其表达强度显著高于B1型。淋巴细胞：皮质内T细胞：CD1α、CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均阳性的不成熟T细胞。髓岛内T细胞：CD3、CD5阳性的成熟T细胞。推荐组合：CK、CK5/6、CK19、CollagenⅣ（如怀疑含有A的成分则可以加做该抗体）、CD3、CD20、CD43、TdT、

CD1α、CD99、Ki-67。。免疫组化B3型胸腺瘤由中等大小、轻度异型，圆形或者多角形细胞组成，片状生长，混杂少量淋巴细胞占7—25%临床特点，重症肌无力(30—70%)，呼吸困难，咳嗽中等恶性，侵袭行为，局部常复发大体：常无包膜，可侵犯纵膈脂肪，均质、细腻，但稍硬，灰白结节状、质硬，有白色纤维间隔,未必会显示周围组织浸润。。。组织学1.细胞的构成：上皮细胞成片分布，夹杂有少量的淋巴细胞，淋巴细胞在局部可以集中出现。2.结构：上皮细胞成片分布，间隔内和血管周围间隙可出现淋巴滤泡。3.细胞特点：肿瘤细胞多为泡状核，但没有B2那么透明，B3核小、核形温和但核仁相对少见。小叶状分布透亮区普通区毛玻璃样少量淋巴细胞B3与癌之间、交界大细胞亚型：核大、仁小、淋巴细胞少血管周裂隙栅栏大细胞亚型：小叶状生长、淋巴细胞少泡状核核仁泡状核核仁胸腺小体不成熟胸腺小体CK19CD1αDesmin大的片状分布血管周裂隙血管周裂隙大片状分布，淋巴细胞稀少血管周裂隙泡状核，核型温和，核较一致泡状核，核型温和，核较一致血管周裂隙泡状核，核型温和，核较一致泡状核，核型温和，核较一致泡状核，核型温和，核较一致泡状核，核型温和，核较一致瘤细胞中等大小，多角形，核圆形或伸长，比B2型瘤细胞小，核仁不突出,可见血管周间隙血管周裂隙可见胸腺小体瘤或假“胸腺小体”免疫组化：CK（+）,CD5、CD20（-）

LC细胞大部分不成熟的免疫表型CD20（-）A型胸腺瘤

鉴别诊断：胸腺鳞状细胞癌（小细胞型）

转移性鳞癌免疫组化上皮细胞：①100%CK19++、CK7+、CK5/6+、CK10+、CK8+、CD57+。②EMA灶+、CD5-、CD20-。注意：CK19弥漫强阳性表达，但其表达强度显著高于B1型。上皮内淋巴细胞：CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均阳性的不成熟T细胞。

推荐组合：CK+、CK5/6+、CK19+、CD57+、CD3-、CD20-、TdT+、

CD1α+、CD99+、Ki-67。A型AB型B1型B2型B3型癌类型大体细胞比例细胞形态结构IHC关键指标A包膜完整，结节状或分叶状，质硬。绝大多数为梭形细胞，淋巴细胞少梭形上皮细胞为主，也可为卵圆形细胞上皮密集实性或车辐状，可呈Masson血管瘤样结构CD20、CK19、EMA、CollagenⅣAB大分叶状，有明显纤维条索分割。B区淋巴细胞与上皮细胞对半，夹杂的上皮细胞，小空泡状，透明梭形，显著小核仁A区为梭形细胞区，A区较少。也可为A、B区混杂。CK19、CK14、EMA、CollagenB1嫩。淋巴细胞多，上皮细胞少或HE看不到，核型温和，上皮细胞梭形，核型温和髓样分化，满天星CK5/6、CK19B2小分叶，灰白，较硬。上皮与淋巴几乎对半核透亮，核仁明显镶嵌的结构，小叶状生长，血管周裂隙CK5/6、CK19B3质地中等或稍硬，均质，较细腻，可有纤维分割。上皮成大片状分布，夹杂少量淋巴细胞泡状核，但没有B2透明，B3核较小，核型温和，核仁相对B2少上皮细胞成片状分布，血管周裂隙CK5/6、CK19癌不规则，无包膜，硬，伴有坏死。成巢团状，淋巴少分化差，异性明显呈巢团状分布CK5/6、P63、P40、CD5、CD117胸腺瘤免疫组化标记参考：CK19、CK5/6、P63阳性表达于所有类型胸腺瘤CD20阳性表达见于A型、AB型胸腺瘤细胞EMA阳性见于A型、AB型A区、B3型CD5上皮细胞阳性见于胸腺癌CD1a、CD99、TDT阳性见于B型胸腺瘤或B区淋巴细胞CD3、CD5阳性见于髓质或髓质分化区淋巴细胞伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤器官样结构、多发性散在上皮性结节、淋巴细胞间隔、含明显生发中心罕见极少伴有重症肌无力大体：常伴有囊性变微结节区淋巴滤泡区被膜下囊肿区无胸腺小体和血管周间隙镜下：微结节及淋巴滤泡CD20（+）胸腺癌1、胸腺鳞癌概述：最常见，常侵犯周围组织及肺。多发生于中年人，但也常可见到年轻人。癌：巢团状分布癌：巢团状分布大体观：质硬、不规则、无包膜、灰白灰黄色、大多伴有坏死。细胞比例：以巢团状肿瘤细胞为主，淋巴组织稀少。组织结构：成巢。细胞形态：分化多较差，细胞明显异性，具备大多数癌的特征。IHC特征：①CK5/6、P63、P40、CK34βE12等鳞癌标记的抗体大多数表达阳性。②多数胸腺癌标记：CD5、CD117及CD70。CD70CD5CD56病例分析患者：男年龄：9岁部位：前纵膈临床诊断：淋巴瘤P63CK5/6CK19Ki-67CD117TdTCD3CD5淋巴上皮瘤样癌基底样鳞癌基底样鳞癌CD5粘液表皮样癌粘液表皮样癌不典型癌不典型癌CAM5.2CgA类癌肉瘤样癌肉瘤样癌大细胞神经内分泌癌EMA肉瘤区苍白结节苍白结节：实际为上皮分化区肉瘤样神经内分泌癌化生性胸腺瘤概述：罕见，中年男性发病率相对高。大体：界限清楚，有包膜，质中，可侵犯周围组织。镜下：境界清楚，无分叶状结构。具有典型双向性结构，由互相盘绕的上皮岛和束状梭形细胞构成小梁吻合岛。细胞呈卵圆形、梭形或者胖梭形，泡状核、核仁小而且明显，胞浆嗜酸性。残存胸腺组织边界清晰上皮岛小梁状结构车辐状生长上皮岛上皮岛上皮岛梭形细胞区上皮岛梭形细胞区上皮岛梭形细胞区CKEMATdT上皮岛梭形细胞免疫表型上皮：CK、CK5/6、CK19梭形细胞区：EMA+、Vimentin++、CD20-淋巴细胞：CD1α-、CD4-、CD8-、CD5-、CD99-、TdT-CD3+、CD43+推荐组合：CK、EMA、CK19、Vimentin、CD3、CD20、TdT。脂肪纤维腺瘤概述：常伴发于B1型胸腺瘤周围。大体：常有完整包膜，界限清楚。