内科学课件：心脏骤停与心脏性猝死

心脏骤停与心脏性猝死1Cardiacarrest＆Suddencardiacdeath-老年病教研室心脏骤停是指心脏射血功能突然停止。心脏骤停发生后10秒左右就可出现意识丧失，及时救治可存活，否则发生生物学死亡。心脏骤停是心脏性猝死的直接原因。心脏骤停的理解2-老年病教研室

心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。相关资显示我国心脏性猝死发生率约41.84/10万，我国每年心脏性猝死的总人数约为54.4万人，男性多于女性。心脏性猝死的定义3-老年病教研室

病因-器质性心脏病

80%冠心病，75%心肌梗死，如LVEF降低、频发或复杂性室早

5-15%心肌病，（<35岁），如HCM或致心律失常型右室心肌病等离子通道病，如长QT综合症、Brugada综合症等

4-老年病教研室病理

冠状动脉粥样硬化，最常见。在心脏性猝死患者急性冠状内血栓形成的发生率为15-64%。陈旧性心肌梗死和左心室肥厚，左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。5-老年病教研室外膜lipidcore脂核外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔白色血栓红色血栓病理生理

致命性快速心律失常所致；严重缓慢心律失常和心脏停搏是心脏性猝死；无脉性电活动/电-机械分离，相对少见的原因，如急性心肌梗死时心脏破裂、大面积肺梗死等；非心律失常性原因占比例较少，如心脏破裂、心脏流入和流出道德急性阻塞、急性心脏压塞等。6-老年病教研室心脏性猝死-临床经过前驱期终末事件期心脏骤停生物学死亡7-老年病教研室前驱期：在猝死前数天至数月，可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。也可无任何前驱期表现。8-老年病教研室终末事件期：指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。

典型的表现：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。猝死前数小时或数分钟可能有HR加快及室性异位搏动增加心脏骤停：意识突然丧失，伴局部或全身性抽搐；呼吸断续，叹息样、短促痉挛性呼吸，呼吸停止；皮肤苍白或发绀；瞳孔散大；二便失禁。9-老年病教研室

生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间；心脏骤停发生后，在4-6分钟内开始发生不可逆脑损害，数分钟过渡到生物学死亡心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤是避免发生生物学死亡的关键。10-老年病教研室心脏骤停的处理

抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行复律治疗。11-老年病教研室识别心脏骤停

拍患者双肩、对双耳呼叫；检查呼吸情况；检查动脉搏动；总时间小于10秒。呼救

在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知并启动急救医疗系统，有条件时寻找并使用自动体外除颤仪（AED）。12-老年病教研室初级心肺复苏

即基础生命活动的支持（BLS），一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。主要措施：人工胸外按压；开通气道；人工呼吸。13-老年病教研室初级心肺复苏--胸外按压将患者置于硬地板或背后垫硬板，解衣松裤；按压于胸骨下半部，双乳头之间；一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致；肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。14-老年病教研室初级心肺复苏--胸外按压

频率至少为100次/分；成人按压幅度至少为5cm，儿童和婴儿按压幅度至少为胸部前后径三分之一（儿童约5cm，婴儿约4cm）。尽可能减少中断胸外按压。胸外按压的可能并发症：肋骨骨折心包积血或心脏压塞气胸血胸肺挫伤肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。15-老年病教研室初级心肺复苏--胸外按压婴幼儿胸外按压示意16-老年病教研室初级心肺复苏--早期除颤

CPR的关键是胸外按压和早起除颤；体外电除颤是终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。室颤或室速是非创伤心脏骤停患者最常见的心律失常；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断。17-老年病教研室初级心肺复苏--开通气道保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步仰头抬颏法开通气道，方法：一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手示、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以畅通气道；清除口中的异物和呕吐物，若有义齿松动应取下。18-老年病教研室初级心肺复苏--人工呼吸

开放气道后，首先进行2次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上。无论是否有胸廓起伏，人工通气后应立即胸外按压。术者用置于患者前额的手拇指与示指捏住患者鼻孔，用口唇把患者的口全罩住，每次吹气应持续1秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏。单人或双人，按压和通气的比例为30:2，交替进行。19-老年病教研室高级心肺复苏

高级生命支持（ALS），是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。

主要措施（气管插管、除颤和建立静脉通路并应用药物）和心电、血压、氧饱和度等必须持续的监测。20-老年病教研室通气与氧供

若患者无自主呼吸应尽早行气管插管，纠正低氧血症。院外通常用面罩、简易球囊维持通气；医院内常用呼吸机，需要根据血气分析结果进行呼吸机参数调整。21-老年病教研室

电除颤、复律

终止室颤最有效的方法是电除颤，双相波电除颤可以选择150-200J，单相波除颤应选择360J；电除颤电极的位置：最常用的电极片位置是指胸骨电极片置于患者右锁骨下方，心尖电极片放在与左乳头齐平的左胸下外侧部；3一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期后的CRP（约2分钟）再次分析心律，必须时再次除颤。

22-老年病教研室起搏治疗

心脏停搏与无脉电活动时电除颤无效；对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗；患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。2324药物治疗通道

周围静脉通常选用肘前静脉或者颈外静脉，中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。-老年病教研室

使用哪些药物？

肾上腺素，CPR的首选药物，用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动；

血管升压素也可以作为一线药物；给予2-3次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤/无脉室速，考虑给予抗心律失常药，常用胺碘酮，也可用利多卡因；

对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单行性室速或室扑及难治性室颤，可试用静脉受体拮抗剂；异丙基肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过缓和药物诱导的尖端扭转型室速；当室颤/无脉室速心脏骤停与常QT间期的TDP相关时，可用镁剂。25-老年病教研室失败室颤处理步骤持续心肺复苏直到除颤器可供使用持续性室颤/室速按需要除颤至3次（200J,200-300J,360J）失败持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道失败肾上腺素，1mg静脉推注；每3-5分钟重复失败除颤，360J肾上腺素增加剂量（？）静脉抗心律失常药物碳酸氢钠1mmol/kg利多卡因：1.5mg/kg静脉推注；3-5分钟重复胺碘酮：150mg静脉推注（10分钟），1mg/min维持溴苄胺：5mg/kg静脉推注；5分钟重复10mg/kg普罗卡因胺：30mg/min静脉滴注，最大总量17mg/kg药物

除颤

药物

除颤除颤，360J除颤，360J26心脏停搏或严重心动过缓的处理持续心肺复苏建立静脉通路气管插管心电图两个或以上导联证实

针对病因治疗

缺氧低钾血症严重酸中毒

高钾血症药物过量低温严重心动过缓考虑立即体外或经静脉心脏起搏肾上腺素阿托品碳酸氢钠1mg静脉推注（反复）1mg静脉推注（反复）1mmol/kg静脉推注27复苏后处理

心脏骤停复苏后的缺血再灌注损伤是复苏后院内死亡的主要原因，称为“心脏骤停后综合征”。早期干预这一独特过程，可有效降低患者死亡率和改善预后。心肺复苏后的处理原则和措施：维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注；预防再次心脏骤停；维持水、电解质和酸碱平衡；防止脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，重点是脑复苏。28-老年病教研室原发致心脏骤停疾患的治疗

全面的心血管系统及相关因素的评价，寻找骤停原因，尤其是否有急性心肌梗死发生及电解质紊乱存在，并及时处理。维持有效循环

心脏骤停后常出现低血压、低心排出量。可能是容量不足、血管调节机能异常和心功能不全。对危重患者常需要放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。29-老年病教研室复苏后处理（1）维持呼吸

自主循环恢复后，一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气对呼吸功能不全合并左心衰竭的患者可能很有帮助，注意血流动力学是否稳定。可依据动脉血气结果和（或）无创监测来调节吸氧浓度、PEEP和每分通气量。30-老年病教研室复苏后处理（2）

31-老年病教研室防治脑缺氧和脑水肿

脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。在缺氧状态下，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，对昏迷患者维持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以维持良好的脑灌注。具体措施如下：降温：体温降低至32-34℃，并维持12-24小时；脱水：渗透性利尿剂配合降温，减轻脑组织水肿，降低颅压；防治抽搐：用冬眠药物控制四肢抽搐、寒战反应；高压氧治疗：增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压；促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙通道阻滞剂解除脑血管痉挛。复苏后处理（3）防治急性肾衰竭

心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，多发生为急性肾缺血所致的肾衰，其恢复时间较肾毒性者长。由于通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床可表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性肾衰竭）。防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物。若注射呋塞米后仍然无尿或少尿，则提示急性肾衰竭，按照急性肾衰处理。32-老年病教研室复苏后处理（4）

其他及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡；防治继发感染；鼻饲饮食，对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者；胃肠道营养。33-老年病教研室复苏后处理（5）心脏骤停的预后

左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。急性心肌梗死早期的原发性室颤为非血流动力学异常引起