第六篇-第五章-再生障碍性贫血

再生(zàishēng)障碍性贫血（aplasticanemia,AA）学时(xuéshí)数：1学时(xuéshí)第六篇血液(xuèyè)系统疾病

第五章孙汉英,郑邈第一页，共三十三页。精选ppt1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗(zhìliáo)方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制讲授目的(mùdì)和要求第二页，共三十三页。精选ppt讲授(jiǎngshòu)主要内容AA的定义病因发病(fābìng)机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗第三页，共三十三页。精选ppt获得性骨髓造血功能衰竭症骨髓造血功能低下、全血细胞减少贫血、出血、感染(gǎnrǎn)

免疫抑制剂治疗有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分为非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）或称温和型AA（moderateaplasticanemia,MAA）再生(zàishēng)障碍性贫血的定义第四页，共三十三页。精选ppt病因

发病原因不明确，可能(kěnéng)为：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化学因素：氯霉素、苯放射线免疫异常第五页，共三十三页。精选ppt发病(fābìng)机制

1.造血干/祖细胞缺陷CD34＋细胞(xìbāo)↓CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微环境损伤骨髓基质细胞培养生长差血窦破坏第六页，共三十三页。精选ppt3.T细胞介导的骨髓(ɡǔsuǐ)免疫损伤Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑

第七页，共三十三页。精选ppt临床表现

快速(kuàisù)进展的贫血感染、发热广泛出血，颅内出血危险重型再障非重型再障：起病(qǐbìnɡ)和进展较缓慢，病情较重型轻

第八页，共三十三页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)

SAA呈重度全血细胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L网织红细胞绝对值＜15×109／LNSAA:达不到(bùdào)SAA的程度一、血象(xuèxiàng)第九页，共三十三页。精选ppt外周三系减少，淋巴细胞比例(bǐlì)升高第十页，共三十三页。精选pptNSAA血象：红细胞形态大致(dàzhì)正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态(xíngtài)大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少第十一页，共三十三页。精选pptSAA多部位增生(zēngshēng)重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例↑骨髓活检：造血组织均匀减少造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓(ɡǔsuǐ)象第十二页，共三十三页。精选pptSAA骨髓象：有核细胞(xìbāo)增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞(xìbāo)增生减低第十三页，共三十三页。精选pptSAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量(dàliàng)网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密(zhìmì)，浓缩呈“炭核”样第十四页，共三十三页。精选ppt正常骨髓(ɡǔsuǐ)组织再障骨髓组织(zǔzhī)（脂肪组织填充）骨髓(ɡǔsuǐ)活检第十五页，共三十三页。精选ppt

三、发病机制(jīzhì)检查CD4＋／CD8＋T细胞↓,Th1:Th2T细胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常(yìcháng)，考虑诊断MDS，或AA发生转化为克隆性疾病骨髓铁染色示贮铁↑，NAP染色强阳性溶血检查均阴性第十六页，共三十三页。精选ppt诊断(zhěnduàn)标准全血细胞减少网织红细胞绝对值↓一般无肝、脾、淋巴结肿大骨髓多部位(bùwèi)增生↓骨髓活检造血组织↓除外引起全血细胞减少的疾病第十七页，共三十三页。精选ppt举例(jǔlì)：一例SAA患者血常规结果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L第十八页，共三十三页。精选ppt阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常(yìcháng)综合征（MDS）自身抗体介导的全血细胞减少白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病急性造血功能停滞Fanconi贫血

鉴别(jiànbié)诊断与全血细胞减少(jiǎnshǎo)的其他疾病相鉴别

第十九页，共三十三页。精选ppt发作性睡眠后血红蛋白尿血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性蛇毒因子(yīnzǐ)溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋细胞↓阵发性睡眠(shuìmián)性血红蛋白尿（PNH）第二十页，共三十三页。精选ppt骨髓增生(zēngshēng)异常综合征（MDS）

(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著(二)实验室检查：1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数(shǎoshù)呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（ALIP现象）4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少

第二十一页，共三十三页。精选pptMDS病态(bìngtài)造血Pelger-Hüet畸形环形(huánxínɡ)中性杆状核粒细胞双核晚幼红细胞第二十二页，共三十三页。精选ppt巨核系病态(bìngtài)造血淋巴(línbā)样小巨核细胞第二十三页，共三十三页。精选ppt

1.难治性贫血(pínxuè)(Refractoryanemia,RA)2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始细胞增多的难治性贫血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.5q-综合征5.难治性血细胞减少伴有多系增生异常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD）6.MDS不能分类WHO2000年MDS分类(fēnlèi)第二十四页，共三十三页。精选pptRAS骨髓(ɡǔsuǐ)象第二十五页，共三十三页。精选ppt治疗

1．支持治疗

预防感染防止出血(chūxiě):输注血小板制剂纠正贫血:成份输血

2．对症治疗控制感染护肝药物第二十六页，共三十三页。精选ppt

ALG／ATG:马ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天环孢素A：3～5mg/(kg·d)注意(zhùyì)肝、肾损害其他：甲泼尼龙3.免疫抑制治疗(zhìliáo)

第二十七页，共三十三页。精选ppt雄激素治疗(zhìliáo)康力龙2mgtid安雄40mgtid造血生长因子GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血(zàoxuè)治疗

第二十八页，共三十三页。精选ppt5.造血(zàoxuè)干细胞移植40岁以下(yǐxià)无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑造血(zàoxuè)干细胞移植第二十九页，共三十三页。精选ppt

获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必需(bìxū)的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入第三十页，共三十三页。精选ppt重型再障的治疗(zhìliáo)策略重型(zhòngxíng)再障年轻(niánqīng)患者老年患者相合同胞供体有相合同胞供体干细胞移植没有强化免疫抑制治疗治疗反应没有有相合无关干细胞移植第三十一页，共三十三页。精选ppt复习(fùxí)思考题1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依据2.再障的治疗原则和措施(cuòshī)3.简述血象三少的鉴别诊断第三十二页，共三十三页。精选ppt内容(nèiróng)