第二讲疼痛的诊断学基础

一、病史采集一般资料性别年龄职业民族婚育状况本文档共32页；当前第1页；编辑于星期三\12点16分一、病史采集发病的原因和诱因：疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因。病程疼痛的特征既往史个人史和家族史

本文档共32页；当前第2页；编辑于星期三\12点16分二、体格检查头面部及颈项部检查一般检查特殊检查

椎间孔挤压试验臂丛神经牵拉试验压顶试验引颈试验斜角肌试验本文档共32页；当前第3页；编辑于星期三\12点16分二、体格检查肩及上肢检查一般检查肩关节自主运动范围特殊试验搭肩试验肱二头肌抗阻试验腕伸肌紧张试验——网球肘屈肌紧张试验——高尔夫球肘拇指屈收试验

本文档共32页；当前第4页；编辑于星期三\12点16分二、体格检查腹、背、腰、骶、臀部检查一般检查特殊检查：俯卧位检查俯卧位检查仰卧位检查仰卧位检查1

仰卧位检查2

本文档共32页；当前第5页；编辑于星期三\12点16分髋及下肢检查一般检查特殊检查髋及下肢特殊检查1

髋及下肢特殊检查2

本文档共32页；当前第6页；编辑于星期三\12点16分第二节影像学检查与诊断一、X线检查1、脊柱平片检查1）、正位片腰椎正侧位片2）、侧位片颈椎片3）、左右斜位片腰椎斜位片4）、前屈后伸位片（动力位片）本文档共32页；当前第7页；编辑于星期三\12点16分二、CT检查本文档共32页；当前第8页；编辑于星期三\12点16分三、MRI检查本文档共32页；当前第9页；编辑于星期三\12点16分四、ECT检查本文档共32页；当前第10页；编辑于星期三\12点16分五、超声检查本文档共32页；当前第11页；编辑于星期三\12点16分第三节常用实验室检查一、血液检查二、红细胞沉降率检查（ESR)三、抗链球菌素O试验（ASO)四、类风湿因子检查(RF)五、血尿酸检查(UA)六、C-反应蛋白检查(CRP)本文档共32页；当前第12页；编辑于星期三\12点16分第四节其他辅助检查肌电图检查(EMG)脑电图检查(EEG）本文档共32页；当前第13页；编辑于星期三\12点16分第三讲疼痛的药物治疗本文档共32页；当前第14页；编辑于星期三\12点16分麻醉性镇痛药临床应用的此类药物有两大类

●阿片类生物碱：吗啡、可待因等

●人工合成类：度冷啶、芬太尼等本文档共32页；当前第15页；编辑于星期三\12点16分麻醉性镇痛药的临床应用镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段。选择适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良效应注意联合应用辅助药物，如慢性疼痛常伴有焦虑、失眠、忧郁、恶心、呕吐等。

●癌痛治疗应遵从WHO三阶梯镇痛原则。

●对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤。

●骨痛属阿片半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合应用NSAID。

●神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充分，应辅助皮质激素或放疗。本文档共32页；当前第16页；编辑于星期三\12点16分麻醉性镇痛药共同药理●具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感觉不受影响。●镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。●对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。●使用不当可形成心理依赖。●主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸抑制等。●禁忌症有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘颅脑损伤等。本文档共32页；当前第17页；编辑于星期三\12点16分应用吗啡类药物的注意事项

●建立长期规划，保持稳定有效镇痛血药浓度。●常规用药期间出现的突发痛，以速效镇痛剂对抗。●可预见性突发痛（如厕、入浴等），临时应用速释剂。●注意联合用药。如骨痛、神经痛等。●常规备预防恶心、便秘药物，如胃复安、蕃泻叶等。●医嘱要有灵活性，一定范围内可据镇痛需求增加剂量。●门诊患者应告知家属详细记录镇痛情况、副作用、剂量、间隔等。本文档共32页；当前第18页；编辑于星期三\12点16分NSAID药理特点●具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。●种类繁多，多数具有不同的化学结构。●共同作用基础—抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素的生物合成。●具有中等程度的镇痛作用。●对慢性钝痛效果好。如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、痛经等。●对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。●作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，临床应用极为广泛。本文档共32页；当前第19页；编辑于星期三\12点16分NSAID不良反应1、胃肠道反应：最常见，临床被迫停药的主要原因。表现为上腹不适，恶心呕吐等。大剂量可引起胃溃疡及无痛性胃出血。2、凝血障碍：抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血酶原形成。3、过敏反应:部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。4、水杨酸反应:剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异常甚至精神错乱。本文档共32页；当前第20页；编辑于星期三\12点16分NSAID进展前列腺素合成酶环氧酶（COX）COXⅠ→构成型酶，正常存在于组织中，如胃肠道COXⅡ→诱导性酶，在炎症时产生。寻找COXⅡ选择性抑制剂，应是此类药物今后努力的方向，并是NSAID的研究热点。

不同学术观点的争鸣本文档共32页；当前第21页；编辑于星期三\12点16分目前常用镇痛药物的比较●NSAID·外周镇痛剂

临床一线镇痛药。副作用发生率高达25%，长期应用欠妥。疗效的影响，应用受到限制。●阿片类药物·中枢镇痛剂

治疗中重度疼痛。耐药性、依赖性。滥用的危险。副作用。应用受到控制。本文档共32页；当前第22页；编辑于星期三\12点16分疼痛辅助药物合理应用辅助药物能明显提高治疗效果，常用的药物有：

抗忧郁药、抗痉挛药、α2受体激动剂、皮质激素、钙代谢调节药、交感神经阻滞药、NMDA受体拮抗剂、抗心律失常药等。本文档共32页；当前第23页；编辑于星期三\12点16分镇痛药物的应用技巧●急性疼痛

要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药途径。●慢性疼痛

●应选长效镇痛药。

●充分了解作用、副作用、使用方法。●重视伴随症状的治疗。

●适时进行药物的切换。

本文档共32页；当前第24页；编辑于星期三\12点16分思考与分析【病例介绍】患者女性，37岁，已婚，搞财会工作10余年。主诉：颈、胸、腰背多发疼痛3年，加重3个月。现病史：患者于3年前劳累后出现腰背部持续性疼痛，以酸胀为主，易疲劳，休息后可缓解，平躺加重，常于夜间疼痛，影响睡眠，不伴有麻木感。半年后，疼痛延伸至颈背部，并多发压痛，不能睡软床，夜间常痛醒，晨起加重，活动后无明显缓解，并出现双侧头皮间断性麻木，伴有头昏、头晕、耳鸣。患病期间服用中药、非甾体类抗炎药治疗，效果不佳。自患病以来，精神状态差，睡眠差，饮食尚可，二便正常，体重未见明显减轻，目前VAS7~8分。查体：神清，痛苦面容，四肢肌力、肌张力正常，双侧颈椎旁多处压痛，肩胛间区压痛明显，胸椎旁压痛并向胸3~10双侧肋区放射样痛感，双侧腰部肌肉大面积压痛，直腿抬高试验阴性，四肢腱反射对称存在，四肢感觉正常，病理征未引出。辅助检查：颈椎MRI示：颈椎间盘退行性改变；腰椎MRI示：L4~S1椎间盘突出；胸椎MRI示胸椎间盘未见异常。RF、ASO、HLA-B27阴性，ESR、CRP正常。本文档共32页；当前第25页；编辑于星期三\12点16分诊断

颈腰背部肌筋膜疼痛综合症

处理1、冲击波大面积肌筋膜松解术2、局部理疗3、药物治疗4、功能性体育锻炼本文档共32页；当前第26页；编辑于星期三\12点16分ThankYou本文档共32页；当前第27页；编辑于星期三\12点16分俯卧位检查梨状肌紧张试验股神经紧张试验伸腰试验腰大肌挛缩试验跟腱反射本文档共32页；当前第28页；编辑于星期三\12点16分仰卧位检查1屈颈试验直腿抬高试验侧直腿抬高试验直腿抬高加强试验胫神经试验（弓弦试验）仰卧挺腹试验梨状肌紧张试验（内旋髋试验）骨盆分离及挤压试验床边试验（骶骼关节分离试验）髋膝屈曲试验（骨盆回旋试验）本文档共32页；当前第29页；编辑于星期三\12点16分仰卧位检查24字试验（盘腿试验）骶骼关节定位试验膝腱反射足背伸肌力合伸拇肌力足趾、足背及小腿的浅感觉下肢