复发鼻咽癌35例调强放疗疗效及预后分析

复发鼻咽癌35例调强放疗疗效及预后分析【摘要】［目的］探讨复发鼻咽癌调强适形放射治疗的疗效及对影响预后的相关因素进行分析。［方法］收集2005年5月~2007年7月就诊的35例复发鼻咽癌患者，中位复发时间27个月。单纯鼻咽局部复发10例，合并颈部淋巴结9例，单纯淋巴结复发2例，单纯海绵窦复发4例，鼻咽合并颅底、海绵窦、桥小脑角及颈动脉鞘复发6例，单纯颈动脉鞘复发4例，其中合并化疗8例，所有患者均进行局部三维适形调强放疗，观察放疗疗效以及相关副反应，并对影响预后的相关因素进行统计分析。［结果］GTV中位体积为，GTV的D95为，V95为%，平均剂量。急性反应轻，罕见Ⅲ度以上皮肤黏膜反应。中位随访时间9个月。1年总生存率73%。1年局部无进展生存率94%。5例死于鼻咽大出血。［结论］IMRT是复发鼻咽癌有效的治疗手段,近期疗效可靠,耐受性好。死亡原因主要是鼻咽大出血。GTV体积是影响预后的主要因素。

【关键词】鼻咽肿瘤复发调强放射治疗预后

近年来，虽然由于放射治疗设备和技术的改进，治疗模式的日益规范化，鼻咽癌的临床疗效有了明显提高，5年生存率达到74％[1]，但仍有部分患者出现局部复发，且70％~85％发生在放疗后2~3年内。复发鼻咽癌的放疗可以使用常规外照射或者外照射加近距离放疗，但是受晚期反应加重及正常组织耐受性限制。三维适形放疗特别是调强放疗可以进一步提高肿瘤靶区剂量，降低正常组织受量，特别适用于复发鼻咽癌的放射治疗。本文总结了我科治疗的35例局部复发鼻咽癌患者的治疗方法和治疗结果,并对影响预后的相关因素进行了研究。

1材料与方法

一般资料

2005年5月~2007年7月就诊于我科的35例经鼻咽活检或CT/MRI/PET-CT等其他方法证实为复发的患者。所有患者的KPS≥70分，其中男性29例，女性6例，中位年龄52岁。中位复发时间27个月，再分期T1、T2、T3、T4各7、5、6、16例。N1、N2、N3各5、2、2例。单纯鼻咽局部复发10例，合并颈部淋巴结9例，单纯淋巴结复发2例，单纯海绵窦复发4例，鼻咽合并颅底、海绵窦、桥小脑角及颈动脉鞘复发6例，单纯颈动脉鞘复发4例，其中合并化疗8例，以铂类为基础方案有DF、TP等。活检证实病例的病理为低分化鳞癌23例，未分化癌2例。初次治疗总剂量为70Gy，多采用面颈联合野及耳前野加鼻前野及颈部切线野。照射射线有X线和γ线，部分合并使用深部X线。

方法

体位固定和CT定位方法：采用仰卧位，头颈肩部热塑膜固定体位，头正常仰伸位，双手自然放于体侧。CT扫描范围：头顶露空至锁骨头下2cm，扫描层厚间距为5mm，病灶区域为3mm，增强扫描。

图象传输和计划设计：CT扫描图象通过网络传输到三维治疗计划系统上，勾画靶区参照头颈部增强磁共振、PET-CT等其他检查结果。然后进行计划设计、计算和评估。3DTPS采用ADACLaboratoriesPinnacleRTPSystem，采用逆向计划设计方法。

靶区和危及器官勾画：根据ICRU50号和62号报告勾画。原发灶：(GTVnx)指临床检查和影像学所见的原发肿瘤；淋巴结(GTVnd)指临床和／或影像学观察到的肿大淋巴结。CTV：GTV外放5mm；脑干、脊髓组织处外放3mm。PTV：CTV外放3mm，脑干、脊髓组织处外放1mm。危及器官：脑干、脊髓、垂体、视交叉、双侧颞叶、视神经、眼、内耳、腮腺和颞颌关节。

治疗方法：肿瘤靶体积目标剂量GTV平均分割剂量(2~)，平均总剂量(~)。照射时机架角从0°至360°，转换角度，照射野5~9个。正常组织耐受量按每年15％~20％修复计算最大耐受剂量。IMRT照射野及治疗计划的验证与实施：每1例病人的照射野及治疗计划在治疗前均进行质量控制和质量保证的验证。经验证确认符合要求后即可将治疗计划实施治疗。

随访

治疗结束后1年内每3个月随访1次，1年后每半年1次，采用间接或直接鼻咽镜、鼻咽及上颈CT或MRI了解局部控制情况。治疗结束每3个月复查血常规、血生化、VCA-IgA，胸部X线片及腹部B超。有远处转移可疑者进行胸部、腹部CT和全身骨扫描。随访时间以放疗结束日开始，截至时间为2007年7月20日。

疗效评价

近期疗效肿瘤消失：CT或MRI上增强信号消失或肿瘤占位消失并恢复正常解剖结构；肿瘤缩小：CT或MRI上肿瘤体积缩小1/2以上。急性反应按照美国放射治疗肿瘤协作组的评价标准。

统计学处理

使用统计软件，生存率单因素分析采用Kaplan-Meier方法，Log-Rank检验组间差异；多因素分析采用Cox回归模型筛选预后相关因素。

2结果

治疗计划结果见表1、2。全组病人随访至2007年7月20日，随访时间为2～24个月，中位随访时间9个月。近期疗效：肿瘤完全消失22例，明显缩小9例，稳定3例，不能评价1例。截止随访结束日，本组患者35例中死亡8例，其中鼻咽大出血5例，全身衰竭导致死亡3例。

急性反应和晚期反应：复发鼻咽癌使用IMRT技术再程放疗耐受性良好，无1例出现放疗中断和延长，Ⅰ～Ⅱ度急性黏膜34例，仅1例见Ⅲ度黏膜反应。全组病例无2级以上皮肤反应。出现1、2、3级口腔干燥加重的分别有17、12、6例。IMRT治疗前因为既往放疗所留后遗症有：口干、听力下降、部分患者既往使用60Co及深部X线放疗者留有颈部皮肤纤维化、皮肤毛细血管扩张。7例患者较治疗前听力下降加重。放射性脑坏死1例，放射性颅神经损伤2例。

生存率和局部控制率：全组患者1年总生存率为73%；1年局部无进展生存率为94%。单因素分析与生存率相关的因素有年龄和GTV体积。多因素分析结果：将性别、年龄、有无化疗、复发时间、临床分期、GTV平均剂量及分割剂量引入Cox回归模型方程，结果显示GTV体积明显影响患者生存时间。

3讨论

鼻咽癌的治疗首选放疗，以往的放疗多采用以双侧对穿野为主的常规二维照射技术，近年来由于放射治疗技术的提高及影像学知识的丰富，鼻咽癌的疗效有了明显提高，但是仍然难免有部分患者出现复发，复发率约为20％~37%。常见的复发部位为：鼻咽腔内、颅底骨质、咽旁后间隙和上颈部淋巴结，少见部位有：桥小脑角、海绵窦、眼眶等，常规放疗非常困难。鼻咽腔内复发多位于照射野内，其原因可能是：肿瘤放射不敏感所致；而颅底骨复发多是由于蝶窦、斜坡和岩尖等区剂量下降较明显。还有颈动脉鞘区复发主要跟以往耳前野加鼻前野及全颈切线野使用60Co及深部X线导致接野处剂量不够及深部剂量不足有关。

放疗仍是复发鼻咽癌治疗的主要手段，肿瘤放射剂量是影像局部控制率的关键，首程放疗后由于鼻咽部结构变化，纤维化增生，血供差影响疗效；加之鼻咽周围重要敏感器官多，照射剂量采用常规方法难以提高。当两程放射剂量累积超过100Gy，使用常规放疗技术将发生严重的晚期后遗症，严重影响患者的生存质量，特别是颅底和/或颅内复发的患者更明显。再程放疗后总生存率明显下降，5年生存率约20％。复发鼻咽癌的常规治疗局控率30％~60％，治疗有5年生存率约20％。目前对于复发鼻咽癌放疗有以下几种方法：早期病灶采用外照射近距离放疗取得了较好的疗效[1,2]，但是对于再分期较晚的患者不适宜，而且软腭瘘管和插植部位黏膜放射性坏死并发症的发生也是不能忽视的。分次立体定向放疗近几年屡见报道[3，4]，但几次大分割照射其所造成的后遗症是令人难以接受的，故其应用尚有争议。三维适形放疗可以通过不同入射角度的多野照射，使照射靶区从三维方向与肿瘤靶区形状一致，使靶区剂量更合理，减少邻近正常组织照射。有报道复发鼻咽癌采用传统外照射达剂量DT54Gy后，使用3D-CRT加量，局控率提高，毒副反应减少。调强适形放疗可以分别调节肿瘤靶区和邻近敏感器官的照射强度的独特优势：靶区剂量分布均匀，正常组织副反应小。通过剂量强度的调节，精确的照射肿瘤靶区，使肿瘤获得比常规放疗更高的照射剂量和分次剂量，同时显着降低了周围正常组织剂量，保护了正常器官功能，提高了生活质量。照射区无论对肿瘤的覆盖还是对邻近正常组织的保护，都表现出明显的优势。目前也有采用外照射、IMRT、放射外科相结合的方法。

卢泰祥等对49例复发鼻咽癌进行IMRT治疗治疗结束时0、1、2级急性皮肤反应发生率分别为29、19和1例。0、1、2、3级急性口腔黏膜反应分别有16、10、21和2例。有26、18和5例在首程放射治疗后分别出现1、2、3级口腔干燥。其结果显示，复发鼻咽癌患者完全可以耐受IMRT治疗，且近期疗效满意。

Chua等总结了31例复发鼻咽癌的调强放射治疗中位放疗剂量为54Gy(50~60Gy)，68％患者采用了铂类为基础的诱导化疗，32％患者使用单次立体定向放射手术加量。结果显示：对于患者使用IMRT技术58％患者近期疗效达CR，1年局部控制率为56％，无远处转移率为90％，总生存率为63％。rT1~3与rT4比较1年局部无进展生存率分别为100％和35％。19％患者发生3级晚期毒性反应，以耳毒性和颅神经损伤为主，严重晚期损伤少见。

本组患者既往多采用传统的面颈分野，主要布野方式为双耳前野加颈后切线野和颈侧垂直野，或双耳前野加鼻前野＋颈后切线野和颈侧垂直野，耳前野为主野。本组采用全程调强放疗结果显示：鼻咽复发病灶照射靶区覆盖的体积为%，靶区剂量GTVD95平均为。正常组织平均剂量均低于限定照射剂量。本组患者均能耐受全程放疗，多为出现Ⅰ、Ⅱ度急性黏膜反应。治疗结束后由于鼻咽出血死亡的有5例，是主要的死亡原因。可能的原因是鼻咽局部黏膜放射性坏死并合并感染所致。1年总生存率73%，1年局部无进展生存率94%。单因素分析与生存率相关的因素有年龄和GTV体积，可能与老年患者合并症及放疗耐受性差有关。本研究未发现临床分期与预后的相关性，可能因为观察时间较短的原因。多因素分析GTV体积与预后明显相关，因为本组患者GTV中位体积为，所以分析与其接近的45cm3与预后的关系。与韩非等对132例复发鼻咽癌调强放疗疗效分析结果相近。由于本组患者分次剂量及总剂量较接近，加之中位随访时间较短，未发现分次剂量及总剂量与预后的相关性。

本研究表明IMRT是复发鼻咽癌的有效治疗措施，近期疗效好，正常皮肤黏膜组织副反应小。远期反应与复发病灶部位有关：有颅神经损伤、放射性脑坏死。鼻咽出血导致死亡是其主要的并发症，有效预防和治疗该并发症可以明显提高生存率。能否通过进一步优化治疗计划以及结合分子靶向治疗、化疗等综合治疗手段降低鼻咽局部放疗剂量减少局部坏死发生，降低该严重并发症的发生，有待于我们进一步研究。

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