RA(医师协会重庆继教)

类风湿关节炎早期诊断(zhěnduàn)与治疗方勇飞第三军医大学西南医院(yīyuàn)风湿病中心2010年12月10日第一页，共一百一十一页。编辑课件类风湿关节炎(rheumatoidarthritis．RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。主要表现为以双手和腕关节(guānjié)等小关节(guānjié)受累为主的对称性、持续性多关节(guānjié)炎。概述第二页，共一百一十一页。编辑课件病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨(ruǎngǔ)和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。女性多发，男女患病比例约1:3。可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2％-0.4％。第三页，共一百一十一页。编辑课件骶髂关节(guānjié)髋关节颞颌关节(guānjié)颈椎(jǐngzhuī)小关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节跖跗关节早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现第四页，共一百一十一页。编辑课件Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Ankle，Knee第五页，共一百一十一页。编辑课件经典(jīngdiǎn)RA手：天鹅颈、钮孔花、槌状畸形第六页，共一百一十一页。编辑课件梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形(jīxíng)第七页，共一百一十一页。编辑课件不断(bùduàn)进展加重第八页，共一百一十一页。编辑课件爪形趾，腓侧偏斜(piānxié)

踇外翻畸形、仰趾畸形第九页，共一百一十一页。编辑课件Baker’scyst腘窝囊肿(nángzhǒng)第十页，共一百一十一页。编辑课件关节(guānjié)外表现第十一页，共一百一十一页。编辑课件RA病程(bìngchéng)特点:起病与病程(bìngchéng)60-70%10%30%第十二页，共一百一十一页。编辑课件RA病情(bìngqíng)进程特征AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881–886.Severity(arbitraryunits)0DurationofDisease(years)51015202530InflammationDisabilityRadiographs第十三页，共一百一十一页。编辑课件RA临床表现谱疾病(jíbìng)进展关节(guānjié)外表现轻度(qīnɡdù)症状疼痛晨僵多滑膜炎功能受限全身症状疲劳不适发热继发性纤维肌痛抑郁结节间质性肺疾病干燥综合征重度发病率&病死率功能受损疼痛残疾合并症并发症外科手术住院治疗死亡软组织肿胀骨量减少间隙狭窄关节破坏关节强直关节畸形中度Onset第十四页，共一百一十一页。编辑课件诊治(zhěnzhì)程序是否为滑膜炎建立(jiànlì)诊断确定程度和预后确定治疗方案目标治疗第十五页，共一百一十一页。编辑课件判断(pànduàn)思路1.临床表现及体征为主—受累关节(guānjié)（腕、PIP、MCP、肘、颞颌）—晨僵、皮下结节、全身表现2.辅助化验为辅

—常规检查：血常规、肝肾功等—炎性指标：ESR、CRP等

—自身抗体：RF、APF、AKA、P68、CCP抗体等

—遗传标记：

HLA-DR4/DR1等3.辅助检查为重要补充

—X线、关节超声、关节核磁、核素扫描等第十六页，共一百一十一页。编辑课件血清学早期(zǎoqī)诊断：自身抗体1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗体(kàngtǐ)1993年APF和AKA的靶抗原为filaggrin1994年抗Sa抗体1998年AFA（抗filaggrin抗体）2000年抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）第十七页，共一百一十一页。编辑课件ELISA检测(jiǎncè)抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与APF、AKA、HLA-DR4相关，它的出现与病情严重及预后不良有关。抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相(hùxiāng)补充。第十八页，共一百一十一页。编辑课件CCP抗体(kàngtǐ)对318例未分化关节炎的预示性符合ACRRA诊断标准（%）一年后二年后三年后CCP（+）57(83)62(90)64(93)（n=69）CCP（-）46(18)60(24)63(25)（n=249）ACR2004.50:709第十九页，共一百一十一页。编辑课件五种自身(zìshēn)抗体对RA诊断价值分析抗体

特异性%敏感性%抗CCP抗体(kàngtǐ)

96.6346.60APF91.5748.67抗Sa抗体91.5536.68AKA89.0144.131:32RF72.4361.931:64RF80.2551.381:128RF90.5332.57第二十页，共一百一十一页。编辑课件其他(qítā)RA血清学指标抗Sa抗体(kàngtǐ)：免疫印迹法检测，质量不稳定，有研究证实其属于“CCP”家族。抗RA33/36抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。RF：特异性较差第二十一页，共一百一十一页。编辑课件RA的影像学诊断(zhěnduàn)普通X线超声明确关节(guānjié)积液，滑膜炎症。CT显示骨侵蚀、破坏、死骨第二十二页，共一百一十一页。编辑课件第二十三页，共一百一十一页。编辑课件超声：滑膜炎第二十四页，共一百一十一页。编辑课件Cuomo,G.etal.Rheumatology200948:1414-1417;doi:10.1093/rheumatology/kep250早期(zǎoqī)发现骨赘第二十五页，共一百一十一页。编辑课件RA的影像学诊断(zhěnduàn)MRI对关节(guānjié)软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度放射性核素显像

99mTc标记人IgG的显像能显示早期滑膜炎第二十六页，共一百一十一页。编辑课件早期RA关节(guānjié)X线及MRI表现第二十七页，共一百一十一页。编辑课件MRI监测(jiāncè)病情发展发病(fābìng)时1年后第二十八页，共一百一十一页。编辑课件放射性核素显像第二十九页，共一百一十一页。编辑课件诊治(zhěnzhì)程序是否为滑膜炎建立诊断确定程度(chéngdù)和预后确定治疗方案目标治疗第三十页，共一百一十一页。编辑课件RA的ARA1987年分类(fēnlèi)标准晨僵>1h/日≥6W三个以上关节肿≥6W腕、掌指及近端关节肿≥6W对称性关节肿≥6W皮下结节(jiéjié)X线改变RF阳性（>1/32）第三十一页，共一百一十一页。编辑课件对RA早期(zǎoqī)诊断的关注现分类标准不能实现早期诊断（仅适用(shìyòng)于临床试验的统一）RA进展快，致残致死率高有一个治疗机会窗口（起病3个月内）——可控制性（完全缓解）治疗总是延迟第三十二页，共一百一十一页。编辑课件早期(zǎoqī)RA的概念<6个月~<5年不等未出现放射学改变(gǎibiàn)前（2年后50~70%有改变(gǎibiàn)）持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA第三十三页，共一百一十一页。编辑课件❑主要依靠(yīkào)病史采集❑临床体检疼痛受累关节特征晨僵滑膜炎/肿胀/畸形关节肿活动范围乏力关节外特征

❑其他：HAQ(Healthassessmentquestionnaire)疾病的影响社会的环境RA早期诊断：临床(línchuánɡ)特征第三十四页，共一百一十一页。编辑课件特殊检查：MRI，B超，核素扫描，BMD特殊的抗体检测：抗核周因子、抗RA33抗角质蛋白、Sa抗体抗CCP除外其它(qítā)疾病:2、早期诊断：辅助(fǔzhù)检查第三十五页，共一百一十一页。编辑课件Ostergaard2003,MRIdetectserosion2yearsbeforex-rayDetecttheEarlyDamage第三十六页，共一百一十一页。编辑课件RA的最新诊断(zhěnduàn)标准第三十七页，共一百一十一页。编辑课件RA诊断标准(biāozhǔn)的演变1956196119661987ARA标准(biāozhǔn)罗马(luómǎ)标准纽约标准ACR标准建立于共识基础上病例对照分析得到第三十八页，共一百一十一页。编辑课件标准1晨僵2关节炎（≥3个关节区）3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR关于(guānyú)RA的分类标准262例RA，262例对照平均(píngjūn)病程7.7年OA32%SLE20%其他40%PsA4%第三十九页，共一百一十一页。编辑课件NorfolkArthritisRegistry.Wilesetal.,ArthRheum1999;42:1339-461987年的分类(fēnlèi)标准不能对RA做出早期诊断男性(nánxìng)女性(nǚxìng)

6121824303642485460月100908070605040早期滑膜炎发展为RA的累积发生率（%）关节症状出现时间第四十页，共一百一十一页。编辑课件X识别那些(nàxiē)具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准(biāozhǔn)的目的

正常/无症状未分化关节炎期RA临床(línchuánɡ)症状期

RA的最主要临床特征----持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程第四十一页，共一百一十一页。编辑课件新标准(biāozhǔn)产生的过程23PhaseIPhaseIIPhaseIII

全球9个中心3115例早期、炎症性关节炎病人数据库分析诊断RA、需要DMARD治疗的关键性因素

22名RA专家（欧美各11名）参考以上参数，结合30个病例，分析早期RA的关键因素评分草案提交EULAR会议，根据反馈意见对其进一步改进1第四十二页，共一百一十一页。编辑课件受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上(yǐshàng)肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断(zhěnduàn)标准第四十三页，共一百一十一页。编辑课件2009RA分类标准(biāozhǔn)同ACR87标准(biāozhǔn)的区别排除其它疾病为前提(qiántí)强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件第四十四页，共一百一十一页。编辑课件诊断RA必备(bìbèi)的条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床(línchuánɡ)（关节肿胀和压痛）、超声、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）第四十五页，共一百一十一页。编辑课件其他(qítā)注意事项：受累关节数：指压痛(yātòng)和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节中大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指掌指关节（MCPJ)、近端指间关节（PIPJ）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTPJ2-5）、腕关节第四十六页，共一百一十一页。编辑课件鉴别诊断：常见(chánɡjiàn)关节炎的特点鉴别(jiànbié)项目RAOAASReAJRAPsAEntA发病年龄(岁)性别(男:女)起病方式关节受累小关节对称性晨僵时间(shíjiān)骶髂关节炎

X线对称性眼受累心脏受累皮肤/指甲病变感染与发病RFHLA-B27青中年1:3慢100%对称长——可有30%可见有关+—中老年1:1~1.5慢不定不定短————————<403:1慢≌25%非对称有100%对称30%10%—有关—+++<409:1急≌90%非对称—<70%不对称30%10%常见有关—++<161:1~1.3不定≌90%不定可有<50%不定20%少见不常见可能±+青中年1:1不定≌95%非对称可有<20%不对称偶尔少见100%无关—+青中年1:1慢≈70%非对称—<20%对称偶尔少见不常见有关—+第四十七页，共一百一十一页。编辑课件RA和OA的鉴别(jiànbié)

RAOA发病年龄易患因素(yīnsù)晨僵受累关节体征全身症状X-ray化验20-40岁HLA-DR4/DR1＞1小时小关节，对称性MCP,PIP,MTP软组织肿胀明显皮下结节(jiéjié)有关节面破坏间隙变窄RF（+）IC，r-G增加老年创伤，肥胖短暂负重关节(膝,髋)DIP软组织肿胀轻无皮下结节无骨赘、软骨下硬化RF(—)IC,r-G正常第四十八页，共一百一十一页。编辑课件骨关节炎与类风湿第四十九页，共一百一十一页。编辑课件1、银屑病或银屑病指甲(zhǐjia)病变2、血清阴性关节炎3、类型：

A、少关节型

B、多关节型

C、远端指间关节型

D、残毁型

E、脊柱型银屑病关节炎(PsA)第五十页，共一百一十一页。编辑课件强直性脊柱炎第五十一页，共一百一十一页。编辑课件痛风(tònɡfēnɡ)第五十二页，共一百一十一页。编辑课件诊治(zhěnzhì)程序是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗(zhìliáo)方案目标治疗第五十三页，共一百一十一页。编辑课件病情(bìngqíng)程度判断疲劳程度晨僵持续时间关节疼痛(téngtòng)数目和程度关节肿胀数目和程度炎性指标（ESR、CRP）疼痛或疾病活动VAS评分DAS28第五十四页，共一百一十一页。编辑课件病情活动度评估(pínɡɡū)方法

疾病活动度的分度指标评分范围低中高28关节的疾病活动度评分(DAS28)0-9.4≤3.2>3.2且≤5.1>5.1简化的疾病活动度指标(SDAI)0.1-86.0≤11>11且≤26>26临床疾病活动度指标(CDAI)0-76≤10>10且≤22>22RA疾病活动度指标(RADAI)0-10<2.2＞2.2且≤4.9>4.9#患者活动评分(PAS）或PASII0-10<1.9＞1.9且≤5.3>5.3常规患者评估指标数据(RAPID)0－30<6＞6且≤12>12SaagKG,etal.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-4.第五十五页，共一百一十一页。编辑课件影响(yǐngxiǎng)预后的重要评估指标为合理选择治疗方案，临床医师在做出治疗决策时应该考虑这些预后不良的因素功能障碍（如HAQ残疾指数）关节外表现（如类风湿结节、血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）血清中自身抗体（RF和/或CCP）和HLA-DRl／DR4是否阳性(yángxìng)影像学骨侵蚀第五十六页，共一百一十一页。编辑课件诊治(zhěnzhì)程序是否为滑膜炎建立(jiànlì)诊断确定程度和预后确定治疗方案目标治疗第五十七页，共一百一十一页。编辑课件RA的治疗(zhìliáo)原则

早期治疗：有效治疗的窗口期

联合(liánhé)用药

方案个体化

功能锻炼

病人教育第五十八页，共一百一十一页。编辑课件治疗时机(shíjī):越早越好第五十九页，共一百一十一页。编辑课件RA需要(xūyào)早治疗JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗n＝97，SSZ或CQ延缓5个月治疗n＝109，NSAIDs6个月第六十页，共一百一十一页。编辑课件类风湿关节炎药物(yàowù)治疗NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(zhìliáo)(targetedtherapy)其它第六十一页，共一百一十一页。编辑课件NSAIDs作用(zuòyòng)机制第六十二页，共一百一十一页。编辑课件

COX的进展20世纪90年代(niándài)初：COX包括COX1及COX2第六十三页，共一百一十一页。编辑课件常用(chánɡyònɡ)于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸类

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸类

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001第六十四页，共一百一十一页。编辑课件常用(chánɡyònɡ)于治疗关节炎的NSAIDs分类(fēnlèi)

英文每日总剂量(jìliàng)（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康类炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布类

塞来昔布 celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

依托考昔etoricoxib221201201

第六十五页，共一百一十一页。编辑课件NSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他(qítā):肝功能过敏心脑血管第六十六页，共一百一十一页。编辑课件NSAIDs的使用(shǐyòng)注意注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；一般先选用一种NSAID。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂(zhìjì)，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；第六十七页，共一百一十一页。编辑课件对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；心血管高危人群(rénqún)应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用NSAIDs；注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的使用(shǐyòng)注意第六十八页，共一百一十一页。编辑课件国际指南推荐处方NSAIDs时要平衡患者利益与危险(wēixiǎn)因素需要服用一种NSAID的OA或RA病人病人是否有胃肠道危险因素？使用传统NSAIDs，例如：■Ibuprofen■Naproxen■Diclofenac病人是否有心血管危险因素？选择性COX-2抑制剂不能先于传统NSAIDs，在心血管疾病病人或在服用小剂量阿司匹林的心血管疾病病人中常规使用。慎重使用传统NSAIDs或选择性COX-2抑制剂病人是否有胃肠道危险因素？否是病人是否有心血管危险因素？否是优先选择传统NSAIDs，禁用选择性COX-2抑制剂病人是否有心血管危险因素？病人是否有心血管危险因素？否是选择传统NSAIDs＋胃肠保护剂（GPA）或选择性COX-2抑制剂第六十九页，共一百一十一页。编辑课件糖皮质激素观念的转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用(zuòyòng):减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:

早期RA(小剂量<7.5~10mg/d)，RA合并血管炎等关节外表现（30mg/d），严重单关节炎（关节腔注射）第七十页，共一百一十一页。编辑课件慢作用药的概念及种类(zhǒnglèi)

它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂(zhìjì)雷公藤环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶(bǐdìng)来氟米特骁悉反应停第七十一页，共一百一十一页。编辑课件RA常用(chánɡyònɡ)DMARDs用法（—）200mg2次/日1000mg2-3次/日7.5-20mg每周20-10mg1次/日25mg皮下注射(píxiàzhùshè)每周2次3-8mg静注8周一次或3-5mg静注4周一次50-150mg/天2—6月1—3月1—2月4—12周数天—12周数天—4月2—3月HCQSASZMTXLEFEtanerceptInfliximab+MTXAZA维持(wéichí)量起效时间第七十二页，共一百一十一页。编辑课件RA常用(chánɡyònɡ)DMARDs用法（二）250-750mg/天3mg2次/日25-50mg肌注(jīzhù)，2-4周一次100mg2次/日2.5-4mg/kg/日每周一次，共12周3—6月4—6月3—6月1—3月2—4月3月青霉胺金口服金肌注(jīzhù)环孢素金葡萄蛋白A免疫吸附维持量起效时间第七十三页，共一百一十一页。编辑课件应用慢作用(zuòyòng)药的目的及原则改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断(zhěnduàn)及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险／疗效比；经济负担。第七十四页，共一百一十一页。编辑课件联合(liánhé)用药原则2-3种以上的二线药联合用药在不同(bùtónɡ)环节阻断免疫反应联合用药副作用不相加因人而异选择联合药物的相加MTX为基础，联合似疗效好第七十五页，共一百一十一页。编辑课件SASPHCQLFTCSA生物制剂

Xn？MTX以甲氨喋呤为配伍(pèiwǔ)中心Xn:CTX，AZA，雷公藤，火把(huǒbǎ)花根第七十六页，共一百一十一页。编辑课件RA生物制剂靶向选择(xuǎnzé)T细胞(xìbāo)B细胞TNFIL-1IL-6第七十七页，共一百一十一页。编辑课件植物药制剂(zhìjì)1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,饭后服不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙

常用剂量为600mg，每日2～3次。对减轻关节(guānjié)肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。3、青藤碱20～60mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。第七十八页，共一百一十一页。编辑课件RA的外科(wàikē)治疗滑膜切除术人工关节置换术其他(qítā)软组织手术关节融合术第七十九页，共一百一十一页。编辑课件心理和康复(kāngfù)治疗教育注重心理治疗治疗(zhìliáo)方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变第八十页，共一百一十一页。编辑课件EULAR推荐治疗(zhìliáo)方案1RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗。2RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-6个月左右）达到临床缓解或低度活动(huódòng)。如果未能达标，应每1-3月随诊一次，根据疾病活动(huódòng)度调整治疗方案。3对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。4如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP、来氟米特、注射金等。第八十一页，共一百一十一页。编辑课件5未使用过DMARDs药物(yàowù)的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物(yàowù)。6糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。7生物制剂使用（1）：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。8生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用；第八十二页，共一百一十一页。编辑课件9当一种TNF抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。10难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。11尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者我们都应当采用(cǎiyòng)早期强效的药物治疗策略。张文、赵岩.中华内科(nèikē)杂志，2010第八十三页，共一百一十一页。编辑课件12如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。13如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量MTX或其它传统DMARDs。14有预后不良因素(yīnsù)存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗。15在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。张文、赵岩.中华内科(nèikē)杂志，2010第八十四页，共一百一十一页。编辑课件诊治(zhěnzhì)程序是否为滑膜炎建立(jiànlì)诊断确定程度和预后确定治疗方案目标治疗第八十五页，共一百一十一页。编辑课件RA治疗(zhìliáo)的最终目标：

诱导RA完全缓解美国FDA指南中的定义[2]缓解(无药缓解)：

ACR缓解标准+无放射学损害的进展,并且在不用药(yònɡyào)之下连续维持≥6个月完全临床缓解(用药缓解)：

ACR缓解标准+无放射学损害的进展,并且在用药之下维持≥6个月PinalsRS,etal.ArthritisRheum.1981;24:1308-15.FDA.February1999访问(fǎngwèn)日期:2008-04-09美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）[1]无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵≤15分钟血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)需满足6项中的5项,并连续维持2个月改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项第八十六页，共一百一十一页。编辑课件ACR1996版[1]和2002版[2]指南

均认同(rèntónɡ)RA治疗的最终目标完全缓解的定义是：关节炎症性疼痛的症状消失晨僵消失疲劳症状消失关节检查滑膜炎消失连续的放射学检查没有放射学损害的进展血沉和C反应蛋白水平不高如果未能达到完全缓解，当前的治疗目标是：控制疾病活动减轻疼痛维持从事日常活动和工作(gōngzuò)的能力尽可能地改善生活质量ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum2002;46:328-346.第八十七页，共一百一十一页。编辑课件treatmenttotarget(‘T2T’)第八十八页，共一百一十一页。编辑课件目标(mùbiāo)治疗疗效提高使得患者长期的器官损伤减少(jiǎnshǎo)

糖尿病→血糖高血压→血压高血脂→胆固醇&甘油三酯以低疾病活动度为治疗目标较传统随访方法疗效更好目标治疗可以改善RA患者的疗效，带来更多的益处第八十九页，共一百一十一页。编辑课件总体(zǒngtǐ)原则RA治疗必须建立在患者和风湿科医生共同决定的基础(jīchǔ)上对RA患者而言，治疗的首要目标是通过控制症状，防止结构损害，保证正常的功能和社会角色，尽可能提高远期生活质量为了达到上述目标，根除炎症是最重要的手段通过评价疾病活动性、适时调整治疗方案，可提高RA的治疗效果。应关注目标治疗中的每一项参数使其达标第九十页，共一百一十一页。编辑课件推荐1：RA治疗的首要(shǒuyào)目标是达到临床缓解“T2T”治疗(zhìliáo)的十条具体推荐第九十一页，共一百一十一页。编辑课件推荐2：临床缓解指没有(méiyǒu)明显炎症

活动的症状和体征缓解=没有残留的临床疾病活动性长期慢病程RA病人：可残余(cányú)关节压痛、单一关节肿胀DAS44≤1.6DAS28≤2.6SDAI≤3.3CDAI≤2.8第九十二页，共一百一十一页。编辑课件推荐3：虽然(suīrán)临床缓解是首要目标，但低疾病

活动性亦可作为一条替代目标，特别

是对于那些病程较长的RA患者低疾病活动度是治疗目标的底线(缓解的替代(tìdài)目标)维持低疾病活动度状态很重要DAS44≤2.4DAS28≤3.2SDAI≤11CDAI≤10第九十三页，共一百一十一页。编辑课件SDAI（简化(jiǎnhuà)的疾病活动性指数）CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA临床缓解低度活动中度活动高度活动DAS28≤2.62.6-3.23.2-5.1＞5.1SDAI≤3.33.3-1111-26＞5.1CDAI≤2.82.8-1010-22＞22DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*GADAS28评分(píngfēn)

SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPCDAI（临床(línchuánɡ)疾病活动性指数）临床常用疾病活动度评估方法第九十四页，共一百一十一页。编辑课件推荐(tuījiàn)4：在达到治疗目标之前，应至少每3月调整一次治疗用药每1-3月调整一次治疗的策略已经(yǐjing)在临床试验中取得成功如果在治疗后3个月内，患者仍然没有达到低疾病活动状态，应考虑调整治疗方案调整药物剂量更换治疗药物第九十五页，共一百一十一页。编辑课件推荐(tuījiàn)5：应定期评估并记录疾病活动性高中度活动性：每月评估一次已达低疾病活动度或临床(línchuánɡ)缓解：每3-6月评估一次达标后接下来的几次评估反而应更频繁，以确保病情不会反复第九十六页，共一百一十一页。编辑课件推荐6：采用包含关节评估在内的有效复合指标来判断RA病人的疾病活动度对指导(zhǐdǎo)临床治疗很有必要判断疾病活动性并指导治疗的最佳手段是活动度评分由于RA是一种异质性疾病，因此(yīncǐ)最好采用复合评分方法判断疾病的活动性目前适用于临床评价RA活动度的方法包括：DAS、DAS28、SDAI、CDAI等第九十七页，共一百一十一页。编辑课件核心参数与复合指标的定义更好地评价(píngjià)RA的疾病活动性DAS=0.53938*√Ritchie+0.06465*肿胀(zhǒngzhàng)关节数+0.330*lnESR+0.00722*病人评价

【RitchieArticularIndex(RAI,0-78)】DAS（0-10）临床意义低活动性≤2.4中活动性>2.4且≤3.7高活动性＞3.7临床缓解＜1.6均值=3.1SD=1.2DAS在RA人群的高斯分布图ACR,BrJRheumatol1996第九十八页，共一百一十一页。编辑课件DAS28、SDAI与CDAI之间一致性较好第九十九页，共一百一十一页。编辑课件推荐7：在确定治疗方案时，除考虑疾病活动性评分外，还应当(yīngdāng)考虑患者骨结构改变和功能损害的情况应每年对患者(huànzhě)