术后急性疼痛治疗

术后急性疼痛治疗与PCA技术

为了了解我国疼痛诊疗事业的现状，更好的开展疼痛治疗提高诊疗水平，促进疼痛专业的发展，我院麻醉科诚挚地邀请您在百忙之中，花费一些宝贵时间参加这项活动。您的参加将促进疼痛诊疗专业的更快发展。术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理和行为上的一系列反应以及情感上的一种不愉快的经历。即往，对术后疼痛的处理未能引起外科医生和麻醉医师足够的重视，患者也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着对术后疼痛病理生理认识的提高，人们已经术后镇痛视为提高病人安全性，促进病人术后早日康复的重要环节，术后急性疼痛的处理已成为麻醉学的重要环节。无痛是享受美好是提高生活质量的前提。术后镇痛的临床意义

临床对术后的病人常常按需要间断的肌肉注射阿片类镇痛药物。尽管如此其中大约75%的病人仍存在着中度和重度的术后疼痛。因此有必要为临床寻找一种完善的术后镇痛方法。另一方面，现已认识到术后急性疼痛对病人病理生理的影响是多方面的（表1）,其对术后恢复期的病人是十分有利的。要认识术后镇痛治疗的临床意义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛治疗在其中的作用。术后疼痛对心血管系统的影响疼痛刺激可以引起患者体内一些内源性递质和活性物质的释放从而影响心血管功能。内源性物质包括：1、自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；2、肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；3、下丘脑释放抗利尿激素，4、激活肾素-血管紧张素系统。这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使体内水钠储留间接的增加了心血管系统的负担。血管紧张素Ⅱ可以引起全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加，以及外周阻力增加，因此，可导致术后病人血压升高，心动过速和心率失常。有某些病人甚至可能引起心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引起患者体内水钠储留，在某些人心脏储留功能差的患者甚至可能引起充血性心力衰竭。术后疼痛对呼吸系统的影响水钠的储留可引起血管外的肺水增多。因此可导致患者的通气/血流比异常。在胸腹部手术的病人，疼痛引起肌肉张力增加可以造成病人的总肺顺应性下降，通气功能下降。这些改变又可能促使病人术后肺不张，结果导致病人缺氧和二氧化碳蓄积，在大手术或高危患者，术后疼痛可能导致功能性残气量的明显减少（仅为术前的25%-50%）早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激功能增加导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓术后病人呼吸功能的恢复，某些病人由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。术后疼痛对内分泌功能的影响

疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理改变。除了一些促进分解的代谢激素（儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素Ⅱ和抗利尿激素）外应激反映的结果引起促肾上腺皮质激素（ACTH），生长激素（GH）和高血糖素的增加。另一方面应激反映导致了促合成代谢的激素（如雄性激素和胰岛素）水平的降低。肾上腺素皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用最终导致高血糖，蛋白质和脂肪分解代谢增加也使术后病人发生负氮平衡不利于机体康复。醛固酮，皮质醇和抗利尿激素使得机体储钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，这亦可引起外周和肺血管外肺水的增加，此外内源性儿茶酚胺使外周伤害感受器末梢更为敏感，使患者处于一种疼痛——→儿茶酚胺释放——→疼痛的不良循环状态之中。术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响疼痛引起的交感神经系统兴奋可反射性的抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床病人表现为术后胃肠，，腹胀，恶心，呕吐等不良反应。膀胱平滑肌张力下降，导致术后病人尿储留，增加了相应的并发症，如与导尿有关的泌尿系统感染等的发生率。还有膀胱心反射术后疼痛对机体免疫抑制的影响与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统出于抑制状态。此外，麻醉恢复期的病人体内的中性淋巴细胞的趋向性减弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得术后病人对病源体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率大大增加。肿瘤病人术后疼痛等应激反应的结果可能使体内杀伤性T细胞功能减弱，数量减少。另一方面应激引起的体内儿茶酚胺，糖皮质激素和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞的术后扩散等。术后挽疼痛或对凝爱血机毅制的散影响血小惹板黏黑附力锹增强辩。纤疤溶功搂能降鸭低→宪机体略处于屡一种势高凝挡状态盖。这昂对某荒些有榆心血桐管或宿有凝武血机升制异芒常的撑患者领尤为圣不利案，甚垄至可桥能引扇起术僵后致炎命的氏并发透症或巧血栓继形成妈心脏幼病或涛脑血咐管意讯外等那。其他委影响术后凯疼痛穷尚可缴使手荒术部笔位的世肌张纯力增乖加，母不利锡于手廊术后旗病人毯早期享下床羊活动淘。因认而可拾能影孙响机匙体的晋恢复完过程勺，同逼时疼诉痛刺凭激能米够使圈患者母出现倘失眠察，焦昼虑，昆甚至轿一种骄无援盛感觉要，这始种心疤理因仅素加惠之上隐述不劈燕利影朵响。衰无疑汁延缓巨了患兼者术惊后的估康复汤过程鸣，在齿一些央病人腔甚至灭发生间了较收为严传重的吴术后辞并发毙症等岗。一保般来漫说，汗应激框反应折的程湖度取响决于沟病人颂所经蜻历的舌手术榴大小循，创抽伤愈惰大，朱术后迅伴随态应激洲反应黎的不蓝良影驻响也桂愈大好。如犹颅脑提手术钟引起诞的应皂激反删应小疗，因优为颅农内手胖术的冒范围材小，草脑细姿胞中等缺乏等疼痛肠感受慰器。绒而胸毒腹部阶手术全比四大肢手谋术可挑诱发父更大稼的神煎经内到分泌浆应激饰反应正。术后物疼痛蛙对机急体的蛮不良棍影响器官系统对其功能的影响临床作用和表现心血管系统心肌做功增加（源于儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的作用）心律失常心绞痛心肌功能减退充血性衰竭呼吸系统骨骼肌张力增加肺顺应性降低

缺氧、高碳酸血症通气/血流比异常肺不张、肺炎术后电疼痛孔对机兆体的走不良灰影响胃肠和泌尿系统括约肌张力增加平滑肌张力增加胃肠绞痛恶心呕吐尿储留

内分泌系统ACTH升高皮质醇升高高血糖素升高胰岛素水平下降醛固酮增加抗利尿激素增加儿茶酚胺增多血管紧张素Ⅱ蛋白质分解代谢脂质分解高血糖蛋白质合成代谢减少钠水储留充血性心衰血管收缩心肌收缩力增强心率加快术后废疼痛团对机无体的拾不良截影响免疫系统淋巴细胞减少网状内皮系统功能抑制白细胞增多杀伤T细胞功能降低免疫功能减低凝血机制血小板黏附刚能增强纤容机制减弱激活凝血反应血栓形成术后往镇痛陡意义术后探镇痛葡不仅滚在减拐轻患队者手笔术的秃痛苦丑，而驳且在惰于提番高患武者的的自身领防止趁围手触术期委并发取症的倡能力腰。已多经证脏实硬虾膜外舰镇痛残能够转有效垄提高殿患者毫围手镰术期尚的安码全性述和出盯院率溉。术峡后镇娃痛治通疗可丧以减猛少术凳后体剃内的节儿茶崭酚胺增和其垂他激尿素性使激素歼的释剃放。砌降低弹心率严防止负术后动高血引压，忌从而库减少填心肌崇做功肠和氧软耗量拉避免拔心律钟失常哗心绞默痛。列充血像性心灶衰发事生，营同时糠患者傻的肺撒活量畜和功骆能残堪气量通可能包恢月复到嘴接近冤手术级前的剃水平较，从对而减行少了圾术后落患者并呼吸系系统循的并途发症研。术后晒镇痛消可避况免体井内高问凝状岩态的橡出现凝，减漫少手肚术后怨深静略脉血椒栓和屋肢体育缺血减现象斥的发土生。综上该可见蕉，术捕后疼砌痛引乓起的援病理居改变攻是机倡体对魄手术屠刺激酬的一霜系列闪动态列反应娘过程登，起续结果惹对病脆人手惠术后漠恢复屯产生拌众多紧不良值影响劲，也葵是梁手术篇后并纵发症旗增多絮的重戚要因俘素。句手术幼后呼离吸和双循环昏系统坟并发狡症都安可能脾与术战后伤瘦口疼协痛和推应激叫反应花有关胶。术敌后镇朴痛减驳轻或铸防止疤了机酿体一旷系列楼应激恨反应轻，无效疑有鸦利于浸患者俱手术街后恢飞复过沟程。晕因此化为了绑病人抚的安雪全性昏，十泥分有冻必要唯在临麦床常塘规开宰展术钩后镇躬痛。术后性镇痛匠的方滴法术后逝镇痛妨是设孙法减叶轻或胃消除鄙手术蜡创伤心引起跑的病捎人急功性疼宣痛，梁它于纵麻醉动的区打别在欺与此肯时病广人的最感觉则意识检仍然哭存在肃。镇痛握药的甘给药辅途径白和镇最痛方日法口服柱一般半认为寺对手触术后朋中、彼重、迎急性少疼痛仓的病卸人不组宜采盘用。椎管垂内镇拣痛（膛骶管框、硬阴膜外泻、珠浮网膜站下腔窄）1摸97狐9年拥有报戴道，疫在硬衫膜外剂腔注姐入阿陵片类秩药物友镇痛英取得绿满意府效果左。胃肠廉道外垂给药骨途径在治淘疗处若理手疼术后婆中塌、重池、急组性疼饿痛时饺，胃典肠道坝途径姨注入隙镇痛帅药物刮仍为是量最注重要品的方阶法。识随着伙新的赵药物钩（如势芬太伏尼）器等和号新的鉴技术阶（如秩PC牌A）北等的柄问世糖使得溜临床蝇术后然镇痛旷和给婆药方庸案更牵为安毫全有薄效。肌肉辟注射静脉芬注射患者竹自控砌镇痛捧（P似CA娃）一种饿新型杯镇痛残技术熄——绩病人宋自控朗镇痛一、乓P壮CA持的竞基本仔原理只有瞧病人饮才知头道和辫不适雁的严膀重程弄度，牢病人石根据鼓痛的酷严重程美度通扇过按画压P迫CA洽泵上为的键汤钮即烘可自崇行注愁射一盾定剂别量的扒镇痛镇址静药核物达酱到镇燥痛目私的。挽为了娱预防竭过量据，这火种注阿射装捕置（在