连续血液净化诊疗常规

连续血液净化诊疗常规【概述】血液净化技术应用于临床已经半个多世纪，随着生物医学工程技术和相关学科的发展，血液净化技术的设备、材料不断改进，使得血液净化技术在临床上应用更加广泛；尤其连续性血液净化(continuousbloodpurification，CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一，广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域，新技术的问世进一步扩大临床适用范围，是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施，已成为危重病、急诊医学的重要组成部分。血液净化源于血液透析。血液透析虽然也有净化血液的作用，但它的清除作用只限于低分子量（＜5KD)的溶质成分，却不能清除分子量更大或同蛋白结合在的溶质，然而后者在机体发病中却很重要，为此，血液滤过和血浆置换就成了新的选择。所谓血液净化，就是通过血液透析(hemodialysis，HD)、血浆滤过(hemofiltration，HF)、血液灌流(hemoperfusion，HP)、血浆置换(plasmaexchange，PE)等方法，将血液中积蓄的有害成分除去，矫正血液中某些成分在质量和数量上的异常，以达到治疗和抢救危重症患者的目的，其基本原理是透析、过滤和吸附。连续血液净化可通过弥散、对流和吸附机理清除细胞因子、炎症介质、代谢产物以及某些毒性物质，故也有将床旁连续血液净化装置统称为连续性血液净化系统，其含义已超出了单纯替代肾脏的功能，也可用于治疗一些非肾脏源性疾病，其应用领域早已不局限于急、慢性肾衰竭，而是涉足到更多领域，例如PE已成为治疗重症肌无力、Goodpasture综合征、溶血性贫血、Guillain－Barre综合征的有效方法之一。目前已证实血液净化技术对于严重酸碱平衡失调和电解质紊乱、利尿剂无效的充血性心衰、肝性脑病、肝肾综合征、脓毒血症（sepsis）、感染性休克(septicshock)、全身炎性反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、多脏器功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）或多脏器衰竭（multipleorganfailure，MOF）、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、威胁生命的中毒等各种危重症治疗也具有重要价值，已成为肾脏病学新拓展的一个重要分支标志。其机制就在于该项技术的应用除了能清除与肾衰有关的钾、尿素氮、肌酐外，还有助于解决其他几项临床问题，包括：清除多余的水分，改善心衰、肺水肿、组织供氧和修复血管损伤；清除体液中的炎症介质或细胞因子；清除内毒素；纠正水、电解质、酸碱紊乱；维持营养；内脏功能支持，例如人工肝的使用。对于住ICU的危重病人来讲，CBPT较间歇血液透析符合生理特征，简单和方便，低血压、脑水肿的发生率低，体液控制方便，便于维持营养；治疗期间患者血流动力学稳定，心血管耐受性好，床边即可进行，已越来越多地被用于危重症患者的治疗，成为ICU的重要治疗手段之一。【操作方法】1、建立血管通路：血管穿刺部位多在颈内静脉和股静脉，插管成功后，用肝素盐水封闭后待用。2、预充血滤器（或分离器或活性炭吸附器）：用肝素盐水冲洗装置，排尽空气，用生理盐水冲满整个装置，一般用2000ml。关闭进出口备用。3、肝素液的配制：用12500U肝素加18ml生理盐水稀释成625U/ml后置入肝素泵，再接在血管通路上备用。4、床边连接血管通路与装置。5、开机工作：打开所有开关机及血管通路，开始工作。在动脉端（血液进入血滤器或分离器或活性炭吸附器的一端）注入1/4～1/2支肝素（12500U/支）病人凝血酶原时间如无异常，每小时给与10U/kg肝素持续泵入。血滤时再根据凝血酶原时间调整肝素用量。血泵的流速为100～150ml/min。记录各项生命体征、监测资料和用药。6、置换液的使用：根据病人电解质检测值来配置置换液，选择在滤过开始1小时后后输入置换液，输液量视治疗需要而定。7、透析液的使用：可在静脉端的滤出口接受与血流相反方向的透析液，以清除高分解代谢的代谢产物。其流速一般为600～1800ml/h。【注意事项】1、抗凝及监测：①全身肝素化—在血滤前，动脉端给与负荷量肝素后，用一定量的肝素持续泵入体内；②局部肝素化—在动脉端以每小时1０Ｕ/ｋg的肝素持续泵入，静脉端以等量的鱼精蛋白泵入，维持滤期内凝血时间＞30min即可，适用于任何病人。2、超滤率的调整：超滤率是