诊断学实习指导PPT（本专通用）完整全套教学课件

诊断学实习指导01第1部分检体诊断02第2部分心电图03第3部分实验诊断04第2考站体格检查05第3考站基本技能操作诊断学实习指导第一部分检体诊断实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查01实习一病史询问及病历书写格式实习一病史询问及病历书写格式目的要求1.掌握病史询问的内容及方法。2.重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。实习一病史询问及病历书写格式实习步骤

1.实习前讲解50分钟。

2.将学生分为两组，每组分配患者一名，进行病史询问，并在病室初步讨论可能遗漏的病史，可进行必要的补充询问(此时老师应给予适当的辅导)，共100分钟。实习一病史询问及病历书写格式实习内容

(一)一般资料一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、住址和入院日期、病历书写日期、病史来源及可靠性。实习一病史询问及病历书写格式实习内容

(二)主诉主诉即患者就诊的最主要主诉，包括症状或体征(非病名)及发病时间。实习一病史询问及病历书写格式实习内容

(三)现病史现病史是患者病史的主要部分，包括患者现在所患疾病的最初症状到就诊时，其发生、发展和变化的过程。内容包括以下几点。

(1)起病情况:起病日期(应采用公历)、起病缓急、可能原因及诱因。

(2)重要症状的系统描述:部位、性质、持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。

(3)病情的发展及演变:起病后病情呈持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。

(4)诊疗经过:患者发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果及治疗时间、药名、剂量、疗程和治疗效果。病名及药名记录时应加引号。

(5)有意义的阴性病史(即有鉴别诊断意义的阴性病史)。

(6)一般状况包括患病后的状态，即患者出汗、饮食、大小便、睡眠、体重改变及劳动力情况等。实习一病史询问及病历书写格式实习内容

(四)既往史既往史即患者既往一般健康状况，包括系统查询和系统疾病查询。

1.系统查询（1）传染病史及接触史:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、天花、疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病的症状、治疗经过、时间、有无后遗症等。（2）局部病灶史：龋齿、扁桃体炎、副鼻窦炎、中耳炎、喉痛史等。（3）外伤、手术史：受伤部位、手术性质和日期。（4）预防接种史：接种牛痘、预防注射，尽可能注明名称或其他皮肤试验反应的时间。（5）过敏史：如对药物或食物过敏史等。（6）冶游及性病史：在必要时才询问此问题(如女性患者宜问及爱人是否曾有冶游及性病史)。实习一病史询问及病历书写格式实习内容

2.系统疾病查询（1）呼吸系统:有无咳嗽(发作时间、性质与气候的关系)，咳痰(色、量、性状、气味)，咯血(色、量)，胸痛(时间、部位、性质、程度与呼吸及咳嗽关系)及喉痛、盗汗、呼吸困难(时间、性质、程度)、食量减退、体重减轻等。（2）循环系统：有无心悸、心前区疼痛(部位、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解方法)及气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等。（3）消化系统：饮食习惯，有无食欲异常、嗳气、反酸、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因)，腹泻(次数、大便性状、气味)，恶心、呕吐(频度、时间、量、性质与饮食关系)，腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量)及黄疸、体重下降、食物或药物中毒史、腹内肿块史等。（4）造血系统:有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤黏膜出血、鼻出血、咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾大、发热、骨骼疼痛史。实习一病史询问及病历书写格式实习内容（5）泌尿生殖系统：有无面色苍白、水肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变(血尿、混浊尿)及夜尿、性机能紊乱等病史。（6）代谢、内分泌系统:有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲、骨骼等方面改变。（7）神经系统:有无头痛(部位、性质、时间、程度)、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象。（8）关节及运动系统:有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼、肌肉疼痛等。实习一病史询问及病历书写格式实习内容

(五)个人史个人史包括患者出生地、所到地方及居留时间、生活习惯、嗜好、职业(工作性质、环境、时间、接触原料)等，应特别注意询问有无毒物或疫水、传染病等接触史。实习一病史询问及病历书写格式实习内容

(六)婚姻及月经生育史婚姻及月经生育史包括患者月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期、经量及颜色，有无血块、经痛、白带(量、嗅味、性状)，停经日期，结婚年龄，爱人健康情况(若死亡，应询问死因及日期)，性生活情况(必要时询问)；妊娠次数及产次，生产情况(平产、难产或手术产、流产、早产或死胎)，产后情况(大出血、产褥热)等。实习一病史询问及病历书写格式实习内容

(七)家族史家族史包括患者家中成员健康情况、有无传染病(如结核、梅毒)及与遗传有关疾病(如血友病、糖尿病、高血压、精神病)或与患者类似疾病的病史，如已死亡，则应问明死因及年龄，必要时要追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等情况。实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查02实习二一般检查及头颈部检查实习二一般检查及头颈部检查目的要求1.掌握一般状态检查的判断标准及名词术语。2.掌握皮肤及淋巴结的检查内容及方法。3.掌握头颈部检查的内容及方法。实习二一般检查及头颈部检查实习步骤1.教师讲解及示范60分钟。2.学生两人为一组，互相练习100分钟(包括填实习报告)。3.实习一般检查及头颈部检查的体征或症状。4.教师小结20分钟。实习二一般检查及头颈部检查实习器材手电筒、压舌板、体温表(口表及肛表)、皮尺。实习二一般检查及头颈部检查实习内容

(一)生命体征（1）体温:采取互测的方式，测前注意消毒，将汞柱甩到36℃以下，测时舌下放置5分钟，然后读数并记录。（2）呼吸:通过视诊观察胸、腹部运动的频率和节律，要求观察1分钟。（3）脉搏:一般通过触诊桡动脉，记录1分钟频率和节律的结果。实习二一般检查及头颈部检查实习内容（4）血压：测量前先让患者安静休息片刻。一般测量右侧肱动脉的压力。被测上肢裸露、自然伸直，坐位时手臂平第四肋软骨水平，卧位时平腋中线水平，并外展。轴带于肘窝上2～3cm处，听诊器体件放在肘部肱动脉处，不能接触袖带亦不能塞在袖带下，然后打气，待动脉搏动消失，再将汞柱升高2.6～4.0kPa(20～30mmHg)，后以恒定的速度缓慢放气，听到第一次声响时所示的压力值为收缩压。此音逐渐增强后又转为柔和的杂音，杂音再降低后又出现不带杂音的声音，并逐渐减弱，其音质突然变低沉且很快消失。一般取声音完全消失时的压力值为舒张压。测量下肢血压时患者应取仰卧位，袖带置于腘窝上3～4cm处，测量腘动脉的压力。记录如BP:12/8kPa。正常人收缩压＜18.6kPa(140mmHg)，舒张压＜12.0kPa(90mmHg)，脉压差为4.0～5.3kPa(30～40mmHg)。临床上就血压增高而言，舒张压增高较收缩压增高意义更大，凡舒张压≥12.0kPa(90mmHg)，不论其收缩压如何，均列为血压升高。成人收缩压≥18.6kPa(140mmHg)或舒张压≥12.0kPa（90mmHg）者称为高血压。实习二一般检查及头颈部检查实习内容

(二)一般状态（1）发育:通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。（2）营养:根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。（3）神志:清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。（4）体位:自动、被动、强迫。（5）表情:正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。（6）面容:急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、黏液性水肿面容等。（7）步态:正常，异常步态(蹒跚步态，醉酒步态，共济失调步态等)。实习二一般检查及头颈部检查实习内容

(三)皮肤（1）色泽:发绀，苍白，潮红，黄疸，色素沉着。（2）弹性:正常，减弱。检查方法:常取手背或上臂内侧位，用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶立即平复，弹性减弱时皱褶平复缓慢，常见于长期消耗性疾病或严重脱水的患者。（3）温度:正常、偏高、冰冷。（4）湿度:正常、湿润、干燥。（5）皮疹:注意有无。如有则注意其类型，包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。实习二一般检查及头颈部检查实习内容（6）出血:紫癜、瘀斑、血肿。（7）蜘蛛痣:为皮肤黏膜上的小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。检查方法:用火柴杆或指尖压迫蜘蛛痣的中心(即中央小动脉干部，其辐射小血管网即褪色)。（8）毛发分布：正常、增多、稀少。（9）水肿:轻度、中度、重度。检查方法:以手指按压检查部位后，受压组织就会发生回陷，称为凹陷性水肿。而黏液性水肿及象皮肿虽有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷可资鉴别。（10）瘢痕:指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕，瘢痕为曾患某些疾病的证据。实习二一般检查及头颈部检查实习内容

(四)淋巴结（1）检查顺序及部位:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈部(颈前、颈后三角)、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。（2）检查内容:肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度、有无瘢痕及瘘管等。（3）检查方法：利用手指由浅入深进行滑动触摸皮下的淋巴结是否肿大。要使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛，检查颌下淋巴结时，需要被检查者低头。实习二一般检查及头颈部检查实习内容检查颈部淋巴结:让被检查者头稍低，偏向检查侧。检查锁骨上窝淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧，一般先检查左侧。检查者左手抓住患者左腕向外上屈肘外展抬高约45°，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外将患者外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸(见图1-1)。检查滑车上淋巴结时，右手扶托被检查者右前臂，以左手小指抵在肱骨内上髁上，其他三指(食、中、无名指)并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行，横行滑动触摸，换手以同法检查左侧(见图1-2)。实习二一般检查及头颈部检查实习内容实习二一般检查及头颈部检查实习内容

(五)头部

1.头颅头颅检查包括头发(量、色泽)、形状(正常、方颅)、大小(正常、小、巨颅)、压痛、肿块、头皮。

2.眼眼检查包括眼眉(有无脱落)、睫毛(有否倒睫)、眼睑(下垂、水肿)、眼球(突出或凹陷、运动自如或受限)、角膜(透明、云翳，白斑)、瞳孔(形状、大小、对光反射包括直接和间接反射)、结合膜(充血、出血，砂眼滤泡)、巩膜(黄染)。眼球运动检查方法:检查时医师置目标物(棉签或手指)于受检者眼前30~40cm处，嘱患者固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序进行，观察眼球运动是否受限。翻转眼睑要领:用食指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱患者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时，动作要轻巧、柔和，以免导致患者痛苦或流泪。实习二一般检查及头颈部检查实习内容

3.鼻鼻检查包括外形(正常、蛙鼻、鞍鼻)、鼻翼煽动、鼻中隔偏曲、鼻出血、分泌物及鼻旁窦(上颌窦、额窦、筛窦)压痛。鼻旁窦检查方法:检查上颌窦时，医师双手固定患者的两侧耳后，将拇指分置于左右额部向后按压，询问患者两侧压痛有无区别。检查额窦时，一手扶持患者枕部，用另一手拇指或食指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛、两侧有无差别。检查筛窦时，双手固定于患者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内毗之间向后方按压，询问有无压痛。实习二一般检查及头颈部检查实习内容

4.耳耳检查包括耳郭外形、分泌物、乳突压痛、听力(用捻指声或手表声测定，正常人约在一米处即可听到手表声或捻指声，此为粗略测定)。

5.口（1）口腔:气味、流涎。（2）唇:色、溃疡、疱疹。（3）口腔黏膜:色泽、溃疡、出血点、色素沉着、斑疹。（4）牙齿:数目、色泽、形状、缺齿、义齿、龋齿、齿龈(出血、齿槽溢脓、色素沉着、铅线)等。（5）舌:伸出位置(正中、偏斜)，震颤(有或无)，舌体(正常、肿大)，舌苔(色、厚薄)，舌乳头(萎缩或肿胀)。（6）咽部及扁桃体:咽部有无充血、出血点、分泌物及扁桃体(大小、颜色、分泌物)（见图1-3）。（7）腮腺:正常或肿大。实习二一般检查及头颈部检查实习内容实习二一般检查及头颈部检查实习内容

(六)颈部颈部检查包括血管(颈静脉充盈、颈动脉搏动)、甲状腺、气管。

1.血管

(1)颈静脉过度充盈:正常人坐位时颈静脉不明显，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。若取30°~35°的半卧位时，静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉曲张，表示静脉压增高，见于右心功能不全、心包积液，上腔静脉综合征等。

(2)动脉搏动：正常人颈动脉搏动微弱或看不见。颈动脉搏动增强见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。实习二一般检查及头颈部检查实习内容

2.甲状腺甲状腺的检查方法包括视诊和触诊。（1）视诊:有无肿大，肿大程度(Ⅰ度:不能看出肿大但能触及者;Ⅱ度:能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者;Ⅲ度，超过胸锁乳突肌者）及对称性。检查时，请患者做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作上下移动，以此可与其他颈部肿块鉴别。（2）触诊:可用双手或单手两种方法进行。①双手触诊法:检查者可位于患者背面，触诊时嘱患者配合吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺，检查左叶时，右手食指及中指触摸甲状软骨下气管右侧，向左轻推甲状腺右叶，右手食、中，无名指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右侧。双手检查法也可在患者前面进行，检查者以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧，向左轻推右叶，右手三指触摸甲状腺左叶。之后换手检查右叶。②单手触诊法:检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，其余中、无名指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小及表面情况。也可用左手检查甲状腺右叶。实习二一般检查及头颈部检查实习内容

3.气管正中、偏移。气管正中、偏移的检查方法:患者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与无名指中间，距离不等则表示有气管移位。气管正中、偏移的临床意义:正常人气管位于正中，大量胸腔积液或气胸时，可使气管移向对侧;肺不张时气管移向患侧。实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查03实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查目的要求1.掌握视、触、叩诊的检查内容及方法。2.掌握语颤及比较叩诊的操作及手法。3.掌握叩诊手法及辨别各种叩诊音。实习步骤1.实习前讲解、看录像及示范50分钟。2.学生两人一组，互相练习检查及填写实习报告100分钟。3.教师小结及布置课后作业30分钟。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容（一）胸部体表标志首先确定前、中、后三线时被检查者上臂应外展，使上臂与躯干成90°角。然后在胸部表面利用骨骼标志，分区及划线，便于胸部病变定位。胸部体表标线与分区见图1-4。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容

1.骨骼标志骨骼标志包括锁骨、肋骨、胸骨、胸骨角(路易氏角，Louis角)，第七颈椎棘突，肩胛下角。（1）胸骨角，为胸骨柄与胸骨体连接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软骨相连，是计算肋骨顺序的标志。（2）第七颈椎棘突:为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为计算胸椎的起点。（3）肩胛角:被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位置相当于第七肋骨或第八肋骨的水平高度。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容2.窝及区窝及区包括胸骨上窝，锁骨上、下窝，腋窝；肩胛间区、肩胛下区，肩胛上区。（1）胸骨上窝:胸骨上方的凹陷部，气管位于其后。（2）肩胛上区：背部肩胛冈以上的区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。（3）肩胛下区:背部两肩胛下角连线与第十二胸椎水平线之间的区域。（4）肩胛间区:背部两肩胛骨之间的区域。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容

3.标志线标志线包括7条垂直线:前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，肩胛下角线，后正中线。（1）前正中线:通过胸骨中央的垂直线。（2）锁骨中线:通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。（3）腋前、中、后线:通过前皱襞，后皱襞所作的垂直线，为腋前、后线，前、后线间等距离的平行线叫腋中线。（4）肩胛下角线:通过肩胛下角的直线。（5）后正中线:通过脊椎棘突的垂直线。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容

(二)肺叶体表投影左肺分上、下两叶，右肺分上、中、下三叶，各肺叶在胸壁上有一定的投影部位，了解这些部位，对肺部疾患的定位诊断有一定意义。（1）左肺分叶的胸壁投影界线:上、下两叶分界线始于第三胸椎，向外下方斜行，至侧壁腋后线与第四肋骨相交，再下延到第六肋骨与肋软骨连接处。（2）右肺分叶的胸壁投影分界线：右肺上、中两叶与下叶之分界线与左肺上、下两叶之分界线相同。上、中两叶之分界线，起自腋后线第四肋骨处到胸骨右缘。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容

(三)肺部检查

1.视诊视诊注意事项:患者可取坐位，病情严重者可取仰卧位，医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。视诊的内容:

(1)胸廓形态。①正常形态:为圆柱形，前后径与横径之比为1∶1.5，两侧对称，无局部凹陷或凸起。②病理胸廓:可见桶状胸、扁平胸及佝偻病胸（鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸等）。

(2)呼吸运动:注意观察呼吸频率(应在患者不觉察时计算)、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动是否对称等。

(3)胸壁静脉:在上腔或下腔静脉梗阻时，可出现侧支循环，有胸壁静脉怒张，应注意血流方向的检查。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容

2.触诊

(1)胸壁压痛:用手指轻压胸壁。正常无压痛，如有压痛，要注意胸部压痛的部位、程度、深浅，特别要注意胸骨有无压痛。

(2)胸廓扩张度:检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指置于前侧腹壁，嘱患者做深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。

(3)语颤：将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在患者胸廓两侧的对称部位(不用力加压)，嘱患者用同等强度重复发“一”（“yi”）长音，比较两侧的震颤感，自上而下，由内到外依次检查，不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。

(4)摩擦感:以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱患者做深呼吸运动，以触知有无摩擦感。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容

3.叩诊

(1)直接叩诊法:用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助震动感来判断病变情况。

(2)间接叩诊法（见图1-5）：用左手中指第二指节，紧贴叩诊部位，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。右手中指叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与叩诊部位的体表垂直。用腕关节及掌指关节的运动进行叩打，避免用肘或肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促且富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位可连续均匀地打两下(必要时可重复)，这样才能较正确地判断叩诊音的性质及变化。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容注意事项:①环境应安静，温暖，适当暴露检查部位。②患者可取适当的坐位、卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂置于膝上，保持对称的体位，胸部肌肉松弛，嘱患者做平静均匀的呼吸。③医生可在患者前面及后面叩诊，如患者取卧位，应立于患者的右侧。④叩诊顺序：左右对称，由上而下，由前胸，侧胸(腋部)到背侧按顺序进行叩诊。⑤叩诊力量不宜过重。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容

(3)叩诊内容：辨别各种叩诊音和肺部叩诊。①辨别各种叩诊音：清音(肺野)，浊音(肝相对浊音)，实音(肝及心脏绝对浊音区)，鼓音(左胸下部半月区至Traube区)，过清音(空匣音)。②肺部叩诊：由肺尖部开始，自上而下进行叩诊，比较两侧对称部位的叩诊音，叩诊前胸及两侧时，板指应与肋骨或肋间隙平行，叩诊背部时，在肩胛区板指与脊柱平行，肩胛下区，板指仍保持与肋骨或肋间隙平行。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习内容

a.肺上界(肺尖宽度)叩诊：医生在患者的后外侧，将手指放在斜方肌前缘中央开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，再向内叩，由清音变为浊音，划上标记，测量内、外两标记之间的宽度，正常肺尖的宽度为4~6cm，右侧稍窄。

b.肺野的比较叩诊：肺的前面沿各肋间，侧面沿腋中线(此时患者的手应放在头上)，后面依肩胛上部，肩胛间及肩胛下区顺序，由上向下叩，比较两侧对称部位的叩诊音，正常人右肺上叶较左肺上叶浊，前胸上部较下部浊，背部较前胸浊。

c.肺下界叩诊：沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线自上而下叩诊，由清音变为浊音即为下界。

d.正常肺下界位于：锁骨中线第六肋间隙、腋中线第八肋间隙、肩胛线第十肋间隙。

e.肺下界移动度：先在患者平静呼吸时，在双侧锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上，各叩击肺下界标记，然后嘱患者做深吸气，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由上向下叩出已上升的下界并标记;两个标记间的距离，即为肺下界移动度。正常肺下界移动度为6~8cm。实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检查实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查04实习四肺部听诊实习四肺部听诊目的要求1.掌握听诊器的使用方法及注意事项。2.掌握3种呼吸音的特点及正常肺泡呼吸音的分布。3.掌握干性及湿性啰音的特点及其临床意义。实习步骤1.实习前讲解及示范30分钟。2.学生两人为一组，互相练习听诊及填写实习报告50分钟。3.教师带学生听病理体征、干性及湿性啰音80分钟。4.小结及布置课后作业20分钟。实习四肺部听诊实习内容（一）听诊注意事项（1）诊查室内必须安静，避免嘈杂声音的影响，室内要温暖，听诊器的胸件在使用前应保持温暖，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。（2）要患者解开衣服，将检查部位适当暴露，并采取舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。（3）医生要采取适宜方便的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦产生杂音，不可用过度的压力以免患者感到痛苦。（4）集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。实习四肺部听诊实习内容（二）听诊法采取间接听诊法，利用听诊器对患者肺部进行听诊。使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将耳件放在两耳的外耳道，接胸端(胸件)有钟型与膜型两种，钟型胸件适用于小区域检查及听取低调杂音，膜型胸件适于深部病变检查及听取高调杂音。实习四肺部听诊实习内容

(三)肺部听诊

1.方法

(1)顺序，听诊的顺序自肺尖开始，自上而下，从前面至两侧面(自腋窝向下行)，最后检查背部（肩胛上、肩胛间区及肩胛下区)。

(2)要进行肺部两侧对称部位的对照比较听诊。

(3)嘱患者微张口、做均匀而稍深的呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽，易于听到呼吸音及啰音的变化。实习四肺部听诊实习内容

2.内容

(1)呼吸音:应熟悉3种呼吸音的特点。听诊时，注意声音性质及吸气期声音的强弱、音调的高低及时相的长短。①支气管呼吸音：类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的“哈”(“ha”)音。其特点为呼气较吸气时间长、声音强，音调高。正常在喉，胸骨上窝，背部第六、七颈椎及第一、二胸椎附近可听到。②肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时所产生的“夫”(“fu-fu”)音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长，强而调高，呼气时音短，弱而调低，正常在两侧肺野均可听到。③支气管肺泡呼吸音：吸气音似肺泡呼吸音的吸气音，但音调较高且较响亮。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调稍低。吸气音与呼气音在时间、强度及音调上几乎相同。正常在胸骨两侧第一、二肋间隙，肩胛间区的第三、四胸椎水平及肺尖前后部可听到。实习四肺部听诊实习内容(2)啰音:干性啰音、湿性啰音。(3)语音共振:患者重复发“yi”长音，同时在胸部对称部位听诊，正常可听到柔而模糊的声音，音节不能分辨。(4)胸膜摩擦音:为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音，以两侧最为常见。实习四肺部听诊实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查05实习五肺部综合病征实习实习五肺部综合病征实习目的要求1.掌握常见综合病征的特点及临床意义。2.将检查结果记录下来，写成实习报告。实习步骤1.教师讲授45分钟。2.教师带学生进病房实习110分钟。3.小结25分钟。实习五肺部综合病征实习实习器材听诊器、直尺。实习五肺部综合病征实习实习内容本实习内容见表1-1。实习五肺部综合病征实习实习内容本实习注意事项包括：（1）关心体贴患者，为避免过多翻动患者，应检查完前面再检查背部，将检查部位适当暴露。（2）环境要静，光线充足，手部温暖。实习五肺部综合病征实习实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查06实习六心脏视、触、叩诊检查实习六心脏视、触、叩诊检查目的要求1.掌握心脏视、触及叩诊的内容和方法。2.重点掌握心界的叩诊方法及心界的测量，要求准确地叩出心界。实习步骤1.教师讲解35分钟。2.示范35分钟。3.学生分组练习90分钟。4.小结20分钟。实习六心脏视、触、叩诊检查实习器材直尺等。实习六心脏视、触、叩诊检查实习内容（一）视诊1.注意事项（1）环境安静，光线充足，光线最好来源于左侧，被检查者平静呼吸，取坐位或仰卧位。（2）检查者立于被检查者右侧，冬天注意保暖。2.内容(1)心前区，注意有无隆起。(2)心尖搏动。部位:正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内侧0.5~1cm处。范围:2~2.5cm。左心室肥大时，范围增大。强度:明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。(3)心脏搏动:右室肥大时胸骨左缘第三至四肋间或剑突下出现搏动。实习六心脏视、触、叩诊检查实习内容

(二)触诊

1注意事项触诊要求检查者手部温暖，常用右手以手掌尺侧或用2~4指指尖指肚触诊，不加压。

2.内容

(1)心尖搏动:注意位置、强度、范围，心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。

(2)震颤(猫喘):在心前区用手触知的一种微细的震动感。须注意结合触及的部位及时期来判断病变的部位及性质。震颤是器质性心血管疾病的标志。

(3)心包摩擦感:胸骨左缘第四肋间处(裸区)容易触到，被检查者取坐位深呼气之末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。实习六心脏视、触、叩诊检查实习内容(三)叩诊1.注意事项(1)被检查者平静呼吸，取坐位或卧位。(2)环境安静，温暖，适当暴露检查部位。(3)用间接叩诊法，轻叩。(4)心界应为相对浊音界。实习六心脏视、触、叩诊检查实习内容

2.内容

(1)被检查者坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)，放在肋间，紧贴胸壁。

(2)顺序:先叩左界，从心尖搏动最强点外2~3cm处开始(一般为第五肋间左锁骨中线稍外)，由外向内，叩至清音变为浊音时用笔做一标记，如此向上逐一在肋间进行，直至第二肋间；然后叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第四肋间)，由外向内叩出浊音界，逐一向上，到第二肋间，分别标记。

(3)测量记录:前正中线，通过胸骨正中垂直线。锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中线平行之纵线。测量从锁骨胸骨端开始，至锁骨肩峰端的距离，在此两点间的直线距离的1/2处做一标记，用直尺从此标记向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。①测出正中线到锁骨中线的距离。②以直尺测量每一肋间心脏左、右界距前正中线的距离（见表1-2）。实习六心脏视、触、叩诊检查实习内容实习六心脏视、触、叩诊检查实习内容

心脏叩诊的位置（见图1-7），心脏浊音界（见图1-8）。实习六心脏视、触、叩诊检查实习内容

（四）结论正常成人心脏相对浊音界心右界距第二至三肋间不超过3cm，距第四肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的1/2。实习六心脏视、触、叩诊检查实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查07实习七正常心脏听诊及病理征实习七正常心脏听诊及病理征目的要求1.掌握心脏听诊的内容及方法。2.掌握5个瓣膜听诊区的部位及顺序。3.正确识别正常第一、二心音的特点。4.了解心率、心律、心音异常的叩诊特点及临床意义。实习七正常心脏听诊及病理征实习步骤1.教师讲解30分钟。2.示教50分钟。3.学生分组练习30分钟。4.教师带学生到病房实习病理征50分钟。5.小结20分钟。实习七正常心脏听诊及病理征实习器材听诊器、膜型及钟型胸件。实习七正常心脏听诊及病理征实习内容（一）心率(单位：次/分)<60次/分为心动过缓，＞100次/分为心动过速。实习七正常心脏听诊及病理征实习内容（二)心律心律正常时整齐，异常时可有早搏、房颤等。实习七正常心脏听诊及病理征实习内容（三)心音（1）第一、二心音的特点（见表1-3）。实习七正常心脏听诊及病理征实习内容（2）注意心音强度的改变，包括生理性及病理性。（3）注意心音性质。钟摆律:心率＞120次/分，第一心音失去原有性质，第一心音与第二心音相似，极似钟摆的“dida”声，见于心肌炎、心肌梗死。又因此音调常见于胎儿心音，故称胎心律。（4）心音分裂:注意听诊部位、体位及呼吸的影响。第一心音分裂:二尖瓣及三尖瓣关闭时间明显不同步。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞。第二心音分裂:肺动脉瓣与主动脉瓣关闭不同步，见于二尖瓣狭窄，房间隔缺损，肺动脉高压。可分为通常分裂、固定分裂和逆分裂。（5）三音律:在两个心音以外，出现一个额外的心音即为三音律。常见的三音律有:舒张早、晚期奔马律，生理性第三心音，二尖瓣开放拍击音，心包叩击音，收缩期喀喇音(杂音与心包摩擦音略)。实习七正常心脏听诊及病理征实习内容本实习注意事项包括：（1）环境安静温暖。（2）体位，取坐位或卧位，必要时左侧卧位。（3）听诊部位（见图1-9）。①二尖瓣区:心尖区。②三尖瓣区:胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。③肺动脉瓣区:胸骨左缘第二肋间处。④主动脉瓣区:胸骨右缘第二肋间处。⑤主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第三肋间处。实习七正常心脏听诊及病理征实习内容（4）听诊顺序:二尖瓣区开始，即二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区，这种顺序易记忆，为大多数人所采用，是心脏听诊的规范顺序。若从心底部开始，即肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→二尖瓣区→三尖瓣区，这种顺序易区分第一心音与第二心音，但初学者不宜采用。（5）集中注意力听心音，排除呼吸音干扰。（6）胸件选择。高音调杂音:膜型，听时须紧贴胸壁。低音调杂音：钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查08实习八心脏病理征实习八心脏病理征目的要求1.掌握杂音听诊的内容及临床意义，注意器质性杂音与功能性杂音的区别。2.了解心包摩擦音的听诊特点。3.初步掌握心脏常见综合病征的特点。4.初步掌握心功能不全患者的体征。实习步骤1.教师讲授45分钟。2.教师带学生进病房实习110分钟。3.小结25分钟。实习八心脏病理征实习器材听诊器、膜型及钟型胸件、直尺。实习八心脏病理征实习内容（一)杂音（1）部位。杂音最响的部位，可用寸移法。（2）时期。①收缩期杂音:发生在第一、二心音之间。②舒张期杂音:发生在第二心音至下一心动周期第一心音之间。③连续性杂音:收缩期和舒张期之间无阶段中断而产生。实习八心脏病理征实习内容（3）性质。吹风样、隆隆样、乐音样、叹气样、机器样、鸟鸣样等。（4）传导。如主动脉瓣狭窄时，杂音向颈部传导。二尖瓣关闭不全时，杂音向左腋下及左肩胛下角处传导。实习八心脏病理征实习内容（5）强度。收缩期杂音的强度，一般可分为六级。Ⅰ级:杂音很轻微，所占时间很短，须仔细听。Ⅱ级：较易听到的弱杂音。Ⅲ级:中等响亮的杂音。Ⅳ级：较响亮的杂音，常伴有震颤。Ⅴ级:很响的杂音，粗糙、震耳，传至背部，伴有震颤。Ⅵ级:极响，听诊器距胸壁一定距离时亦可听到，有强烈的震颤。实习八心脏病理征实习内容（6）与呼吸体位的关系。如二尖瓣狭窄杂音，左侧卧位及呼气时更清楚。主动脉瓣关闭不全的杂音，前倾坐位及呼气时更清楚。实习八心脏病理征实习内容

(二)心包摩擦音心包摩擦音听诊特点与心跳一致，粗糙，在胸骨左缘第三、四肋间，不传导，收缩期相对强些，加压使摩擦音加强。实习八心脏病理征实习内容(三)心包积液视诊:心尖搏动减弱或消失。触诊:心尖搏动减弱或触不到，心尖搏动在心浊音界内侧。叩诊:心浊音界向两侧扩大，随体位改变而变化。听诊：早期有心包摩擦音，当渗液增多时，心包摩擦音消失，音弱而遥远。实习八心脏病理征实习内容本实习注意事项包括：（1）杂音听诊时间服从教师安排，学生互相照顾。（2）对患者要体贴关心。（3）保持安静，手部温暖。实习八心脏病理征实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查09实习九血管检查及血压测量实习九血管检查及血压测量目的要求1.掌握血管检查的内容和方法。2.掌握血压的测量方法，熟悉其正常值及临床意义。3.写出实习报告。实习九血管检查及血压测量实习步骤1.教师讲解15分钟。2.示范15分钟。3.学生分组练习50分钟。4.学生进病房实习60分钟。5.小结10分钟。实习九血管检查及血压测量实习器材血压计、玻片、听诊器。实习九血管检查及血压测量实习内容（一）血管检查1.视诊（1）动脉搏动①胸骨右缘第二肋间及附近或胸骨上窝可见隆起及收缩期搏动，见于升主动脉或主动脉弓动脉瘤。②胸骨左缘第二、三肋间可见收缩期搏动，见于肺动脉扩张及部分正常青年人。③颈动脉搏动见于脉压增大时。④腹部搏动见于腹壁薄及腹主动脉及分支动脉瘤。（2）动脉迂曲：浅表动脉(颞浅动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉)迂曲见于动脉硬化。实习九血管检查及血压测量实习内容（3）静脉充盈。①颈静脉充盈：卧位时其充盈度超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处，或立位与坐位可见明显充盈。见于右心衰竭、心包疾患及上腔静脉综合征。②肝颈静脉回流征：按压肿大的肝脏，颈静脉充盈更明显。见于右心衰竭，心包疾患。③胸腹壁静脉充盈：见于门静脉高压，上腔静脉或下腔静脉阻塞。

(4)静脉搏动：颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感。见于三尖瓣关闭不全。

(5)毛细血管搏动征：用手指轻压患者指甲床末端，或以一干净玻片轻压患者唇黏膜，若见到红、白交替的节律性微血管搏动即为毛细血管搏动。见于脉压增大时。实习九血管检查及血压测量实习内容

2.触诊可用于血管触诊的浅表动脉有颞浅动脉、股动脉，桡动脉、肱动脉等，但临床上常用的是桡动脉。

(1)节律：节律不规则是心律失常在脉律上的表现。

(2)脉率：一般与心率一致，但在某些心律失常时，由于心搏提前、心脏充盈不足、排血量过少，使周围血管不能出现脉搏。如同时计数心率及脉率时发现脉率少于心率称脉搏短绌。

(3)紧张度：用靠动脉近端的手指压迫血管，直到在动脉远端的手指触不到脉搏，其时所用的压力大小即表示脉搏的紧张度。它取决于动脉收缩压的高度。

(4）强弱：即脉搏的大小，其取决于周围血管阻力和动脉的充盈度，与脉压大小有关。凡有动脉受压、管壁变厚、血栓阻塞时，脉搏可减弱。因此，可进行左、右、上、下脉搏对比。实习九血管检查及血压测量实习内容

(5)脉波形状包括水冲脉、交替脉和奇脉。①水冲脉：检查时用整个手握住患者的腕部并使患者手臂抬高过头，能感到患者脉搏骤起骤降有力搏动。见于脉压增大时。②交替脉：节律正常而脉搏交替出现一强一弱，表示心肌严重损害。③奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终时增强。见于心包疾患。

(6)动脉壁状态：以近心的手指压迫动脉阻断血流，以远心的手指检查血管壁状态，动脉硬化时可触及较硬的索状物或有迂曲。

(7)左、右、上、下脉搏对比：凡有动脉受压、管壁变厚、血栓阻塞时该侧脉搏可减弱。实习九血管检查及血压测量实习内容

3.听诊（1）动脉枪击音：将听诊器胸件放于肱动脉处可听到的“嗒—嗒—”声。见于脉压增大时。杜氏(Duroziez)二重音：将听诊器胸件稍加压力所听到的收缩期及舒张期双重杂音，呈吹风样，不连续。见于动脉压力增大时。（2）动脉杂音：凡血管丰富的肿物，动脉瘤、动脉狭窄、动静脉瘘可在病变处听到杂音。静脉：颈静脉营营音可为生理性，亦常见于贫血患者。腹壁静脉曲张时在脐周围或上腹部可听到一种连续性的静脉嗡鸣音。见于门脉高压，称克鲍综合征。（3）周围血管征:临床特点包括颈动脉搏动增强，毛细血管搏动、水冲脉、枪击音，杜氏二重音等。是因脉压增大所引起，见于甲状腺功能亢进，严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭症，动静脉瘘等。实习九血管检查及血压测量实习内容4.注意事项(1)光线充足，手部温暖、手法轻柔。(2)使用血压计前，先检查汞柱是否保持在零点水平，出气孔是否通畅，有无漏气。实习九血管检查及血压测量实习内容

(二)血压测量

1.方法

(1)患者应保持安静，测前应休息5分钟以上。

(2)脱去被测肢体的衣袖使血循环通畅(一般为右上肢)。

(3)患者肘部应与心脏在同一水平线。坐位时约与第四肋软骨同高，卧位时与腋中线同高，并外展45°。

(4)血压计袖带宽12~14cm，测时袖带下缘应距肘弯横纹2~3cm，气袋内空气全部放出，其中部对着肱动脉、缚于上臂，松紧适宜。听诊器胸件不要压在袖带下面，而是放在袖带下缘肘窝处肱动脉上。向轴带内打气，待触诊肢动脉或桡动脉搏动消失，再将汞柱提高20~30mmHg缓慢放出袖带中空气，使汞柱缓慢下降(以2mm/s为宜)以便正确读出结果，听到第一个声音时所示的压值是收缩压；继续放气，声音消失时的压力值是舒张压。实习九血管检查及血压测量实习内容2.注意事项(1)血压测量应连续重复2~3次取其最低值。(2)疑有主动脉狭窄时，除测量上肢血压外，应进行两侧对比，必要时测下肢血压。(3)患者取俯卧位、袖带束于腘窝上部3~4cm处，测量方法同前。实习九血管检查及血压测量实习内容3.正常值正常成人，收缩压<8.6kPa(140mmHg，），舒张压＜12.0kPa(90mmHg）。实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查10实习十腹部检查实习十腹部检查目的要求1.掌握腹部视、触、叩、听诊的内容及方法。2.重点掌握腹部触诊的各种手法及各适用于何种脏器及组织的检查。实习十腹部检查实习步骤1.实习前教师讲解及示范60分钟。2.学生两人一组互相检查及填写实习报告共100分钟。3.小结及布置课后作业20分钟。实习十腹部检查实习器材皮尺、热水袋一个（示范振水音及移动性浊音），人体胸腹壁模型。实习十腹部检查实习内容（一）复习腹部体表分区及其脏器（见图1-10）实习十腹部检查实习内容1.右上腹部右上腹部包括肝右叶、胆囊、部分十二指肠、结肠肝曲、右肾上腺、右肾。2.上腹部上腹部包括肝左叶、胃幽门端、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头和胰体、腹主动脉。3.左上腹部左上腹部包括脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。4.右下腹部右下腹部包括盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右精索。实习十腹部检查实习内容5.中腹部中腹部包括大网膜、下垂的胃或横结肠、十二指肠下部、空肠或回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及淋巴结。6.左侧腹部左侧腹部包括降结肠、左肾下部、空肠或回肠。7.右侧腹部右侧腹部包括升结肠、空肠、部分十二指肠、右肾下部。8.下腹部下腹部包括胀大的膀胱、增大的子宫、回肠、乙状结肠、输尿管。9.左下腹部左下腹部包括乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索、淋巴结。实习十腹部检查实习内容（二）视诊

1.方法（1）检查室内温度，患者仰卧，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，双腿弯起。（2）医生立于患者右侧，光源适当，可利用侧面来的光线，对观察搏动、蠕动、肿块及某些器官的轮廓是很有帮助的。实习十腹部检查实习内容2.内容(1）腹部形态:正常人腹部外观对称，平坦。腹部膨隆：①局限性，见于肿块及内脏肿大等；②弥漫性，有胃肠胀气、腹水或巨大肿块等。腹部凹陷：呈舟状腹、见于显著消瘦、恶病质及严重脱水的患者。(2）呼吸运动：正常人可见呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失:见腹膜炎，剧烈度痛等。实习十腹部检查实习内容

(3)腹壁静脉曲张及血流方向检查。①正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。②门静脉梗阻，其血流方向、脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而以脐下静脉，为自上而下。③下腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上。④上腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。检查方法：医生用中、食两指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上挤空血液。松中指，静脉不充盈，说明血流方向是由下而上。反之，松开食指，如静脉充盈，血流方向由下向上（见图1-11）。实习十腹部检查实习内容实习十腹部检查实习内容

(4)胃蠕动波及肠型。①胃蠕动波(胃型)，于上腹部可见自左肋缘下向右运行的较大的蠕动波，至幽门区消失；有时亦可见自右向左的逆蠕动波。此波用手拍击腹壁后易于见到，见于幽门梗阻的患者。②肠型:在腹壁上可见肠型和肠蠕动波，见于肠梗阻的患者。

(5)腹壁皮肤:皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕、脐疝、血管搏动及心脏搏动等。实习十腹部检查实习内容(三)触诊1.注意事项(1)患者取仰卧位，两腿屈曲，避免紧张。(2)嘱患者作缓慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。(3)医生的手必须温暖、轻柔。(4)必要时医生可一边与患者谈话，一边检查，以分散患者的注意力，从而减轻患者自主性的腹肌紧张。(5)检查顺序：由浅入深，由下至上，由不痛到痛的部位。(6)手脑并用：即边检查，边思考。实习十腹部检查实习内容

2.触诊方法

(1)浅部触诊法:将右手(亦可双手重叠)轻放腹上，利用指关节及腕关节的弹力依次柔和地进行滑动触摸，开始触诊时，常采用此法。适用于检查腹的紧张度、压痛、肿块、腹壁上的肿物等。

(2)深部触诊法。①深部滑行触诊法:患者张口平静呼吸，医生以并拢的二、三、四指末端逐渐压向后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右的滑动触摸，如为肠管成索条状包块，则应做与长轴相垂直方向的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部脏器和肠病变的检查。②深压触诊法:以一根或两三根手指并拢，逐渐按压以明确压痛的部位，如尾压痛点、胆囊压痛点等。③双手触诊法:用双手进行触诊，右手按深部滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便能清楚地触及检查脏器，必要时可嘱患者侧卧。此法常用于检查患者的肾脏及肝脏(主要用于轻度肝脾肿大的患者)。④冲击触诊法:此法仅适用于大量腹水、肿大的肝脾或肿块难于触及时才采用。方法即用右手，以三四根并拢的手指，取几乎垂直的角度，置放于腹壁上相应的部位，做数次急速且较有力的冲击动作，在冲击时即会感触到腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则会使患者不适。实习十腹部检查实习内容

3.触诊内容

(1)腹壁紧张度:正常腹壁柔软。腹腔内有炎症，刺激腹膜可引起反射性腹肌痉挛，使腹壁紧张，有抵抗感。

(2)压痛及反跳痛:注意检查上腹压痛、脐部压痛、下腹压痛并考虑引起腹部压痛的可能脏器及病变。其中阑尾点位于右髂前上棘与脐部所连直线的外1/3与内2/3交界处。检查方法:以一根或两三根手指逐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。检查反跳痛时，可在深压的基础上迅速将手松开，并询问患者是否感觉疼痛加重或观察其面部是否出现痛苦的表情，若有则代表腹部病变累及腹膜，见于急性腹膜炎。

(3)腹部肿块:注意检查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、搏动性，并注意肿块与邻近脏器的关系。实习十腹部检查实习内容

(4)肝脏触诊:通常先采用滑行触诊法，检查者用右手四指并拢，平放于患者右下腹部(手指与肋缘垂直)，嘱患者做较深且均匀的腹式呼吸。右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹壁的呼吸运动而起落，吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，因吸气时肝脏随膈肌的运动而下降，此时可触知肝下缘从指端滑过。呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手应及时下按，此时为再一次触知肝下缘的有利时机。自下向上，逐渐向肋缘方向滑动，直达肋弓或手指触及肝脏的下缘为止，经复查后如已触及肝下缘，则应继续向两侧移动检查，以确定整个肝下界的位置。检查肝脏应注意的内容。①大小：记录肝脏在右锁骨中线肋弓下(简称肋下，通常在平静吸气状态测量）及剑突下的大小，以厘米表示（见图1-12）。②质地:质软、中度或坚硬。③表面状态:光滑程度，结节感及结节的大小。④边缘状态:规则或不规则，锐利或圆钝，清楚或不清楚等。⑤压痛程度:轻度、中度、明显压痛或无压痛。临床意义:①正常人肝脏一般扪不到，但儿童及少数成年人可扪及肝脏，肋下小于1cm，质软、无压痛；②肝脏肿大，可见于各种肝病(如肝炎、肝癌、肝脓肿等)、白血病、右心衰竭等。实习十腹部检查实习内容

(5)脾脏触诊:方法同肝脏检查。检查者可用左手置于患者左腰部，将脾脏稍向前托起，用右手于左腹部自下而上进行滑行触诊。如平卧位不能摸及脾脏时，可让患者改为右侧卧位检查，这样常能发现轻度肿大的脾脏。检查脾脏也要注意其大小、边缘、切迹、硬度、压痛及表面状态。记录左锁骨中线肋缘下脾脏的大小（见图1-12）。正常人脾脏不能触及，脾肿大见于败血症、伤寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。实习十腹部检查实习内容实习十腹部检查实习内容

(6)肾脏触诊:检查肾脏时患者可取俯卧位或坐位，用双手触诊法。医生左手放在患者腰部，托起肾脏，右手在腹部进行滑行触诊，患者做深呼吸，趁腹壁明显下陷时，医生右手深入压下，使左右两手相对合，即可触到肿大或下垂的肾脏，呈实体样感觉，边缘圆钝。下垂的肾脏可随呼吸上下移动。正常人肾脏一般不能触及，瘦弱者有时可触及右肾下端。实习十腹部检查实习内容

(7)胆囊触诊:正常人胆囊不能被触及。胆囊肿大时，在右上腹部腹直肌外缘与肋缘交界处可触到卵圆形或梨形柔软肿块，随呼吸运动上下移动，并常有压痛。胆囊肿大常见于胆囊炎。墨菲征(Murphysign)是检查胆囊压痛的方法。检查者以左手拇指放在患者右肋缘与右腹直肌外缘交界处，先用中等压力压迫腹壁，然后嘱患者做腹式呼吸，在吸气时膈肌下降，使发炎的胆囊下移并触及正在加压的拇指，患者常因疼痛而突然屏气即为墨菲征阳性，否则为阴性。（8）波动感用于检查腹水患者。用一手掌贴于腹壁的一侧，另一手指轻轻叩对侧腹壁，如腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感。须注意如被检查者腹壁脂肪较厚，虽无腹水，通过腹壁脂肪的传导，也可能产生水波感。此时可请他人将手掌轻轻压在被检查者脐上中线处，阻止由腹壁脂肪传来的波动，则水波感消失，但腹水患者的水波感仍存在。实习十腹部检查实习内容

（四）叩诊

1.移动性波音叩诊患者先取卧位，若有腹水时，在腹两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而呈鼓音。然后让患者侧卧，浊音区移至侧位的下方而上面一侧为鼓音。更换体位向另一侧卧时，叩诊浊音区仍在侧卧的下方，表明有腹水在腹腔内移动，称移动性浊音阳性。移动性浊音对诊断腹水有重要意义。正规的叩诊方法是:患者仰卧，医生立于患者右侧。先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘。如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定(不离开皮肤)，嘱患者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱患者向左侧翻身做左侧卧位，再次叩诊，听取音调有无改变。实习十腹部检查实习内容

2.肝浊音界叩诊在右锁骨中线处自第二前肋间开始叩诊，由清音变为浊音处代表肝浊音界，即肝上界。正常在右侧第五前肋间。肝浊音界上移可见于肝脏肿大(如肝癌、肝脓肿等)，腹压增高如腹水。肝浊音界下移见于肺气肿。肝浊音界消失见于胃肠道穿孔。实习十腹部检查实习内容

3.脾浊音区叩诊在腋中线处从第9~11肋之间呈浊音区，前缘不超腋前线，宽度不超过7cm。脾肿大时，脾浊音区相对扩大。

4.充盈膀胱的叩诊患者取仰卧位，从脐部正中线向下叩诊，如由鼓音变成浊音，代表充盈的膀胱，见于尿潴留患者，亦见于妊娠子宫或卵巢囊肿等。

5.胃泡叩诊区在左前胸下部叩诊呈鼓音为胃内含气所致，上为肺下缘，右为肝缘，左为脾，下为肋弓，呈半月形区，胃扩张时此鼓音区扩大，肝脾肿大时则缩小，可以间接探知肝脾大小的程序。实习十腹部检查实习内容

(五)听诊

1.肠鸣音当肠蠕动时，肠内气体和液体移动的声音，称为肠鸣音。正常每分钟4~5次，注意其频率、音调、强弱。机械性肠梗阻时频率增多(每分钟超过10次)，音调增高，肠鸣音明显亢进。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音频率减少或消失。

2.振水音有胃潴留时，用手指在患者腹部做连续、迅速的冲击动作，可听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音，称为振水音，犹如水在水瓶内或热水袋内震荡的响声。实习一病史询问及病历书写格式实习二一般检查及头颈部检查实习三胸部检查:肺部的视、触、叩诊检査实习四肺部听诊实习五肺部综合病征实习实习六心脏视、触、叩诊检查实习七正常心脏听诊及病理征实习八心脏病理征实习九血管检查及血压测量实习十腹部检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查11实习十一脊柱四肢和神经反射检查实习十一脊柱四肢和神经反射检查目的要求1.掌握脊柱四肢检查的主要内容及方法。2.掌握临床常用浅反射及深反射的检查方法。实习十一脊柱四肢和神经反射检查实习步骤1.课前教师讲解及示范60分钟。2.学生两人一组互相检查及填写实习报告60分钟。3.看腹部病理征及脊柱四肢，神经反射病理征50分钟。4.小结10分钟。实习十一脊柱四肢和神经反射检查实习器材叩诊锤、棉签。实习十一脊柱四肢和神经反射检查实习内容

(一)脊柱、四肢检查

1.脊柱弯曲度从患者背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形(前凸、后凸、侧凸)。检查时可用手指沿脊椎棘突，以适当压力(不使患者感到疼痛)自上向下划过，划压后皮肤上出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱有4个生理性弯曲，即颈椎稍向前凸、胸椎稍向后凸、腰椎有较明显前凸、骶椎有较大幅度后凸。实习十一脊柱四肢和神经反射检查实习内容

2.脊椎压痛与叩击痛

(1)脊椎压痛:用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。脊椎出现压痛提示病变存在。

(2)脊椎叩击痛:患者取端坐位，医生左手掌面放在患者头顶，右手半握拳，以小鱼际肌部叩击左手，观察患者有无叩痛。或以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。正常脊椎无叩击痛;脊椎有病变，在病变部位可出现叩击痛。实习十一脊柱四肢和神经反射检查实习内容

3.脊柱活动度嘱患者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。

4.四肢检查注意有无关节畸形或肿胀，肢体瘫痪、肌肉萎缩、手指震颤、杵状指、反甲、水肿等。实习十一脊柱四肢和神经反射检查实习内容

(二)神经反射

1.浅反射

(1)角膜反射:用一小棉花絮毛轻触患者角膜的边缘。被刺激一侧的眼睑立即闭合，称为直接角膜反射，若对侧眼睑也闭合，称间接角膜反射(反射中枢:桥脑)。

(2)腹壁反射:患者仰卧，使腹壁完全松弛，用较尖锐的器具(如竹签)分别在两侧上、中、下腹壁上自外向内轻轻划过。腹壁反射存在时，可看到该处腹壁肌肉收缩(反射中枢:胸髓7~12节)。正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁过于松弛(老人、经产妇)，过于肥胖或腹部膨胀时，肌肉收缩可消失。

(3)提睾反射:用竹签轻划大腿内侧上方的皮肤，同侧的提睾肌即收缩，使睾丸上提，正常人提睾反射均可引出(反射中枢:腰髓1~2节)。实习十一脊柱四肢和神经反射检查实习内容

2.深反射

(1)肱二头肌反射:使患者的上肢于肘部屈曲，并使前臂稍内旋，医生以左拇指置于患者的二头肌腱上，用叩诊锤叩打自己的左拇指，反应为二头肌收缩，表现为前臂呈快速的屈曲运动(反射中枢：颈髓5~6节)。

(2)肱三头肌反射:使患者的上肢于肘部屈曲，医生应托住其前臂及肘关节。用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴的上方1.5~2cm处(三头肌附着部)，反应为三头肌收缩，表现为前臂的伸展运动(反射中枢:颈髓7~8节)。

(3)桡骨膜反射:使取患者肘关节半屈曲，前臂略外旋，腕关节自然垂下，医生以叩诊锤叩击桡骨茎突上方，出现前臂旋前及肘屈运动(反射中枢:颈髓5～8节)。

(4)膝腱反射:患者取坐位，小腿自然下垂或仰卧位，医生用左手在患者腘窝部托起下肢，使髋、膝关节稍屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。反应为四头肌收缩，表现为小腿伸展(反射中枢:腰髓2～4节)。

(5)跟腱反射:使患者仰卧位，膝半屈，下肢外展及外旋，医生用手扶患者的脚趾稍向背屈，用叩诊锤叩打跟腱，反应为腓肠肌收缩，表现为足向跖面屈曲(反射中枢:骶髓1~2节)。实习十一脊柱四肢和神经反射检查实习内容

3.病理反射

(1)巴彬斯基(Babinski)征:用竹签或叩诊锤柄的尖端，由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常时反应为拇趾及其他四趾跖屈。如表现为拇趾背曲，其余四趾呈扇形展开，即为阳性，此征见于锥体束疾患，亦可能在意识不清或深睡时出现。