传染病学课件：病毒性肝炎

ViralHepatitis

目的与要求：掌

握：各型病毒性肝炎的病原学诊断、临床表现、诊断、治疗原则及预防措施。重点和难点：

难点：肝炎病毒抗原抗体系统

慢性乙型、丙型肝炎自然史

重点：各型病毒性肝炎的临床表现、诊断、治疗原

则及预防措施。GlobalDistributionofChronicHBVInfection350millionchroniccarriersworldwideNinethleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsianHBsAgPrevalence(%)8: High

2-7: Intermediate

<2: LowGeographicDistributionofHBVCarriersandIncidenceofHepatocellularCarcinoma(HCC)HBsAgcarriersprevalence

<1%

1-10%

>10%

poorlydocumentedWorldprevalenceofHBVcarriersAnnualincidenceofprimaryHCCCases/100,000population

1-3

3-10

10-150

poorlydocumented全球约20亿人曾感染过HBV全球约3.5亿人为慢性HBV感染者我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为7.18%，约9300万，CHB2000万。丙型肝炎3.2%，约3000万。每年约有80-100万人死于HBV感染相关肝病２０１２年全球新发肝癌患者７８.２５万,我国发病及死亡均占全球总数的５０％以上。我国流行情况HepatitisA:

anti-HAV（+）80.9%HepatitisB:HBsAg（+）7.18%HepatitisC:anti-HCV（+）3.2%HepatitisD:anti-HDV（+）1.15%HepatitisE:anti-HEV（+）17.2%2014年我国：1-4,5-14,15-29岁HBsAg阳性率分别为0.32%，0.94%，4.38%

概述病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的（炎症和坏死病变），临床表现多变的一组传染病临床上以乏力、食欲不振、肝肿大和肝功能异常为其特点，部分病例出现黄疸肝炎病毒包括（甲-戊型，A、B、C、D、E）概述已确定的肝炎病毒有五种,甲～戊型（HAV～HEV）。HBV为DNA病毒,余均为RNA病毒甲、戊型肝炎为急性肝炎,主要经粪-口传播。乙、丙、丁型临床所见主要为慢性肝炎，主要经血液、体液传播，可发展为肝硬化和肝细胞癌。HAV(hepatitisAvirus)

RNA病毒，无包膜,7个基因型（我国为Ⅰ型）抵抗力较强:耐酸、碱、热，自然环境下生存力强主要在肝细胞胞质内复制通过胆汁从粪便中排出，粪-口传播急性感染，未发现慢性带病毒状态HAV的抗原抗体系统

1个血清型，1个抗原抗体系统

抗-HAVIgM—持续时间短（病后6个月内），阳性提示近期感染，对临床诊断甲肝有重要意义

抗-HAVIgG—逐步升高，恢复期达高滴度，长期存在。为保护性抗体

HBV示意图（Dane颗粒）HBV基因组示意图HBV(hepatitisBvirus)DNA病毒，有包膜，抵抗力很强血中病毒含量高，传染性强电镜下HBV的三种形态Dane颗粒（大球形颗粒，完整病毒）小球形颗粒（无感染性）丝状/管状颗粒（无感染性）

HBV电镜照片

HBV不完区相互重叠全环状双链，4个开放读码框（S、C、P、X），4区相互重叠，基因效率很高HBV基因组分区S区：包括PreS1区、PreS2区、S区，编码前S1蛋白、前S2蛋白、HBsAgC:包括PreC区、C区，编码HBeAg、HBcAgP区：DNA聚合酶，DNA复制X区：编码X蛋白，具反式激活作用。

HBV复制周期CovalentlyclosedcircularDNA(cccDNA)HBV的抗原抗体和生物学标记三对抗原抗体系统

1.HBsAg与抗-HBs2.HBeAg与抗-HBe3.HBcAg与抗-HBc

生物学标记1.HBVDNA2.HBVDNAPHBsAg与抗-HBsHBsAg：HBV感染的“间接”指标，现症感染标志

感染后1～2周出现急性自限——持续1～6周，可长达20周慢性——持续存在多年或终生抗-HBs：

具保护性,急性感染恢复期出现持续时间长HBsAg转阴，抗HBs转阳——SAg血清学转换HBeAg：

可溶性蛋白，免疫耐受因子，HBV活动复制指标之一

HBV-DNA前C区变异时，HBeAg不能表达

HBV继续大量复制，HBV-DNA仍然阳性抗-HBe：HBeAg阴转后出现，长期存在eAg

消失和eAg血清学转换HBeAg与抗-HBeHBVDNAALTHBeAgAnti-HBe免疫清除YimJY,etal.Hepatology2006;43:S173-S181.

免疫耐受免疫静止期HBcAg与抗-HBcHBcAg：

HBV活动复制指标，意义与HBeAg相同抗-HBc：抗-HBcIgM

高滴度为急性感染低滴度为慢性感染抗-HBcIgG

感染后持续阳性HBVDNAHBVDNA：游离型HBVDNA整合型HBVDNA是HBV感染最直接、特异、灵敏指标cccDNA：目前无药物能清除该结构是乙肝复发的根源HBVDNAP：HBV复制指标之一HBV活动复制指标HBVDNAHBVDNAPHBeAgHBcAg

HBV基因型地域分布HCV(hepatitisCvirus)RNA病毒，球形颗粒，有包膜病毒容易变异，异质性（准种）基因分型：1～6型我国1b为主血液中浓度低感染标志：

HCVRNA，抗-HCV肝细胞上HCVAg抗-HCV不是保护性抗体

HCV示意图HDV(hepatitisDvirus)缺陷病毒，依赖HBV复制可和HBV同时感染(co-infection)重叠感染(super-infection)感染标志：

HDAg与抗-HD

HDVRNAHEV(hepatitisEvirus)单股正链RNA病毒，无包膜在肝细胞内复制，胆汁排出感染标志：

抗-HEVIgM、IgG：

均可见于急性病人，结合临床有诊断价值

血液中HEVRNA：提示现症感染

粪便中HEV：不作为常规诊断方法传染源甲型、戊型：急性期患者、隐性感染者。无病毒携带者，无慢性患者。乙型、丙型、丁型：急、慢性患者、病毒携带者传播途径甲肝、戊肝粪—口途径传播方式：密切接触、污染水源、进食可散发或流行水源或食物污染可导致暴发流行

1988，上海甲肝；1986-1988，新疆戊肝传播途径乙型肝炎经血液和体液途径为主经血传播：输血和血制品、不洁注射、血透、手术、针刺、器官移植等经体液传播：唾液、精液、阴道分泌物、汗液、乳汁等（生活密切接触、家庭聚集现象，性接触、共用剃刀牙刷）母婴传播：在我国乙肝传播中起十分重要的作用宫内传播围生期传播特别重要分娩后传播传播途径丙型肝炎以经血传播为主1995年前以输血和血制品为主发达国家静脉吸毒是目前丙肝的重要传播途径发展中国家输血、血制品及不洁注射器是重要传播途径针刺、器官移植、血液透析生活密切接触免疫力和易感人群各型肝炎之间无交叉免疫，可重叠感染HAV：抗-HAVIgG具有保护性，可维持终身HBV：仅抗-HBs具保护性HCV：抗-HCV无保护性HDV：抗-HDV无保护性HEV：抗-HEV持续时间短易感性对A、E型肝炎普遍易感对B、C型肝炎普遍易感

高危人群包括反复使用血制品者血液透析患者静脉药瘾者多个性伴侣密切接触HBsAg(+)和HCV(+)母亲的新生儿医务工作者发病机制免疫应答介导为主适当的免疫应答可以清除病毒免疫反应过强可导致肝细胞大量坏死HBV感染者可出现免疫耐受状态免疫应答强弱与肝细胞坏死程度相关

病理改变正常肝脏解剖示意图正常肝脏解剖示意图主要病理改变肝细胞变性、坏死和再生炎症细胞浸润细胞增殖肝细胞内及毛细胆管内瘀胆汇管区改变及纤维化健康肝脏肝纤维化肝硬化肝癌肝纤维化肝硬化图肝移植术所摘除的病肝及所移植的健肝肝硬化腹腔镜下所见肝硬化病理改变大体病理不能区分五型肝炎病变为弥漫性疾病的不同时期各种病理改变及严重程度不同肝脏的主要功能物质代谢（糖、脂类、蛋白质）生物合成（蛋白质、胆固醇、脂蛋白等）生物转化（解毒）胆红素代谢、胆汁分泌维生素及激素代谢造血与凝血因子免疫功能

具有极强的再生和代偿能力病理生理黄疸主要为肝细胞性、兼胆汁淤积性肝性脑病

重型肝炎（Ⅰ型）、肝硬化（Ⅱ型）

血氨及其他毒性物质潴积氨基酸比例失衡假性神经递质假说诱发因素黄疸出血（见于重型肝炎和肝硬化）凝血因子合成减少血小板质、量下降DIC、合并血液病

肝肾综合征（见于重型肝炎和肝硬化）内毒素血症有效血循环量减少等导致有效肾滤过下降腹水

（见于重型肝炎和肝硬化）钠潴留（醛固酮分泌增多，利钠激素减少）门脉高压低蛋白血症淋巴液生成增多肝肺综合征（见于重型肝炎和肝硬化）肺动-静脉分流内毒素血症临床类型急性肝炎：急性黄疸型急性无黄疸型慢性肝炎：轻、中、重度重型肝炎（肝衰竭）：急性、亚急性、慢性肝硬化：静止期、活动期瘀胆型肝炎：急性肝炎黄疸前期急性黄疸型黄疸期恢复期

急性无黄疸型多见，但住院病人少见

潜伏期甲型4W(2～6

W)乙型3M(1～6M)丙型40d(2W～6M)丁型(4～20W)戊型6W(2～9W)黄疸前期发热、畏寒等上感症状（甲戊型多见）

乏力及消化道症状尿黄如红茶持续5～7d黄疸期2～6周症状好转，热退尿色加深黄疸出现1～3周内达高峰肝肿大、压痛、脾大少数出现梗阻性黄疸表现恢复期症状减轻至消失黄疸消退肝脾回缩至正常肝功能恢复持续2～4个月，平均1个月不同病原体所致急性肝炎

临床表现及结局有差异

乙肝和丙肝临床相似

甲肝和戊肝临床相似甲型肝炎儿童多见总体病情较轻，病死率低隐形感染占大多数戊型肝炎成人多见，病情较重症状相对较重晚期妊娠妇女、老年患者患戊肝时，易发生肝衰竭乙型肝炎多见于成人，症状差别较大（5.6/10万）隐性感染多见丙型肝炎症状轻肝功能损害轻少有肝衰竭发生慢性化程度较高、肝硬化发生率较高慢性感染(%)有症状的感染(%)感染时的年龄出生1-6月7-12月1-4年年龄较大的儿童以及成年人020406080100100806040200乙肝感染的结局:感染时年龄的影响慢性感染有症状的感染

慢性肝炎慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性携带者痊愈20–50年慢性肝炎病情稳定病情进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡失代偿性肝硬化(死亡)几个相关概念慢性乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）感染慢性HBV携带者慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阴性慢性乙型肝炎非活动性HBsAg携带者隐匿性HBV

HBeAg 细胞核 细胞浆(++~) (-) (+++) 细胞膜(++~)HBsAg/前S 细胞膜 细胞浆(++~) 细胞浆(+++) (+++) 细胞膜(++~)HLA-1 (-) (++) (++)病期免疫耐受免疫清除再活动期/晚期前-C区变异HBV-DNAHBeAg(+)抗-HBe(+)HBsAg清除ALT/分级HCC肝硬化204060年龄慢乙肝的自然病程

非活动期慢性肝炎见于乙、丙、丁型肝炎按病情严重程度分三度轻、中、重度慢性肝炎轻度症状轻ALT反复升高无明显蛋白代谢改变肝脾正常或轻度肿大预后较好慢性肝炎重度症状较重常有黄疸肝功能损害明显ALT持续升高，大于正常10倍明显蛋白代谢异常PT延长，PTA40%～60%＜2500慢性肝炎中度症状明显肝脾可肿大慢性肝病体征：肝手掌、蜘蛛痣、肝病面容、胸前毛细血管扩张肝功能持续异常，蛋白代谢改变肝外损害表现肝病面容肝掌

蜘蛛痣

蜘蛛痣、毛细血管扩张正常肝脏肝细胞癌肝硬化慢性乙肝的分型：HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阴性慢性乙型肝炎：约占1/3特点：HBeAg阴性，抗－HBe阳性HBVDNA阳性，HBVDNA前C区变异难治性慢性乙肝慢性丙型肝炎的自然史慢性化率高，达60%-85%，与感染的年龄有关病情轻，隐匿进展，20-30年后至少50%发展至肝硬化慢性化与感染年龄有关，与乙肝相反病毒复制水平较稳定，血中滴度低，自愈率低女性患者预后较好肝硬化与肝癌有关抗病毒治疗可治愈重型肝炎（肝衰竭）病理基础：广泛的肝细胞坏死分型：

急性肝衰竭急性起病2周内出现肝衰竭

亚急性肝衰竭急性起病15天～26周内出现肝衰竭

慢性肝衰竭在肝硬化基础上出现肝衰竭

慢加急性肝衰竭在慢肝或肝硬化基础上出现肝衰竭

肝衰竭的临床表现肝性脑病肝脏迅速缩小出血及出血倾向，PT延长一倍或PTA<40%黄疸迅速加深,TB>171μmmol/L，总胆红素每天上升17.1μmmol/L，胆酶分离中毒性鼓肠和短期内出现腹水肝肾综合征肝性脑病分度分度神经精神表现体征1度轻度无

2度精神错乱扑翼样震颤阳性

3度肌张力、腱反射昏睡偶扑翼样震颤阳性

4度昏迷反射消失肝功能衰竭分期早期中期晚期发力及消化道症状严重严重严重TBil（µmol）≥171≥171≥171PTA(%)≤40>20～≤30≤20肝性脑病无Ⅱ度以上Ⅲ度以上其他无腹水明显腹水难治并发症重型肝炎并发症肝性脑病继发细菌感染多部位、多种细菌感染消化道大出血胃粘膜糜烂食道胃底静脉破裂出血肝肾综合征

自发性腹膜炎、中毒性臌肠、腹水、急性胰腺炎重型肝炎的常见诱因病后未适当休息或治疗不及时细菌感染重叠其他肝炎病毒感染嗜酒妊娠使用损肝药物手术停用核苷类抗病毒药物瘀胆型肝炎两型：急性瘀胆、慢性瘀胆梗阻性黄疸的临床表现容易误诊为肝外梗阻性黄疸肝硬化两大临床症候群：

肝功能损害症候群

门脉高压表现症候群肝硬化代偿期（Child-PughA）门脉高压（无出血）脾功能亢进低蛋白血症(A≥35g/L)无腹水失代偿期（Child-PughB、C）

门脉高压脾功能亢进腹水低蛋白血症

(A＜35g/L)上消化道出血肝性脑病静止期：（无肝炎活动）活动期：（有肝炎活动）肝功能Child评分标准1分2分3分肝性脑病无Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期TB（µmol/L）<34.234.2～51.3>51.3PT(秒)≤14.015.0～17.0≥18.0白蛋白（g/L)≥35.028.0～34.0<28.0腹水无轻中度Child评分A（＜6）B（6-9）C(＞9)肝硬化的并发症上消化道大出血原发性腹膜炎肝性脑病肝肾综合征原发性肝癌水、电解质紊乱及酸碱失衡躯干上的曲张静脉男性乳房发育特殊人群肝炎的临床表现小儿隐性感染多见易成为HBV无症状携带者症状轻老年

黄疸发生率高，程度深，时间长瘀胆型多见合并症及并发症多，病死率高孕妇症状明显，易产后大出血、DIC重症肝炎比例高，病死率高影响胎儿，HBV母婴传播率高实验室检查（一）肝功能检查酶:ALT,AST,GGT,ALP,CHE，AFP血清蛋白:ALB,GLB血清和尿胆色素：凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)血氨、血糖、脂肪代谢障碍（二）肝炎标记物检测甲型肝炎标记物抗-HAVIgM++-抗-HAVIgG-++粪检HAV颗粒、HAV分离（临床不用）乙型肝炎标记物血清免疫学标记：三对抗原抗体系统

HBsAg

与抗-HBsHBeAg与抗-HBeHBcAg与抗-HBcIgM、IgG

HBsAg+：提示HBV现症感染

抗-HBs+：提示对HBV感染有保护力HBVDNA：HBV活动复制及有传染性的指标

对诊断、治疗选择、疗效判定及预后有十分重要的意义肝组织中：

HBsAg、HBcAg：免疫组化法

HBVDNA：原位PCR法原位杂交法丙型肝炎标记物抗-HCV（常用）

HCVRNA定性或定量（常用）肝细胞内HCVAg丁型肝炎标记物

HDAg抗-HDVIgM、IgGHDVRNA戊型肝炎标记物抗-HEVIgM、IgG（常用）HEVRNAHEV分离（三）肝活体组织学检查对诊断和鉴别诊断有重要意义客观评价肝脏功能（金标准）评价药物治疗效果的客观指标之一明显肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍者不做肝活检肝组织病理诊断

炎症活动度(G)纤维化程度(S)分级汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化轻度PN点、灶状坏死或嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维形成，小叶结构保留中度PN融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，多小叶坏死4早期肝硬化炎症分级（G），纤维化分期（S）（四）超声波、CT、MRI等

影像学检查对肝脏形态、肝硬化、肝内占位病变的诊断及鉴别诊断有意义肝硬化

小肝癌MRI显示典型假包膜

中分化小肝癌肝外并发症胆囊炎、胰腺炎、胃肠炎等糖尿病等再障、溶血性贫血等心肌炎、结节性多动脉炎等肾炎、肾小管酸中毒等过敏性紫癜等流行病学资料临床表现、体征、实验室检查影像学资料病理组织学结果临床类型+病原学诊断

流行病学资料

甲肝戊肝

季节、年龄、进食被污染的水和食物等

乙肝密切接触史、家庭群集现象特别是母亲HBsAg阳性、性乱史

丙肝输血或血制品史、静脉毒瘾者，不洁注射、性乱史

临床表现急性：既往无肝炎病史慢性：病程≥6月症状：乏力、食欲下降、厌油、尿黄、腹胀体征：身目黄染、肝脾肿大、腹水重型肝炎症状体征复杂多样部分病人无明显症状，仅于常规体检时发现肝功能检查

酶学检查：ALT、AST、GGT等

蛋白代谢改变：ALB、GLB

PT或PTA：

重肝者PTA<40%

PT是反映肝坏死程度最确切指标病原学诊断甲肝：抗-HAVIgM阳性乙肝：HBsAg及HBVDNA阳性丙肝：抗-HCV阳性，HCVRNA阳性丁肝：HDAg阳性，抗-HDIgM或IgG阳性，HDVRNA阳性戊肝：抗-HEVIgM及抗-HEVIgG阳性

HEVRNA阳性

肝性脑病诊断依据肝病基础肝性脑病诱因明显肝损临床表现神经精神改变扑翼样震颤和/或肝臭血氨升高>58.7umol/L诱因（80%）上消化道出血感染低血钾大量放腹水手术饮食利尿过度便秘其他肝肾综合征诊断严重肝病患者出现：尿少24小时尿量<300ml血肌酐>150mmol/L肾小球功能正常:尿常规正常或轻度异常尿渗透压>血渗透压尿钠<10mmol/L尿/血肌酐>30;扩容治疗无效病理诊断病理诊断和临床诊断可不相符肝脏储备功能及预后评估肝脏生化检查；Child-Pugh评分；MELD评分吲哚氰绿（ICG）１５ｍｉｎ滞留率；影像学三维重建技术估算余肝体积；白蛋白－胆红素（ＡＬＢＩ）等级模型；瞬时弹性扫描；其它评分系统

鉴别诊断其他原因引起的黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝病寄生虫肝病肝豆状核变性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝预后急性肝炎预后好乙肝慢性化与感染年龄明显相关

丙肝50%～80%慢性甲肝、戊肝无慢性妊娠晚期戊型肝炎病死率10%～40%预后慢性肝炎中、重度易发展成肝硬化、重肝各期均可发生癌变重型肝炎病死率高50%～80%

淤胆型肝炎

急性预后好，慢性差肝炎肝硬化

活动性肝硬化预后不良急性肝炎休息、饮食对症治疗补液等急性期不主张抗病毒治疗（丙肝除外）瘀胆型肝炎治疗护肝、利胆短程使用肾上腺皮质激素注意激素副作用！慢性肝炎治疗目标延长患者生存时间，改善患者生活质量：预防疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化，终末期肝病肝细胞癌与死亡持续抑制HBVDNA复制：相应降低慢性肝炎的肝组织学活动度，降低肝硬化与肝细胞癌的发生风险EASLClinicalPracticeGuidelines:ManagementofChronicHepatitisB.JournalofHepatology2009;50:227-242.抗病毒治疗免疫调节治疗抗炎保肝治疗抗纤维化治疗对症治疗

慢性肝炎的治疗原则

抗病毒治疗是关键！只要有适应症且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗

HBVDNA水平与肝硬化风险增加相关IloejeUH,etal.Gastroenterology.2006;130:678-686调查1991-1992年台湾3582例没有治疗的HBV患者，随访11年

基线

HBVDNA与肝硬化发生率关系:所有参与者

(N=3582)504030201004.55.99.823.536.2<300300-999910,000-99,999100,000-999,999≥1,000,000基线HBVDNA(copies/mL)11年随访肝硬化累计发生率

(%)YangHI,etal.NEnglJMed,2002累计发生率(%)0 1 2 3 4 5 6 7 8 910HBsAg(+),HBeAg(+)HBsAg(+),HBeAg(-)HBsAg(-),HBeAg(-)台湾11893例男性乙肝进展及肝细胞癌发生的研究121084206年限RR=60.2RR=9.6为什么要抗病毒治疗？月051015202506121824303613%21%5%LiawY-F.SeminLiverDis.2005;25(suppl1):40–47随机双盲研究，651例HBeAg（＋）患者按2:1随机接受LAM100mg/d或安慰剂治疗，平均随访32个月Patientswithdiseaseprogression(%)拉米夫定

–野生型拉米夫定

–YMDDm安慰剂HBeAg-阳性患者(n=651)用拉米夫定或安慰剂治疗抗病毒治疗抗病毒药物：

HBV:干扰素，核苷类似物

HCV:干扰素,利巴韦林（病毒唑）

直接抗病毒药物（DAA）联合治疗是抗病毒治疗的发展方向抗病毒治疗指征：

对象：慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎

条件：病毒复制活跃，肝炎反复活动两者缺一不可注意：无肝炎活动的“HBV携带者”抗病毒治疗效果差ALT正常的慢性HCV感染者主张抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗流程图慢性乙型肝炎治疗流程图影响抗病毒疗效的主要因素病毒：病毒含量、基因型、病毒变异机体：免疫状态药物：剂量、疗程HBV抗病毒治疗药物干扰素类：-干扰素、长效干扰素核苷类似物：拉米夫定（lamivudine，LAM)阿德福韦（adefovir,ADV)恩替卡韦（entecavir,ETV）替比夫定（telbivudine，LDT）替诺福韦（Tenofovir）免疫调节剂：胸腺素1？

干扰素作用机理：免疫调节+直接抗病毒应用指征：ALT在正常上限1.5-10倍；病毒活动复制；胆红素在正常上限2倍以内禁忌证：肝功能显著异常（如肝硬化失代偿、明显黄疸、重型肝炎)、孕妇、未控制的自身免疫疾病、精神病、有症状的心脏病等副作用：流感样症状、消化道症状、脱发、WBC及PLT下降、忧虑、诱发或加重自身免疫疾病和糖尿病等核苷（酸）类似物作用机理：抑制HBVDNA逆转录酶应用指征：适用干扰素者均适用不适用干扰素而需抗病毒治疗者副作用：消化道症状粒细胞减少肌酸激酶增高肾功能损害脂代谢异常精神神经副作用慢性丙肝抗病毒治疗方案推荐优选方案

长效干扰素+利巴韦林1~1.2g/日普通干扰素+利巴韦林：直接抗病毒药物（DAA）影响疗效因素：

病毒基因型、病毒载量、免疫状态、宿主基因型重型肝炎的治疗一般治疗和支持治疗：绝对卧床休息低蛋白饮食、大便通畅热量、维生素及电解质补充血浆、白蛋白对症治疗（防治并发症）出血肝性脑病继发感染肝肾综合征肝坏死肝性脑病机制和治疗氨中毒学说氨来源增加氨生成增加氨吸收增加氨清除不足治疗低蛋白饮食:蛋白质摄入量＜0.5/kg/d抑制肠道细菌：口服氟哌酸酸化和保持大便通畅：口服乳果糖浆使用中和血氨药物：乙酰谷酰胺、谷氨酸钠脑水肿处理人工肝支持治疗肝性脑病机制和治疗氨基酸失平衡学说

BCAA/A