神经外科课件：脑脊液漏及其修补、治疗

脑脊液漏及其修补、治疗

如何妥善处理脑脊液漏-----

神外医生关心的问题之一脑脊液漏是一种严重的、不易处理的、而且有潜在致命危险的疾病----Schmiked&Sweet

OperativeNeurosurgicalTechniques脑脊液漏其根本原因是硬脑膜缺损脑脊液漏可造成低颅压综合征和反复感染。历史回顾17世纪由丹麦外科医生BidlootheElder提出1884年，Chian展示死亡病人的筛窦通过瘘管与大脑相通，从而引起人们注意。气脑造影作为诊断手段上世纪30年代，修补成功二次世界大战使脑脊液漏治疗得到重视。脑脊液漏的发生率闭合性颅脑外伤中发生率为2-9%，颅底骨骨折导致脑脊液漏占5-11%，占闭合颅脑外伤脑脊液漏50%以上。开颅术后脑脊液漏——脑脊液通过切口漏液或经过颅底筛窦、蝶窦、乳突气房与中耳形成鼻漏或耳漏，使颅腔内外直接或间接沟通。脑脊液漏的发生率颅脑手术后脑脊液漏发生率1-20%。

垂体微腺瘤经蝶手术----1.4-6.4%

大型听神经瘤手术-----0.78-15%(包括水瘤，瘘管）巨大岩斜区肿瘤手术----20%

颈髓内巨大肿瘤手术----3.3%脑脊液漏发生的解剖学基础

CSF由脑室脉络丛产生

经过蛛网膜颗粒吸收进入血循环

在脑和脊髓蛛网膜下腔循环流动CSF分泌速率为0.3ml/min,日分泌量400-500ml,在脑室和脑脊髓蛛网膜下腔的存留量占1/3，其余均被蛛网膜颗粒吸收。每6-8小时CSF更换一次。脑脊液漏发生的原因脑脊液漏的发生是由于各种原因导致的蛛网膜下腔与外界相通，造成脑脊液流失。脑与颅骨之间三层保护屏障的破损：

软脑膜蛛网膜硬脑膜脑脊液漏发生的原因颅脑损伤----颅底骨折伴有硬脑膜损伤

CSF由损伤的硬脑膜裂隙流入额窦、筛窦和蝶窦脑脊液漏发生的原因颅脑手术后脑脊液漏常见的原因：

1，硬脑膜未缝合或缝合不严密；

2，引流不当；

3，切口愈合不佳；

4，手术中侧脑室开放；

5，颅底骨质破坏或副鼻窦封闭不严。术后脑脊液漏好发类型1，外伤术后----清创过程为了充分减压，或硬膜严重缺损导致硬脑膜不能严密缝合。2，肿瘤术后

2.1颅底手术后—颅底骨切除范围较广，位置深在，气房较多。

2.2经蝶鞍区手术后—认为多见于微腺瘤切除时

2.3额底入路术后

2.3.1额窦开放

2.3.2巨大垂体腺瘤侵入蝶窦

2.3.3经筛孔-筛窦CSF漏

术后脑脊液漏好发类型2.肿瘤切除术后

2.4听神经瘤切除术后

2.5其它肿瘤切除术后----恶性及复发肿瘤切除术后，硬膜敞开

2.6脊髓肿瘤切除术后----脊膜瘤切除后；髓内肿瘤切除后敞开硬膜减压

硬膜下残余腔隙加大；硬膜未缝；切口上段皮下薄术后脑脊液漏好发类型3.颅内血肿或脓肿清除术后—4.先天畸形术后—后颅窝颅腔缩小，硬膜敞开减压，切口上段肌肉薄硬膜敞开；引流管放置；皮肤切缘愈合不良。临床表现切口漏液脑脊液鼻漏或耳漏低颅压综合征----头痛、眩晕、恶心、耳鸣等，坐位更明显继发感染其他损害—如社会-心理障碍需要明确的问题明确漏出的液体是脑脊液确定漏的位置确定漏的发生机制明确漏出的液体是脑脊液

脑脊液漏术野渗出液泪液性状无色或淡血性水样黄色粘稠无色水样特点间断与体位变化有关持续与体位变化无关间断双侧流出量多，数滴甚至更多少，缓慢流出少与刺激有关糖定性阳性阴性阴性脑脊液漏液的鉴别漏液的鉴别时注意要点糖----CSF等于或超过血清浓度的50%，而鼻分泌物糖小于10mg/dl需排除情况：脑膜炎期，SAH，其他少见情况化学试纸测试不是诊断性的

A，氧化血糖过于敏感

B，即使没有含糖时，鼻咽分泌物可为假阳性

糖阴性可以有效排除CSF漏，而糖阳性却不能诊断定位蓄水池征：病人可根据意愿把头置于一定的位置从而产生脑脊液漏。这是脑脊液积于蝶窦的特异性表现，可以区别于筛窦和蝶窦漏。影像技术

（平片，CT，MRI，多普勒成像等）发现颅内积气、颅底骨折或缺损展示脑脊液通过缺损或漏流出通过染色、对比剂和放射性示踪剂注射目前只有靛卡红和氢化荧光素常规使用

I-131（RISA），InPTA为同位素示踪剂诊断根据术后局部漏液，低颅压头痛头晕，继发颅内感染的临床表现结合影像学可做出诊断。脑脊液漏的术中预防对策1，预防原则轻柔操作，减少硬脑膜的缺损，有CSF漏，尽量修补或减张密切缝合，加固缝合硬脑膜外各层组织；对于鼻旁窦开放手术，手术开始就要考虑为修补创造条件，预留足够软组组用于修补，肿瘤切除后，要充分利用软组织或替代材料进行切实可靠地修补。对于择期开颅手术的脑脊液伤口漏是由于关颅时各层组织缝合不严密所致，要绝对避免。脑脊液漏的术中预防措施

经蝶入路手术

1，显微镜下发现蛛网膜及其上方灰蓝色的鞍上池时小心操作,并适当进行鞍底重建2，出现CSF漏，可用肌肉浆，脂肪，明胶海绵等+医用胶修补3，鞍底水平及蝶窦内进行上述修补材料填塞加强，蝶窦腹侧壁可用骨片，中隔软骨重建脑脊液漏的术中预防措施

幕上，幕下及脊髓病变或外伤手术1，能够缝合硬膜则应严密缝合2，需减压及有脑膜缺损者，应采用替代材料进行减张缝合3，引流管走行要考究4，在原瘢痕组织二次手术时，识别层次，做好组织锐性分离，勿过多切除瘢痕组织。脑脊液漏的治疗措施一，非修补治疗方法

1，一般方法：卧位（去枕？高位？）修补伤口抗生素预防脱水禁止用力（咳嗽，便秘，打喷嚏等

2，腰池引流

120-150ml/dX7-12d观察后拔管

3，脑室穿刺引流是针对后颅窝手术发生CSF切口渗漏或皮下漏的治疗方法

脑脊液漏的治疗措施二，修补手术治疗

关于手术时机的争论主要集中在三个问题

1，大部分脑脊液漏可以自发停止且不会复发。

2，手术并不是都能成功，也会有危险。

3，现代抗生素显著降低了等待漏停止时并发感染的死亡率或感染引起漏的复发率。脑脊液漏的治疗措施手术修补治疗的适应征：

经典的三条适应征发生过脑膜炎，气颅，活动性漏脑脊液漏的治疗措施目前所公认的适应征：1，急性创伤或手术后漏，经包括外引流的保守治疗10-13天无好转或复发者；2，已证实的间断性或迟发漏者；3，高压性漏，表现为脑积水的安全瓣；4，漏伴有颅底和鼻旁窦的侵蚀、破坏以及严重的粉碎骨折；

5，漏伴发有先天性脑、颅底、眼眶、或耳畸形，特别是曾发生过脑膜炎。

6，高能量枪弹伤引起的漏。

7，手术后鼻漏和耳漏不能通过体位和引流控制，特别是当含气窦腔作为手术入路的一部分已被破坏。脑脊液漏的手术入路开颅手术，包括硬膜内和硬膜外技术颅外、硬膜外方法脑脊液分流方法脑脊液漏的治疗方法鼻漏修补术：

1，对于经蝶手术者，如有修补指征，经原切口寻找漏口，用自体材料+生物胶封闭，蝶窦要封闭。

2，对于外伤存在的鼻漏，如有修补指征，多采用额部骨瓣开颅，用自体材料碎末或片修补或覆盖破裂处；对于额窦骨折所致者，应保留好额窦前壁，摘除其他碎骨片，严密缝合硬膜裂口，将额窦粘膜刮除或下推，填塞混有抗生素骨蜡。脑脊液漏的治疗方法鼻漏修补术：

3，筛窦骨折所致者，经硬膜外或硬膜下游离至破口，用肌肉碎末填塞筛窦；

4，对于蝶窦骨折所致者，如漏孔在鞍结节处，可用肌肉片覆盖或填塞；

5，如果在中颅窝底，经颞入路，用肌肉或筋膜片覆盖，填塞。脑脊液漏的治疗方法脑脊液耳漏修补术

1，原切口入路，寻找漏口位置，用脑膜替代品或明胶海绵加生物胶；

2，外伤术后存在者，如漏口在中颅窝者，经颞部骨瓣开颅修补；漏口在后颅窝者，枕下开颅修补；若难以确定漏孔，经颞枕开颅，沿岩骨嵴切开小脑幕，用大片筋膜片覆盖。脑脊液漏的治疗方法脑脊液切口漏修补术

如严密加强仍不愈合，应原切口入路探查，逐层清除坏死组织，检查到硬脑膜缺损处，重新缝和，外层组织加固。硬膜完整的重要性

1971年，Abbott认为硬脑膜的严密封闭对防止脑脊液漏的形成，减少皮层瘢痕，降低术后多种并发症的发生是至关重要的。修补材料1895年Abbe首次用橡胶膜作为脑膜修补材料。1958年Campbell报告保存人硬脑膜临床应用。目前国外发展了多种生物膜和人工合成膜。国外普遍应用的是干冻脑膜、经r-射线消毒和酒精保存的人体硬膜及合成硬膜。国内应用较多是自体组织、明胶海绵和医用胶。硬脑膜修复材料必须符合以下条件：物理学特征：类似脑膜的坚韧和柔软性，有一定的弹性，表面光滑。化学性特征：对机体无毒，无致癌、致畸。生物学特征：无菌可靠，对脑组织有良好的相容性，能与纤维组织粘连融合，而不与脑组织粘连，抗生物老化性能强，能诱发组织细胞再生。应用学特征：易于操作、缝和，便于保存，吸收性高分子素具有抗炎止血等多种效用，能较好地吸收渗出液。