腹腔镜胆总管探查术

关于腹腔镜胆总管探查术第1页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［胆总管的解剖］胆总管总长约5．０～１５．０ｃｍ，可分为四段：(1)十二指肠上段，０～４．０ｃｍ，平均长2．０ｃｍ；(2)十二指肠后段，1．０～３．５ｃｍ，平均长1．5ｃｍ；(3)胰腺段，1．5～6．0，平均长3．0ｃｍ；(4)壁内段，0．8～2．4，平均长1．1ｃｍ。第2页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［胆总管的解剖］(1)十二指肠上段位于肝十二指肠韧带、Ｗｉｎｓｌｏｗ孔的前面，肝动脉的右面，门静脉的前面。第3页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［胆总管的解剖］(2)十二指肠后段位于十二指肠第一段上界和胰头上界之间。胃十二指肠动脉在其左面。胰十二指肠动脉后上支跨过胆管前面，在进入十二指肠之前，到达胆管后面。第4页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［胆总管的解剖］(3)胆总管前三段的外径常常有较多变化，但是如果胆总管的直径超过8ｍｍ就肯定扩张，属不正常。第5页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［胆总管的解剖］(4)胆总管的第四段与胰管一起斜着进入十二指肠，长度约为15ｍｍ。胆管直径逐渐变细，从5．7ｍｍ到3．3ｍｍ。第6页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［胆总管的解剖］在87％的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入ｃａｌｏｔ三角，而13％进过其前面。三角内任何直径超过3mm的动脉都有可能不是胆囊动脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆囊颈部常分成深浅支。第7页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［胆总管的解剖］约16％的三角内可见副肝管，是胆汁漏入腹腔的主要原因。胆管的血供来自胰十二指肠后上、十二指肠后和左右肝动脉。胆管上面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不允许剥脱胆总管上面的动静脉。第8页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［探查指征］与开腹手术基本相同。根据病人病史、术前化验和影像学资料或术中通过探查来决定。第9页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［探查指征］1．

最近或现在有黄疸；2．

术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见结石；3．

术中可触及结石；4．

胆总管扩张超过10ｍｍ；5．

胆囊多发结石并且胆囊管较粗；6．

胆囊内吸出混浊胆汁；7．

胆总管壁增厚。第10页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［术前术后准备］1．

重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；2．

疑有感染时，应用抗生素；3．

术前应恢复血容量以防低血压；4．

术中注意补足丧失的血液；5．

术中术后不允许有较长时间的低血压，以防肾功能衰竭。第11页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［麻醉］

1．

可用全身麻醉及气管内插管；2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒性的麻醉药；3．

失血时迅速补充血液，以防低血压。第12页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［手术准备］皮肤按常规准备，特别要注意脐孔的清洁。第13页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［戳孔位置］脐下缘、剑突下及右肋缘下腋前线分别放置10ｍｍ、10ｍｍ、及5ｍｍ的套管针。第14页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［操作步骤］

1．

脐下缘开放式进腹，放入10mm穿刺器，向腹部注入CO2气体，压力设定为14mmHg；2．

在腹腔镜监视下，分别放置其余两个穿刺器;3．

逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不切断；第15页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［操作步骤］

4．

切开胆总管前壁，切口比T管直径略大；5．

胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔，行胆总管探查，可用网篮取石；6．

取净结石后，胆总管内放置相应的T管,胆管切口缝合1~2针；第16页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［操作步骤］

7．

切断胆囊管，从剑突下戳孔取出胆囊标本；8．

在右上腹胆总管体表投影处作一个切口，从该切口引出T管，固定于皮肤并接低负压吸引器；第17页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［操作步骤］9.

冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；10.

缝合剑突下及脐部戳孔。第18页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［主要并发症及预防］

1．

胆漏——T管低负压引流一周、选用T管不宜太粗、缝合要可靠；2．

T管滑脱——T管张力不宜过高、搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱后要及时加固；3．

膈下积液——术中止血要彻底、有效的半卧位、引流要通畅。第19页，讲稿共21页，2023年5月2日，星期三［注意事项］

1．

胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未切断，手术时要注意止血。若用超声刀止