提高患者良肢位摆放合格率最终版4

医院品管圈(QCC)活动成果报告书 名：苹果圈改善主题：提高偏瘫患者良肢位摆放正确率活动类别：√护理□医疗□医技□行政后勤活动类型：√问题解决型 □课题达成型所属医院：莱芜钢铁集团有限公司医院医院级别：√三级综合医院□二级医院

□三级专科医院√企业医院或民营医院所属科室：神经内科活动时间：28年3月——2018年11月是否参赛：□第一届□第三届无1问题解决型品管圈活动目录一、圈的介绍............................................................3（一）圈的组成............................................................3（二）圈名意义.............................................................3（三）圈徽意义.............................................................4（四）上期活动成果追踪................................4二、主题选定............................................................5（一）选题过程.............................................................5（二）本次活动主题...........................................5（三）名词定量指标....................5（四）选题背景与理由...............................................6三、活动计划拟定...............................................................7四、现况把握............................................................8（一）流程图.........................................................8（二）查检表.........................................................9（三）改善前柏拉图..........................................0（四）结论................................................0五、目标设定............................................................1（一）目标值设定.....................................1（二）设定理由............................................................11六、解析......................................................................12（一）原因分析............................................................12（二）要因分析............................................................13（三）真因验证............................................................14七、对策拟定............................................................6八、对策实施与检讨...........................................................18九、效果确认............................................................5（一）有形成果............................................................25（二）无形成果............................................................29十、标准化..................................................0十一、检讨与改进..............................................................33十二、下期活动主题...........................................................342一、圈的介绍（一）圈的组成部门：神经内科圈名：苹果圈

组圈日期：2014年圈员合计：10人职务 姓名 年龄（岁）资历 学历副主任护辅导员周利娟（护士长） 44 本科师圈长 程娜 39 主管护师 本科袁丽 41 主管护师 本科纪玉梅 32 护师 本科吕萍 31 护师 本科陈琛 32 护师 本科圈员李丽 27 护士 专科李秀梅 29 护士 专科邢辉 28 护士 专科展倩倩 26 护士 专科主要工作：提高偏瘫患者良肢确率（二）圈名意义福。3（三）圈徽意义1、大而圆的苹果由三颗不同的心形组成，代表护心、细心、责任心;代表护士有心、家属放心、患者安心！2、苹果的果蒂，代表病人的拐杖，寓意拐杖搁置腐烂，从心间嫩嫩的绿芽，象希望！3、中间的字母N代表全新的康复理念，通过医护人员、病人、家属的共同努力病人的生活品质不一样的苹果。（四）上期活动成果追踪降低神经内科住院患者跌/坠床发生率0.100% 0.090%0.090%0.080%0.070%0.060%0.050%0.040%0.030%0.020%0.010%0.000%

2016-201年度0.076% 0.072% 0.065%

小组目标值：0.027%0.061% 0.060%4二、主题选定（一）选题过程主题评价项目提高偏瘫患者良肢位摆放正确率降低药物外渗发生率预防胃管意外拔出率降低卧床患者下肢静脉血栓发生率减少医嘱漏签名发生率

上级政策可行性迫切性圈能力总分 顺序选定34 31 31 28 124 129 28 25 21 103 530 30 32 24 118 232 22 23 28 105 430 27 28 25 108 3分数 可行性 迫切性 圈能力 上级政策评价说明

1 不可行 普通 0%~50% 不相关3 可行 迫切 51%~75% 相关5 极可行 极迫切 76%~100% 极相关注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本次活动主题提高偏瘫患者良肢位摆放正确率（三）名词定义及衡量指标良肢位是针对不同患病时间的偏瘫患者为其最合适的最有利于患者康复的体位通过对偏瘫侧进行早期的低负荷伸展并将肌肉置于拉长的状态，从效-预防和对抗痉挛姿势的出现，保护患者患侧肢节功能、肌肉功能，预防肌肉发生功能，在最大限度上者的肢体功能及生活能力。良肢位摆放是基本康复手段的它是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种位置或保势。5衡量指标： 良肢位正确例次良肢位摆放正率＝ 00%同期查检总例次（四）选题背景及理由1、选题背景我国每年脑卒中发病人数超过150万人，致残率高达86.5%[1]，脑点[]卒中患者常见的并发症之达90%肢体的功复和患者的生存都会产生非常严重的影响[3]脑卒中早期护理的对策都注重在偏瘫患者常规虽然也注意到患者患肢的功能位但没有专业人士的指导忽略了良肢位的设计和实施康的重要环节，致使许多废用用综合征发生。如何降低脑卒中患者的致残率们神经内科医护人员研究的课题。而摆放是脑卒中患者早期最基复治疗的方法之一。参考文献：[1]钟捷,张月娟,兰,.早期良肢位摆放对脑瘫痪肢体恢复的效果观察理文化[J].全科护理2013,1（23：2115.6[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国卒康复治疗指南2012.[3]秦,郭秀.肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进[J].中华护理杂志2009,21（05）424-4262、选题理由（1）患者而言：为患者提供正确、有效的康复护理少肢体痉挛，降低卒中致残率。（2）科室而言：增强团队凝聚力，提高协作能力，护理人员创新实践能力。（3）护士而言：掌握良肢位摆放的标准流程，规范位摆放操作，提高护患沟通能力及自力。三、活动计划拟定7四、现状把握（一）流程图8（二）查检表偏瘫患者良肢位摆放正确率查检表9科室： 查检时间：年月日相关因素 是否落实下列措施 是

评价否备注评估告知

1.评估患者病情及意识状态及配合情况2.正确评估患者肌力分级1.病人及家属知晓良肢位摆放的目的及意义2.患者及家属是否配合1.观察患者卧位是否保持功能位护理观察2.护士是否关注3.观察患侧肩部、髋部是否垫小枕交接班1.班班交接2.记录与患者体位是否相符备注：如此项目落实，在“是”栏目打√，如未落实，在“否”栏目打√。检查者： 责任护士：（三）改善前柏拉图0原因

不合格例次

百分比累计百分比患者未保持良肢位患者及家属不知摆放意义肌力分级不正确患者未垫小枕护士关注不足患者及家属不配合患者卧位不舒服合计

40 33.33% 33.33%32 26.66% 59.99%2520.83% 80.82%108.34% 89.16%7 5.84% 95%4 3.33%98.33%2 1.67%0%120（四）结论根据2018年4月15日到5月10日的调查数据，绘制柏拉图，根据80/20原则确定患保持良肢位患者及家属不知摆义、肌力分级不正确为改善重点。五、目标设定1（一）目标值设定目标=现况值＋（（1-现况值）×改善重点×圈能力）=41.6%（1-41.6%）×85%56%=69.3%（二）设定理由根据偏瘫患者良放正确率查检表及科室质控数据收集当前良肢位摆放的正确率为41.6%。改善重点：依据改善前柏拉图和根据80/20法则，患者未保持功能位患者及家属不知摆放意义肌力分级不正确确定为主要影响因素，影响度为85%，即为改善重。圈能力：即所有圈员对圈能力进行打分，总分28分，计算得到平均分为2.8分，满分为5分，则圈能力为2.8/5100%56%。2六、解析（一）原因分析鱼骨图3（二）要因分析4（三）真因验证良肢位摆放不正确原因真因验证序号要因 确认方法负责人确认时间 地点1无流程标准2专业培训不完善3护士宣教不到位4翻身枕不符合标准5护士关注不足6患者及家属不配合

查检表查检表每月质量考核观察访谈问卷调查无宣教材料

袁丽纪玉梅李丽吕萍程娜李丽陈琛程娜纪玉梅李丽

2018.5.6-5.25神经内科病区2018.5.6-5.25神经内科病区2018.5.6-5.25神经内科病区2018.5.6-5.25神经内科病区2018.5.6-5.25神经内科病区2018.5.6-5.25神经内科病区制表人：李秀梅 制表时间：2018.6.15利用“三现原则”，2018年5月16到5月26日，再次回归方式统计分析，根据80/20原则，选定无流程标准、专业培训不完善、护士宣教不到位、翻身枕不符因。真因验证数据表要因无程准专业培训不完善护士宣教不到位翻身枕不符合标准护士关注不足患者及家属不配合其他合计

例数 百比 比例2232%32%1655%23%1374%19%886%12%593%7%499%6%1100%1%69真因验证柏拉图2220222060504030100%0

74% 86% 93%55%32%16 13 8 5 4

99% 100%100%80%60%40%1 20%0%6七、对策拟定对策拟定表7对策整合表8八、对策实施与检讨（一）对策一对策名称 制订良肢位摆放相关标准对策一真因 无标准流程、翻身枕不符合标准改善前：1、科室无良肢位摆放标准操作流程及评分标准。2、科室对良肢位摆放标准

对策实：负责人袁丽程娜实施时：2018.06实施地：神内科要求明确导致士忽实施内容：视了导和助患摆1、制定良肢位放操流程图评分准。放良位，注重防跌2、将良肢位摆纳入康教育径单患者意度调表。倒及疮。 3、将良位摆纳入室质量核内，与士层级钩。3、患维持肢位，需要4、规范翻身枕标准。适宜垫枕肢体躯干进行支。而床工中为患者准的翻枕不，一般只给1-2个枕头，枕大小高低厚参不齐规格不符合不适于良位的摆放。对策容：1、查阅献资，制良肢位摆放准操流程评分标准，标准求明化，使良肢摆放章可、有标可据。2、对全护士行新订的良肢摆放准操流程及评分准培考核。3、将良位摆纳入室质量考专科标，护士长和两圈员袁丽程娜）担任质员，定期随机抽查方检查肢位放是否正确如摆不正，查明是护原因入护绩效考核本与奖与层挂钩。对策内：4、辅助具准纳入者入院宣物品备范，对肌力≤3级的患者，给予970x50x10cm翻身枕4个，小软枕≤10cm2个。0PD对策处置： AC实施效果良好，形成标准执行。

效果确认：经过反复考核、培训，将良肢位摆放作为专科护理质量指标纳入科室考核，并将良肢位摆放正确率标准定为90，目前神经内科良肢位摆放的达标率92%-94%1（二）对策二对策名称 完善相关专业培训对策二真因 专业培训不完善改善前：护士未接受过系统的良肢位

对策实施：负责人：李丽、李秀梅知识培训，培训方法不正确实施时间2018.6不到位知识缺乏导致护士对实施地点：神经内科卒中住院患者良肢位摆放正确率低。对策内容：

实施内容：1、对全科护士进行良肢位摆放理论知识授课。2、进行床旁一对一操作考核。1、对全科护士进行良肢位摆3、培训考核分等级进行奖励，并与绩效挂钩。放理论知识授课授课内容包4、制作良肢位摆放视频，供护士和患者加强学习。括早期良肢位摆放的意义开5、护士长监督培训过程，并亲自抽查考核。始时间各卧位摆放机理注意事项等。2、对全科护士进行床旁一对一操作培训考核。3、制作良肢位摆放健康教育宣传图谱。4、录制良肢位摆放视频，供护士加强视觉学习。5、通过微信QQ等传播良肢位摆放知识。PD2对策处置： AC经效果确认该对策为有效对效果确认：策 全科护士良肢位摆放标准操作流程培训考核率100考核及格率100。3（三）对策三对策名称 完善宣教模式对策三真因 护士宣教不到位改善前：护士宣教不到位，讲解方法单一，科室缺乏成型的健康教育资料。对策内容：

：负责人：陈琛、纪玉梅实施时间2018.10实施地点：神经内科1、制定良肢位摆放的宣教材料配实施内容：图宣教，讲解良肢位摆放的重要性及不摆良肢位的不良后果。

1、制定健康教育宣传单。2、质控小组成员定期、随机抽查良肢位摆放执行情2、集中患者家属进行讲课，以PPT况。或挂图方式宣教。 3、运用Teach-Back健康宣教模式。3每日责任护士对所分管的患者需4、注的教法估患要摆放良肢位的患者再次宣教，督者，化。促执行并加强巡视。4随的。5。6康。7调调。8者。9以T。0需督。1宣者患一。40PD对策处置： AC1、经由效果确认，该对策有效。效果确认：02健康教育路径单及神经内科护理巡视记录单形成标准执行。

100908070605040302010摆放实施前 摆放实施后

患者治疗效果病人及家属康复理念病人及家属依从性病人及家属满意度1009080706050403020100 实施前 实施后

医护凝聚力医护满意度医护康复理念5九、效果确认（一）有形成果调查时:2018年9月3—2018年11月10日调查地点:科查式:自制调查记录表调查:员查数:120次正确例次：98次不正确例次：22次改善后位摆放不正确查因分析原因翻身枕不符合规格患者不配合频繁更换家属护士关注不足

不合格例百分比 累计百分比次10 45.45% 45.45%8 36.36% 81.81%3 13.63% 95.44%1 4.56% 10%合计 226改善后柏拉图：改善后柏拉图91% 95%60 77.27% 82%5040 54.55%30 31.82%20100% 7 5 5 2 1 1 10

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

系列1系列2原因 不合格例次 百分比 累计百分比患者未保持良肢位 7 33.33% 33.33%患者及家属不知摆放意义 5 25.00% 58.33%肌力分级不正确 5 20.83% 79.17%患者未垫小枕 2 4.56% 84%护士关注不足 1 8.33% 92%患者及家属不配合 1 4.17% 96%患者卧位不舒服 1 4.17% 10%合计22目标达标率=（改善后-改善前/值-改善前）100%=（22-120）/（6910）×100%=192%7进步率=善前善后）/改善前100%=120-22/120100%=81%1、有形成果---提高科室护理质量及护理专科服务水平82、有形成果---提高病人满意度3、有形成果---论文4、有形成---科室宣教材料长期使用9（二）无形成果价目 动前 动后问力 .5 0极性 .5 0任心 .0 5团凝聚力 3 5管法 .0 5谐度 .0 5信心 .0 5协力 .0 00十、标准化（一）操作流