外科学学习资料

神经外科颅内压（ICP）：颅腔内容物(脑、脑脊液、血液)对颅腔壁产生的压力。颅内压正常值：成人：0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)；儿童：0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)；颅内压增高：是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kpa（200mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征，即颅内压增高。颅内压增高的原因：颅腔内容物的体积增大：脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内血容量增多（静脉回流受阻或过度灌注）；颅内占位性病变使颅腔空间相对变小：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿；先天性畸形使颅腔的容积变小：狭颅症、颅底凹陷症。库欣(Cushing)反应：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉博减慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化。颅内压增高的类型：⑴根据病因不同分类：1.弥漫性颅内压增高；2.局灶性颅内压增高；⑵根据病变发展速度分类：急性颅内压增高：急性颅内血肿、高血压脑出血；亚急性颅内压增高：颅内恶性肿瘤、转移瘤、颅内炎症；慢性颅内压增高：颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血。颅内压增高的临床表现：①头痛：胀痛和撕裂痛多见，清晨和夜间较重，多在额颞部，随颅内压增高呈进行性加重。②呕吐：呈喷射性呕吐；③视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征之一；颅内压增高“三主征”④意识障碍及生命体征变化嗜睡、昏睡、昏迷、伴瞳孔散大、对光反射消失、脑疝、去脑强直；血压升高、脉博缓慢、呼吸紊乱、体温升高、呼吸衰竭；⑤其它症状和体征：头晕、猝倒、头皮静脉怒张。颅内压增高的辅助检查：①头颅CT；②头颅MRI；③脑血管造影；④头颅X线摄片；⑤腰椎穿刺。颅内压增高的病人做腰椎穿刺有促成脑疝的危险。脑疝：当颅内某分腔存在占位病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入到硬脑膜的间隙或孔道中，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝脑疝的分类：①小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）；②枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）；③大脑镰下疝（扣带回疝）。小脑幕切迹疝的临床表现：①颅内压增高症状：剧烈头痛、与进食无关的频繁的喷射样呕吐、视乳头水肿可有可无；②瞳孔改变患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，光反射迟钝；患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔散大，光反射消失；动眼神经核功能丧失，双侧瞳孔散大，光反射消失③运动障碍患侧大脑脚受压，对侧肢体肌力减弱、偏瘫；双侧大脑脚受压，双侧肢体自主活动消失；去大脑强直是脑干严重受损的信号；④意识改变：嗜睡、浅昏迷、深昏迷；⑤生命体征改变心率减慢或不规则、血压忽高忽低、呼吸不规则、体温升高或不升、呼吸停止、血压下降、心脏停搏；枕骨大孔疝的临床表现：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位；延髓呼吸中枢受损严重，可突然呼吸停止死亡。特点：生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。颅底骨折的临床表现：①非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑；②耳、鼻出血或脑脊液漏；③颅神经损伤（周围性损伤）；④颅内积气；⑤颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血）。颅前窝颅中窝颅后窝累及部位眶顶、筛骨蝶骨、颞骨岩部颞骨岩部、枕骨基底部脑损伤额顶及额叶眶面颞叶底面小脑、脑干软组织出血眼睑及球结膜下淤血斑“熊猫眼”征颞肌下出血乳突部皮下瘀血(Battle)枕下部肿胀、瘀血脑脊液漏额窦、筛窦—鼻漏蝶窦-鼻漏中耳、外耳道-耳漏鼓膜完整-咽鼓管-鼻漏无颅神经损伤筛板骨折-嗅神经Ⅰ视神经管骨折-视神经Ⅱ岩骨骨折-Ⅶ、Ⅷ蝶骨骨折-Ⅱ~Ⅵ后组脑神经Ⅸ~Ⅻ大血管损伤颅内积气颈内动脉海绵窦瘘或致命性鼻出血、耳出血无凹陷性颅骨骨折的手术适应征：合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，有脑疝可能者；位于重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等；开放性骨折；凹陷深度＞1cm；位于大静脉窦处的凹陷性骨折不宜手术。脑震荡的临床表现：受伤当时立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时；逆行性遗忘：清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况；神经系统检查无阳性体征。弥漫性轴索损伤的临床表现：典型的临床表现：受伤当时立即出现的长时间的严重意识障碍；瞳孔和眼球运动改变：累及脑干，有一侧或双侧瞳孔散大、光反射消失、同向凝视；脑挫裂伤的临床表现：①意识障碍：与脑裂伤轻重有关，在半小时以上，迁延性昏迷；②局灶性症状和体征：与伤灶相应的神经功能障碍和体征；头痛、恶心、呕吐；颅内压增高与脑疝：继发脑水肿或颅内血肿所致。弥漫性轴索损伤CT扫描：大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围多个点状或小片状出血灶。脑挫裂伤CT扫描：点、片状高密度的出血灶影，低密度的脑水肿影。颅内血肿的分型：按血肿的部位：①硬膜外血肿；②硬膜下血肿；③脑内血肿；

按症状出现时间：①急性型（3日内）；②亚急性型（3日后~3周内）；③慢性型（3周以上）；硬脑膜外血肿的出血来源：①脑膜中动脉及其分支；②颅内静脉窦（上矢状窦、横窦）；③板障静脉或导血管。硬脑膜外血肿的临床表现：⑴意识障碍：进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状；原发脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，血肿形成后出现意识障碍（清醒→昏迷）；原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷→中间清醒或好转→昏迷）；③原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。⑵颅内压增高；⑶瞳孔改变；⑷神经系统体征。急性硬脑膜下血肿的临床特点：①常发生于后仰跌倒，顶枕部着地后；②有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在；③血肿位于脑挫裂伤处；④原发脑伤重，原发昏迷时间长；⑤意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期；⑥预后较差。急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的区别：急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿暴力直接打击头部后仰跌倒，顶枕部着地是颅骨骨折的并发症是脑挫裂伤的并发症血肿常位于骨折处血肿常位于脑挫裂伤处原发脑伤轻原发脑伤重原发昏迷时间短原发昏迷时间长常有典型的中间清醒期中间清醒期少见CT：梭形高密度影CT：新月形高密度影预后好预后较差甲状腺疾病单纯性甲状腺肿的病因：①甲状腺素原料（碘）缺乏；②甲状腺素需要量增加；③甲状腺素合成和分泌的障碍。结节性甲状腺肿的手术指征：①压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。结节性甲状腺肿的病理改变：①代偿性肿大；②扩张滤泡聚集；③退行性变；④钙化。甲状腺功能亢进按病因分类：①原发性甲亢；②继发性甲亢；③高功能腺瘤；甲亢的临床表现：①甲状腺肿大；②性情急躁，容易激动；③失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；④食欲亢进但却消瘦、体重减轻；⑤心悸、脉快有力（100次/分以上，休息、睡眠），脉压增大（收缩压升高）；⑥内分泌紊乱（如月经失调）。脉率增快和脉压增大为判断病情程度和治疗效果的重要标志。甲亢常用的特殊检查方法：基础代谢率的测定：基础代谢率=（脉率+脉压）—111正常值：±10%；轻度甲亢：+20%~30%；中度甲亢：+30%~60%；重度甲亢：＞+60%；②甲状腺摄131I率的测定；③血清中T3和T4含量的测定，T3的敏感性较高。甲亢手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者；⑤妊娠早、中期有上述指征者。甲亢禁忌证：①青少年患者；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。甲亢术前准备：⑴一般准备：对精神过度紧张或失眠者应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情；心率快者-普萘洛尔（心得安）；心力衰竭-洋地黄；⑵术前检查：①颈部透视或摄片；②心电图检查；③喉镜检查；④基础代谢率；⑶药物准备：硫氧嘧啶类药物口服（2-4M）→碘剂口服（1-2W）→手术碘剂口服（2-3W）→手术碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；减少甲状腺的血流量，是腺体充血减少，而缩小变硬，减少术中出血。甲亢症状基本控制的标准：病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜+20%。甲亢手术的主要并发症：⑴术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48h内，是术后最危急的并发症；①出血及血肿压迫；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤；⑵喉返神经损伤前支支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑；后支支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变；两支损伤呼吸困难，甚至窒息；⑶喉上神经损伤内支支配喉粘膜、损伤时易引起误咽，喝水呛咳；外支支配环甲肌，使发音弱、音调低、无力、最大音量降低；⑷甲状旁腺功能减退：手足抽搐，血钙＜2.0mmol/L；⑸甲状腺危象：是甲亢的严重并发症；术前基础代谢率降至正常可预防甲状腺危象。甲状腺癌的病理类型：①乳头状腺癌；②滤泡状腺癌；③未分化癌；④髓样癌。恶性度：未分化癌＞滤泡状腺癌≈髓样癌＞乳头状腺癌甲状腺癌常见的临床表现：偶然发生甲状腺有一个硬而不光滑的肿块；甲状腺肿块短期内迅速肿大；甲状腺肿块伴声音嘶哑；甲状腺肿块伴颈部淋巴结肿大。乳房疾病腋区淋巴结分组：Ⅰ组腋下（胸小肌外侧）组；乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、胸大小肌间组、腋静脉组；Ⅱ组腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结；Ⅲ组腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。急性乳腺炎：是乳腺的急性化脓性感染，以初产妇多见，产后3-4周多发。急性乳腺炎的病因：①乳汁淤积；②细菌入侵。急性乳腺炎的临床表现：①乳房疼痛、局部红肿、发热；②寒颤、发热、脉搏加快、常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高；③脓肿形成。急性乳腺炎的治疗原则：消除感染，排空乳汁。急性乳腺炎的治疗措施：暂停母乳喂养，吸入乳汁勿使淤积；理疗或热敷；抗生素药物；急性乳腺炎脓肿切开引流的注意事项：①为避免损伤乳管形成乳瘘，作放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口；深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流；脓腔较大时，在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。乳腺囊性增生病：中年女性多见；表现为乳房胀痛和肿块，具有周期性，与月经周期有关。乳腺纤维腺瘤：多发于20-25岁；好发于乳房外上象限，多为单发；多无自觉症状；肿物质韧、表面光滑、活动度好、边界清楚；手术切除是唯一有效的方法。乳管内乳头状瘤：多见于经产妇，40-50岁多见；好发于大乳管近乳头的壶腹部；乳头溢液为血性、棕色或黄色液体。乳腺癌的临床表现①无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差；②“酒窝征”：侵及Cooper韧带；③乳头偏向、回缩；④“桔皮样”外观皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流受阻，出现真皮水肿；⑤侵及皮肤，可破溃形成溃疡；⑥患侧上肢水肿、疼痛；⑦转移症状。乳腺癌的转移途径：①局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延；②淋巴转移：沿淋巴液引流方向；③血运转移：最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。乳腺癌的治疗方法：①手术；②化学药物治疗；③内分泌治疗；④放射治疗；⑤免疫治疗；⑥生物治疗。乳腺癌的手术治疗方法：乳腺癌根治术手术要求：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm，上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁。乳腺癌扩大根治术；③乳腺癌改良根治术；④全乳房切除术；⑤保留乳房的乳腺癌切除术。胸部损伤胸部损伤的分类：根据损伤暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，分为开放伤和闭合伤。急诊开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。肋骨骨折：第4-7肋骨长而薄，最易骨折。连枷胸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时，软化区胸壁内陷，不随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，形成连枷胸。肋骨骨折的处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。气胸分类：①闭合性气胸；②开放性气胸；③张力性气胸。开放性气胸的临床表现：①明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张；②胸廓吸吮伤口；气管向健侧移位，伤侧胸廓叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。纵隔扑动：开放性气胸呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。胸部吸吮伤口：开放性气胸伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。开放性气胸急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸；用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。闭式胸腔引流术的适应证：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；⑤剖胸手术。闭式胸腔引流术的方法：气胸引流在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；血胸引流在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。闭式胸腔引流拨管指征：引流后肺膨胀良好、已无气体和液体排出，在病人深吸气屏气时拨除引流管，并封闭伤口。张力性气胸的临床表现：①严重或极度呼吸困难、烦躁、意思障碍、大汗淋漓、发绀；②气管明显移向健测，颈静脉怒张，多有皮下气肿；③伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。张力性气胸急救处理：立即排气、降低胸腔压力；急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔（在前胸壁锁骨中线第2肋间隙）减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进行性血胸征象：①持续脉搏加快，血压，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低；④引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。胸腹联合伤：穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌致伤物入口位于胸部。肺癌肺癌：起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，称肺癌，亦称支气管肺癌。肺癌右肺多于左肺，上叶多于下叶。中心型肺癌：起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者。肺癌分类：⑴非小细胞癌：①鳞状细胞癌（鳞癌）；②腺癌；③大细胞癌；⑵小细胞癌（未分化小细胞癌）；鳞癌：发病率最高，占50%；多在50岁以上，男性多见；起源于较大的支气管，常为中心型肺癌；生长速度较缓慢，病程较长；对放疗和化疗较敏感；通常先经淋巴转移，血型转移较晚。腺癌：发病年龄小，女性多见；多为周围型肺癌；生长缓慢；早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚；对放疗和化疗敏感较低。小细胞癌：发病年龄较轻，男性多见；多为中心型肺癌；恶性程度高、生长快，较早出现淋巴和血行转移；对放疗和化疗敏感，但预后差。肺癌的转移途径：①直接扩散；②淋巴转移：常见的扩散途径；③血行转移：肺癌晚期的表现，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺。肺癌手术禁忌症：①远程转移，如脑、骨、肝等器官转移；②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；⑤胸外淋巴结转移，锁骨上（N3）等，肺切除术应慎重考虑。肺癌对放射疗法敏感性：小细胞癌＞鳞癌＞腺癌≈细支气管肺泡癌食管疾病食管癌的流行病学：我国是世界食管癌高发地区；我国发病率以河南林县为最高；食管癌占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌；男多于女，发病年龄多在40岁以上；食管癌的病因因素：①化学因素：亚硝胺；②生物性病因：真菌，黄曲霉菌；③缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、硒；④缺乏维生素：VA、VB2、VC及动物蛋白等；⑤烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素；⑥食管癌遗传易感因素。食管解剖分段：①颈段：自食管入口至胸骨切迹；②胸段：分为：上、中、下三段；胸上段：胸骨切迹至气管分叉；胸中段、胸下段：气管分叉至贲门入口等分为二；（跨段病变以病变中点归段，如上下长度相等，则归为上一段；）食管癌病理分型：胸中段食管癌最为常见；最常见的病理类型为鳞癌；髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起；多数累及食管周经的全部或绝大部分；切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块；蕈伞型：呈卵圆形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起；边缘与其周围的粘膜境界清楚；瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平；③溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡；溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻；④缩窄型：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。食管癌扩散及转移：①直接扩散：癌肿最先向粘膜下层扩散；②淋巴转移：是食管癌最主要的转移途径；跳跃性转移，锁骨上淋巴结（魏尔啸淋巴结）；③血行转移：发生较晚，向肺、肝、肾、肋骨、脊柱等转移。国际食管癌TNM分期标准：国际TNM分期分期标准0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅡaT2N0M0T3N0M0ⅡbT1N1M0T2N1M0ⅢT3N1M0T4任何NM0Ⅳ任何T任何NM1Tis：原位癌；N0：无区域淋巴结转移；T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层；N1：有区域淋巴结转移；T2：肿瘤侵及肌层；M0：无远处转移；T3：肿瘤侵及食管外膜；M1：有远处转移；T4：肿瘤侵及邻近器官；食管癌的临床表现：早期：症状多不明显，咽下食物有哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛，有停滞或异物感；中晚期：典型表现为进行性咽下困难，常吐粘液样痰；病人逐渐消瘦、脱水、无力；晚期：持续胸痛或背痛，癌已侵及食管外组织；侵及喉返神经，声音嘶哑；压迫颈交感神经，产生Horner征；侵及气管，形成食管-气管瘘，饮水进食时剧烈呛咳；恶病质，消瘦、贫血、低蛋白；有肝、脑等脏器转移，出现黄疸、腹水、昏迷。食管吞稀钡X线双重对比造影：①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。甲苯胺蓝或Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上，前者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色；后者将使正常食管鳞状上皮染成棕黑色。食管癌的鉴别诊断：早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别；已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失驰征和食管良性狭窄相鉴别。食管癌的治疗：外科治疗、放射治疗、化学治疗、综合治疗。综合治疗：两种以上疗法同时或先后应用称综合治疗。食管癌手术适应症：全身情况良好，有较好的心肺功能储备；无明显远处转移征象者；颈段癌长度＜3cm，胸上段癌长度＜4cm，胸下段癌长度＜5cm切除的机会大；食管癌手术禁忌症：全身情况差、已呈恶病质；或有心、肺或肝、肾功能不全者；病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象；已有远处转移者。食管癌手术径路：常用左胸切口；中段食管癌切除术有用右胸切口者；联合切口有用胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口者。食管癌切除的长度应在距离癌瘤上、下5–8cm以上；食管癌切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清楚。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠；常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄；经食管裂孔钝性剥除食管癌作食管内翻剥脱术可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作开胸手术者；晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术：食管胃（结肠）转流吻合术、食管腔内置管术、胃造瘘术。食管良性肿瘤按组织来源分为：腔内型；②粘膜下型；③壁间型；最常见的是食管平滑肌瘤。食管良性肿瘤的特征：粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形；X线吞钡检查可出现“半月状”压迹；食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。切勿进行食管粘膜活检致破坏粘膜。原发性纵隔肿瘤纵隔临床解剖分区：以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界，把纵隔分成上、下两部；将含有很多重要器官的纵隔间隙，称为“内脏器官纵隔”（称中纵隔）；在气管、心包前面的间隙为前纵隔；在气管、心包后方的（包括食管和脊柱旁纵隔）称后纵隔；常见的原发性纵隔肿瘤：①神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见；②畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔；③胸腺瘤：多位于前上纵隔；④纵隔囊肿：常见支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿；多位于中纵隔，均属良性；⑤胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤。恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗；绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌症，均应外科治疗；心脏疾病体外循环：是利用特殊人工装置将回心的静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。体外循环机的主要组成：①血泵（人工心）：驱使体外氧合血单向流动，回输体内动脉代替心脏功能；②氧合器（人工肺）：能氧合静脉血排出二氧化碳代替肺进行气体交换；③变温器：利用体外循环水温降低或升高血液温度；④滤器：用于有效率除血液成分或气体等形成的微栓。体外循环后的病理生理变化：代谢改变：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒最常见；电解质失衡：低血钾；血液改变：红细胞破坏、凝血机制紊乱；生命器官功能减退：肾功能衰竭、肺水肿、呼吸衰竭。心肌保护：减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法。体外循环后的病理生理变化：代谢改变：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒最常见；电解质失衡：低血钾；血液改变：红细胞破坏、凝血机制紊乱；器官功能减退：肾功能衰竭、肺水肿、呼吸衰竭。动脉导管未闭（PDA）：动脉导管是胎儿期降主动脉峡部和左肺动脉根部之间的正常通道，出生后未能闭锁而成为先天性心脏病。PDA分型：①管型；②漏斗型；③窗型。差异性紫绀：当肺动脉压力超过主动脉压力导致右向左分流时出现下半身发绀和杵状趾。PDA的常见并发症：肺炎、细菌性心内膜炎和充血性心力衰竭。PDA手术适应证：早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者应及时手术；无明显症状者，多主张学龄前择期手术；发绀型心脏病合并动脉导管未闭不能单独结扎动脉导管，需同期进行畸形矫治。出现艾森曼格综合征则是手术禁忌证。常见的并发症：意外出血、喉返神经损伤、栓塞及动脉导管再通。PDA的手术方法：①结扎或钳闭法；②切断缝合术；③内口缝合术；④导管封堵术。肺动脉口狭窄：指右心室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形。①肺动脉瓣狭窄；②右心室漏斗部狭窄；③肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄。肺动脉口狭窄程度：①轻度：压力阶差＜40mmHg；②中度：压力阶差40-100mmHg；③重度：压力阶差＞100mmHg；室间隔缺损：根据缺损解剖位置：①膜部缺损；②漏斗部缺损；③肌部缺损。法洛四联症：肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。症状：新生儿即出现发绀，并逐渐加重，喂养困难和发育迟缓，体力和活动耐力差，蹲踞是特征性姿态。姑息手术的常见并发症：乳糜胸、Horner综合征、手术侧上肢缺血性痉挛、肺水肿、感染性心内膜炎、假性动脉瘤和发绀复发。矫治手术的常见并发症：低心排出量综合征、灌注肺、残余室间隔缺损和心律失常。慢性缩窄性心包炎：手术切除顺序：左心前区→左室前壁→心尖部→右心房→右心室→上下腔静脉入口处。手术切除范围：两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面，上、下腔静脉入口处形成瘢痕组织环。冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死最常发生在左冠状动脉前将支分布的区域。艾森曼格（Eisenmenger）综合征：动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损；周围血管症：动脉导管未闭、主动脉关闭不全、主动脉窦瘤破裂。腹外疝疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称疝；腹外疝的病因：⑴腹壁强度降低：①某些组织穿过腹壁的部位，如精索和子宫圆韧带穿过的腹股沟管；②腹白线发育不全；③切口愈合不良、外伤、感染、腹部神经损伤、老年、久病、肥胖所致的肌萎缩；⑵腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠，举重、婴儿经常啼哭等。典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成；疝囊：壁层腹膜的憩室样突出部；疝内容物：进入疝囊的腹内组织器官，以小肠最多见，大网膜次之，盲肠、乙状结肠、膀胱；腹外疝的临床类型：①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝；②难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者；③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿疝；④绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。需要紧急手术的疝：嵌顿性疝、绞窄性疝。Richer疝（肠管壁疝）：嵌顿性疝有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝成为肠管壁疝或Richer疝；Littre疝（小肠憩室）：嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）。斜疝和直疝的鉴别：斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块压住深环疝块不突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少嵌顿性疝处理原则：嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，有下列情况者可先行手法复位：①嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。判断疝内容物的活力：凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死；不能判定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%-0.5%普鲁卡因60-80ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，10-20分钟后再进行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。股疝：多见于40岁以上妇女；在腹外疝中，股疝嵌顿者最多；最常发生切口疝的是经腹直肌切口。小肠疾病肠梗阻：任何原因引起的肠内容物通过障碍；是腹部外科最常见疾病之一。肠梗阻分类：按梗阻发生的原因分类：⑴机械性肠梗阻，最常见肠腔堵塞：寄生虫、粪块、胆石、异物等。肠管受压：粘连带压迫、粘连等致肠扭转、嵌顿疝或肿瘤压迫等。肠壁病变：先天肠闭锁、炎症性狭窄、肠肿瘤等。⑵动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：腹部手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人；痉挛性肠梗阻：慢性铅中毒；⑶血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，引起肠管血运障碍，肠麻痹，内容物不能正常通过。按肠壁有无血运障碍分类：①单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍；②绞窄性肠梗阻：指梗阻伴有肠壁血运障碍者，因肠系膜血管受压、血栓形成、栓塞。按梗阻部位分类：①高位（空肠上段）梗阻；②低位（回肠末段及结肠）梗阻。按起病过程：①急性肠梗阻；②慢性肠梗阻。按梗阻程度分类：①完全性梗阻；②不完全性梗阻。慢性不完全性肠梗阻属单纯性肠梗阻；急性完全性肠梗阻多为绞窄性肠梗阻。闭袢性梗阻：任何一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等。结肠梗阻因有回盲瓣的作用，肠内容只能从小肠进入结肠，而不能返流。肠梗阻的病理生理：梗阻近端肠管蠕动增强，气体、液体聚集膨胀；梗阻远端肠管瘪陷、空虚。扩张与塌陷肠管交界处，即梗阻部位；水、电解质和酸碱平衡高位肠梗阻的频繁呕吐易出现脱水，同时丢失大量的胃酸，代谢性碱中毒；低位肠梗阻丢失大量碱性消化液，代谢性酸中毒。②血容量下降③休克；④呼吸和循环功能障碍；单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别：单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻发病较缓慢，以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈、持续性绞痛腹胀均匀全腹胀不对称，晚期麻痹性肠梗阻后表现为全腹胀肠鸣音气过水音、金属音肠鸣音消失压痛轻、部位不固定固定腹膜刺激征无有压痛，反跳痛，肌紧张一般情况良好有中毒症状如脉快、发热、白细胞升高休克无中毒性休克、进行性加重腹腔穿刺阴性可见血性液体或炎性渗出液血便无可有，尤其乙状结肠扭转或肠套叠X线小肠袢扩张呈梯形排列孤立、位置及形态不变的肠袢肠梗阻的临床表现：症状：①腹痛：单纯机械性梗阻为阵发性绞痛；慢性梗阻可见肠型及肠蠕动波；肠鸣音呈亢进、气过水声或高调金属音；绞窄性肠梗阻呈持续性腹痛；②呕吐：早期为反射性呕吐，呕吐物为胃内容物；高位肠梗阻呕吐出现的早而频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样；肠管血运障碍时呕吐物可呈血性；麻痹性肠梗阻时呕吐多为溢出性；③腹胀；④排气、排便停止。体征：视诊：机械性梗阻可见肠型、蠕动波；肠扭转可见腹部不对称；麻痹性梗阻可见全腹膨隆；触诊：单纯性梗阻仅有轻度压痛，无腹膜刺激征；绞窄性梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征；叩诊：绞窄性梗阻时，腹腔有渗液，叩出移动性浊音；听诊：机械性梗阻，肠鸣音亢进、气过水声或金属音；麻痹性梗阻时肠鸣音减弱或消失；高位肠梗阻：水、电解质及酸碱平衡紊乱；低位肠梗阻：脱水、中毒、感染症状；绞窄性肠梗阻：休克；麻痹性肠梗阻：腹胀肠梗阻的X线检查：立位或侧卧位透视或摄片，可见气胀肠袢和液平面；空肠梗阻常有“鱼肋骨刺”表现；回肠梗阻见阶梯状的液平面；结肠梗阻位于腹部周边；提示绞窄性梗阻：腹痛发作骤急，初始即为持续性剧烈腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛；呕吐早、剧烈、频繁。病情发展迅速、早期出现休克、抗休克治疗后改善不明显。有明显腹膜刺激征、体温升高、脉率增快、白细胞计数增高。腹胀不对称、局部隆起、或触及有压痛的肿块。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物、腹腔穿刺抽出液含血性。经积极的非手术治疗症状体征无明显改善者。腹部X线见孤立、突出胀大的肠襻、不因时间而改变，或有肠间隙增宽，提示有腹腔积液。治疗：基础治疗：1胃肠减压；2矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱；3防治感染和中毒，应用抗生素；4对症处理。腹部损伤腹部损伤分类：⑴开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片；常见受损内脏：肝、小肠、胃、结肠、大血管；⑵闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰撞、冲击、挤压；常见受损内脏：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。腹部损伤临床表现：腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛；实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等；空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。腹内器官损伤的判断：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；明显腹膜刺激征；气腹表现者；腹部出现移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血。实质脏器破裂和空腔脏器破裂的鉴别要点：实质脏器破裂以出血为主；空腔脏器破裂以腹膜炎为主。以下征象有助于判断那一类脏器破裂：①恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤；

②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤；

③膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者：以肝、脾破裂为多；

④下位肋骨骨折：肝、脾破裂；

⑤骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤。腹部闭合性损伤未明确诊断时应采取措施：①腹腔穿刺术；②X线检查；③B超检查；各项检查仍未能明确诊断且进行性腹胀者须剖腹探查。腹部闭合性损伤观察期间处理：①积极补液，防治休克；②应用抗生素；③胃肠减压；④禁食。腹腔穿刺部位：脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处；如果抽到不凝血，提示实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝；X线检查：最常用的是胸片及平卧位腹平片；腹腔游离气体为胃肠道破裂的证据，立位腹平片可表现为膈下新月形阴影；腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔；腹膜后血肿时，腰大肌影消失；右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折提示肝破裂；胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹提示脾破裂。观察期间应做到“三不”：不随便搬动伤者，以免加重伤者；不注射止痛剂，以免掩盖伤情；不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。观察期间的处理：积极补充血容量，并防治休克；注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；疑有空腔器官破裂或明显腹胀时，应进行胃肠减压。剖腹探查指征：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势，出现口干、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至下降者；胃肠出血者；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。脾破裂脾是腹部内脏最容易受损的器官。中央型破裂：破损在脾实质深部；被膜下破裂：破损在脾实质周边部分；真性破裂：破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面。处理原则：抢救生命第一，保留脾第二；脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎链球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染而致死。肝破裂右肝破裂较左肝为多；肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更为明显；肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能；中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿；手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。胰腺损伤发病率低；胰腺损伤后常并发胰漏或胰瘘。血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高。手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。小肠破裂诊断：明显的腹膜炎体征、部分病人有气腹表现；手术方式：⑴以简单修补为主；⑵以下情况行部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；②小段肠管有多处破裂者；③肠管大部分或完全断裂者；④肠管严重挫伤、血运障碍者；⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。结肠破裂特点：结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差；结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出现晚而严重。处理原则：少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）；大部分病人采取肠造口术或肠外置术，3～4月后关闭瘘口。外伤性腹膜后血肿：多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。腹膜后血肿的临床表现：GreyTurner征；内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿；血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。积极防治休克和感染；感染是腹膜后血肿最重要的并发症。腹膜炎的典型体征：腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。急性化脓性腹膜炎的转归：完全吸收痊愈、形成限局性脓肿、感染扩散至弥散性腹膜炎。胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡：胃十二指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损，因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关又称消化性溃疡。胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见；十二指肠溃疡主要发生在球部；发病高峰在40-60岁；约5%胃溃疡可发生癌变，而十二指肠溃疡很少癌变；胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量分为四型：

Ⅰ型：最为常见，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；Ⅱ型：高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；Ⅲ型：高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；（系非甾体类抗炎药长期使用所致）

Ⅳ型：低胃酸，高位胃溃疡，溃疡多位于胃上部1/3，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔，老年人相对多见。（病人血型多为“O”型）胃溃疡的手术适应症：包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，溃疡不愈合或短期内复发者；发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔；直径大于2.5cm以上巨大溃疡或高位溃疡；胃十二指肠复合溃疡；溃疡不能除外恶变者或已经恶变者。胃溃疡的手术治疗：手术方法是远端胃大部切除，胃十二指肠吻合术（BillrothⅠ式）为宜。Ⅰ型采用远端胃大部切除术（50%），行胃十二指肠吻合术；Ⅱ、Ⅲ型采用远端胃大部切除术+迷走神经干切断术，BillrothⅠ式吻合；

十二指肠溃疡的外科手术适应证：

出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻，以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。十二指肠溃疡的手术治疗：胃大部切除术和高选择性迷走神经切断术。胃十二指肠溃疡穿孔十二指肠穿孔多在前壁球部；胃溃疡穿孔多在胃小弯；胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现：多数病人既往有溃疡病史，穿孔前有溃疡症状加重表现；诱发因素：情绪波动、过度劳累、刺激性饮食或服用皮质激素药物；穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等；消化道症状、恶心、呕吐；当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛；全腹肌紧张呈“木板状”、压痛、反跳痛，以右上腹明显；肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失；X线膈下有新月状游离气体。胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗：①单纯修补缝合术：适于穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠快养病人；有其他系统系统器质性疾病不能耐受彻底治疗手术者。②彻底性溃疡手术：

一般状况良好，穿孔在8小时内，或大于8小时腹腔感染不重，慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者。手术方法：胃大部切除术；十二指肠溃疡穿孔：选择性迷走神经切断术+胃窦切除术；穿孔缝合术+高选择性迷走神经切断术；胃十二指肠溃疡大出血：胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起血红蛋白和红细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称溃疡大出血。胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因。胃溃疡大出血多发生在胃小弯，胃左、右动脉；十二指肠溃疡大出血通常位于球部后壁，胃十二指肠上动脉，胰十二指肠上动脉；十二指肠前壁溃疡常无大出血；溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血；治疗原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效有效止血措施。胃十二指肠溃疡大出血急诊手术止血：急诊手术应争取在出血48h内进行，反复止血无效，拖延时间越长危险越大；溃疡在内的胃大部切除术；十二指肠后壁穿透性溃疡出血：切开十二指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭十二指肠残端，缝合胃十二指肠动脉+胰十二指肠上动脉；止血后迷走神经干切断+胃窦切除或幽门成形术。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛性水肿可以造成幽门梗阻。溃疡病引起幽门梗阻的原因：①痉挛性；②水肿性；③瘢痕性。瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡。幽门梗阻的临床表现：主要表现为腹痛与反复发作的呕吐；

呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大（1000-2000ml），呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁；呕吐后自觉胃部饱胀改善。

瘢痕性梗阻是手术治疗的绝对适应症；手术目的：接触梗阻，消除病因。手术术式：胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术；如老年病人、全身情况极差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。胃大部切除术治疗溃疡的原理：切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；切除溃疡本身及溃疡的好发部位。胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。胃切除范围的解剖标志是从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，按此线大致可切除胃的60%。胃空肠吻合口的大小以3-4cm（两横指）为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍。结肠后术式要求从Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6-8cm，结肠前术式以8-10cm为宜。胃迷走神经切段术：迷走神经干切断术；选择性迷走神经切断术；高选择性迷走神经切断术；胃肠道重建后术后并发症：术后出血：发生在术后24小时以内的胃出血，多属于术中止血不确切；术后4-6天发生出血，常为吻合口粘膜坏死脱落而致；术后10-20天发生出血，与吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。②十二指肠残端破裂；③吻合口破裂或瘘；术后梗阻：吻合口梗阻、输入襻梗阻、输出襻梗阻，后两者见于毕Ⅱ式为大部切除术后；手术后急性胆囊炎手术后急性重症胰腺炎（SAP）碱性反流性胃炎：多见于毕Ⅱ式吻合术后；倾倒综合征和低血糖综合征；吻合口溃疡；营养性并发症：体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病；残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌。胃癌的癌前病变：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃酸缺乏症；早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。①Ⅰ型：隆起型；②Ⅱ型：浅表型；Ⅱa浅表隆起型；Ⅱb浅表平坦型；Ⅱc浅表凹陷型；③Ⅲ型：凹陷型；进展期胃癌：中晚期胃癌，超过粘膜下层；Ⅰ型：（结节型）；Ⅱ型：（溃疡限局型）；Ⅲ型：（溃疡浸润型）；Ⅳ型：（弥漫浸润型）；皮革胃：若全胃受累胃腔狭窄、胃壁僵硬如革囊状，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。胃癌好发部位以胃窦部为主。胃癌的转移与扩散：直接浸润；血行转移：常见的有肝、肺、胰、骨骼等；腹膜种植转移：Krukenberg瘤：女性病人胃癌可形成卵巢转移肿瘤；淋巴转移：是胃癌的主要转移途径；循序逐步转移或跳跃式转移；终末期胃癌经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。胃癌手术治疗：⑴根治性手术：原则：整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。切除范围：胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3-4cm。⑵姑息性手术：原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术。阑尾疾病阑尾尖端指向有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠下位；④盲肠外侧位；⑤盲肠后位；⑥回肠后位；急性阑尾炎的病因：阑尾官腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因；最常见的原因是淋巴滤泡的明显增生；粪石、异物、肿瘤、蛔虫等。细菌入侵：致病菌多为肠道内各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。急性阑尾炎临床病理分型：①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性阑尾炎；坏疽性及穿孔性阑尾炎；阑尾周围脓肿。急性阑尾炎的临床诊断：⑴症状：①腹痛：典型的转移性右下腹痛特点：腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8h）后转移并局限在右下腹；②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐等；腹泻、里急后重（盆位阑尾刺激直肠）；麻痹性肠梗阻（弥漫性腹膜炎）。③全身症状：乏力、心率增快，体温升高等。⑵体征：①右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见和最重要的体征；常见的压痛部位：麦氏点（脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处）、Lanz点(左右髂前上棘连线的右、中1/3交点上)，或Morris点(右髂前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点)。②腹膜刺激症状：反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等（化脓、坏疽或穿孔）；③右下腹部包块：压痛、固定、边界不清（阑尾炎性肿块或周围脓肿）。急性阑尾炎的辅助诊断：：①结肠充气试验；②腰大肌试验：阳性说明位于腰大肌前方的阑尾有炎症改变；③闭孔内肌试验：阳性提示靠近闭孔内肌的阑尾发炎；④直肠指检：压痛常在直肠的右前方；阑尾穿孔时，直肠前壁广泛压痛；阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块。急性阑尾炎的鉴别诊断：胃十二指肠溃疡穿孔；妇产科疾病：宫外孕、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎和急性盆腔炎；右侧输尿管结石；急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童；其它：右侧肺炎、胸膜炎；急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病。急性阑尾炎的并发症：①腹腔脓肿：阑尾周围脓肿最常见。②内、外瘘形成；③门静脉炎：阑尾静脉中的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉，致化脓性门静脉炎；寒战、高热；黄疸；肝肿大。急性阑尾炎的手术适应症：①化脓性或坏疽性阑尾炎；②阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎；③慢性阑尾炎急性发作；④老年人、小儿、孕妇。阑尾切除术的并发症：①出血：阑尾系膜的结扎线松脱；②切口感染：多发生于化脓性、坏疽性阑尾炎及合并穿孔者。③粘连性肠梗阻；④阑尾残端炎：阑尾残端保留过长(超过1cm)时，术后可发生残端炎症，表现与阑尾炎相同症状。⑤粪瘘：多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者。急性阑尾炎并发穿孔腹膜炎：新生儿急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎；阑尾类癌：起源于嗜银细胞，是阑尾肿瘤中最多见的一种，也是消化道类癌的最常见部位。结、直肠与肛管疾病升结肠和降结肠为腹膜间位器官；盲肠、横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官；直肠系膜：指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源不同：⑴齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；⑵齿状线以上由直肠上、下动脉供应；齿状线以下属肛管动脉供应；⑶齿状线以上的职场上静脉回流至门静脉；齿状线以下的直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉；⑷齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。直肠肛管检查方法：左侧卧位，是直肠指诊、结肠镜检查常用的体位；膝胸位，是检查直肠肛管的常用体位；截石位：是直肠肛管手术的常用体位；蹲位；弯腰前俯位。肛直肠指检发现的常见病变：痔、肛瘘、直肠息肉、肛管、直肠癌；70%的直肠癌可在直肠指诊时被发现；溃疡性结肠炎：以直肠和乙状结肠最为常见；临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人因直肠受累而引起里急后重。外科指征：中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变。大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多为腺瘤，腺瘤直径大于2cm者，约半数癌变；结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，以41-51岁发病率高。正常上皮→腺瘤→癌变根据结肠癌的大体形态可区分为：肿块型：好发于右侧结肠，特别是盲肠；浸润型：容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠；溃疡型：是结肠癌常见类型。结肠癌的临床病理分期：A期：癌仅限于肠壁内；B期：穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者；C期：有淋巴结转移者；C1期：淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁巴结者；C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结者；④D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。结肠癌的扩散转移：⑴直接浸润；⑵淋巴转移：为主要转移途径；⑶血行转移：多见于肝，其次为肺、骨等；⑷腹膜种植转移。结肠癌临床表现：⑴排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状；表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液；⑵腹痛：常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛；⑶腹部肿块；⑷肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘；⑸全身症状：出现贫血、消瘦、乏力、低热等。右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块；左侧结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血。结肠癌治疗：治疗原则：以手术切除为主的综合治疗；⑴结肠癌根治性手术：切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结；①右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿；②横结肠切除术：适用于横结肠癌；③左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌；④乙状结肠癌的根治切除术。⑵结肠癌并发急性肠梗阻的手术。结肠术前准备：口服肠道消炎药；术前给予流质饮食；使用泻剂；洗肠或清洁洗肠。直肠癌：是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。①直肠癌比结肠癌发生率高；②低位直肠癌所占的比例高；③青年人直肠癌比例高。直肠癌的扩散转移：以向上、侧方转移为主；⑴直接浸润；⑵淋巴转移：是主要的扩散途径；上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移；下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主；⑶血行转移：癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝，也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等；⑷种植转移。直肠癌临床表现：⑴直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下附感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛；⑵肠腔狭窄症状：初时大便变形、变细；有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现；⑶癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。临床上将直肠癌分为：①低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；②中位直肠（距齿状线5-10cm）；③高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。直肠癌治疗：直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm。⑴局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌；⑶经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术、Dixon手术）：适用于距齿状线5cm以上的直肠癌；肛裂：是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡；绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上；肛裂“三联征”：肛裂、前哨痔、乳头肥大。肛裂临床表现：疼痛、便秘和出血。直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。①肛门周围脓肿；②坐骨肛管间隙脓肿；③骨盆直肠间隙脓肿。非手术治疗：⑴抗生素治疗：选用革兰阴性杆菌有效的抗生素；⑵温水坐浴；⑶局部理疗；⑷口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。手术治疗：脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。肛瘘：是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。⑴瘘管切开术；⑵挂线疗法：适用于距肛门3-5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。痔：是最常见的肛肠疾病；内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位；外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成；痔临床表现：⑴内痔：出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。内痔的好发部位为截石位3、7、11点。I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出；⑵外痔：肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒；血栓性外痔最常见。环状痔：混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状。血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。痔治疗遵循的原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治；③以保守治疗为主。注射疗法：治疗I、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。胶圈套扎疗法：用于治疗I、Ⅱ度内痔。痔的手术疗法：⑴痔单纯切除术：主要用于Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔的治疗；⑵吻合器痔上粘膜环切术（PPH）：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔；⑶血栓外痔离术：用于治疗血栓性外痔。肝脏疾病肝的血液供应：门静脉：占肝血供的70-75%，供给肝营养；

肝动脉：占肝血供的25-30%，供给肝所需氧量的40%-60%。肝小叶是肝显微结构的基本单位；肝脏每日分泌胆汁600-1000ml；肝脏有很强的再生能力，切除肝右叶后，余下约25%的正常肝组织仍能维持正常的生理需要，并逐渐恢复到原肝重量；正常肝常温下阻断时间以不超过15-20min为宜；细菌性肝脓肿又称化脓性肝脓肿，常见致病菌有大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌、类杆菌；病原菌侵入肝的途径：胆道逆行感染：是最主要的感染途径；血行感染：肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病；门静脉：腹腔内感染、肠道感染；淋巴道感染：肝脏邻近的感染病灶；直接感染：开放性肝损伤。细菌性肝脓肿的临床表现：

①寒颤和高热：是最常见的症状；驰张热；肝区疼痛：持续性钝痛、可伴右肩部放散痛；乏力、食欲不振、恶心和呕吐；体征：肝区压痛和肝肿大最常见；右下胸部和肝区有扣击痛；细菌性肝脓肿的并发症：膈下脓肿、脓胸、支气管胸膜炎、支气管胆瘘、心包积脓、腹膜炎、胆道出血；细菌性肝脓肿的诊断：根据全身或胆道感染病史，结合临床表现，应想到肝脓肿；

①血常规：白细胞计数明显升高，明显左移或中毒颗粒；②B型超声（首选的检查）；③X线：肝阴影增大或有局限性隆起，右叶脓肿可使右膈肌升高；④CT、MRI，肝动脉造影。细菌性肝脓肿的鉴别诊断：①右膈下脓肿；②阿米巴性肝脓肿；③肝癌；④胆道感染。细菌性肝脓肿的治疗：全身支持疗法；抗生素治疗；经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大的脓肿；在B型超声引导下行穿刺；切开引流：适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；以及慢性肝脓肿。原发性肝癌的分类：

①按病理形态：巨块型、结节型和弥漫型；

②按肿瘤大小：微小肝癌（≤2cm）、小肝癌（>2cm，≤5cm）、大肝癌（>5cm，≤10cm）、巨大肝癌（>10cm）；

③按组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和胆管细胞混合型。原发性肝癌的病因：肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等致癌物质、水土因素；原发性肝癌的转移和扩散：易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播撒；血行转移：最常见于肺，其次为骨、脑等；淋巴转移至肝门淋巴结最多；向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移。原发性肝癌的临床表现：肝区疼痛：持续性隐痛、胀痛或刺痛；

当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现；消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等；全身症状：消瘦、发热、黄疸、腹水；肝肿大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征；并发症：肝昏迷、消化道出血、肝癌破裂、继发感染。原发性肝癌定性与定位诊断主要方法：⑴定性检查：甲胎蛋白检测；血液酶学及其他肿瘤标记物检查；⑵定位检测：CT检查、超声检查、MRI、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、放射性核素扫描等。原发性肝癌的诊断：⑴血清AFP>400μg/L，排除妊娠，活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌，影像学检查提示肝癌特征性占位性病变；⑵血清AFP≤400μg/L，但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、Υ-谷氨酰转肽酶－II、AFP异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者；⑶AFP的局限性，约30％-40%的原发性肝癌其AFP阴性，妊娠、活动性肝病、肝硬化、生殖腺胚胎源性肿瘤可有AFP升高，少数胃肠道肿瘤AFP可升高。原发性肝癌的鉴别诊断：转移性肝癌、肝硬化、肝良性肿瘤、邻近器官的肿瘤、肝脓肿；原发性肝癌的手术治疗：原则：早期诊断、早期治疗、根据不同病情综合治疗；早期手术切除是目前首选、最有效的疗法；适应症：病变局限，未超过半肝；未侵犯肝门

禁忌症：明显黄疸、腹水；严重肝功能受损；远处转移；重要脏器功能严重受损。继发性肝癌，又称转移性肝癌，肝是最常见的血行转移器官，尤以结、直肠易发生；肝良性肿瘤：海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿；手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法。门脉高压症门脉高压症：门静脉的血流受阻，血液淤滞引起门静脉系统压力的增高。临床上表现：脾肿大、脾功能亢进；食管胃底静脉曲张及可能的破裂出血，腹水等。

门静脉正常压力：13-24cmH2O，平均18cmH2O；门静脉高压时：30-50cmH2O门静脉血平均占75%，肝动脉血占平均25%，而供氧各占50%；门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成；门静脉系统血管无瓣膜；门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支：胃底和食管下段交通支；直肠下端、肛管交通支；前腹壁交通支；腹腔后交通支。按阻力增加部位将门脉高压症分为肝前、肝内、肝后三型。肝内分为窦前（血吸虫性肝纤维化）、窦型和窦后（肝炎后肝硬化）。门静脉高压引起的病理变化：

⑴脾肿大、脾功能亢进；⑵交通支扩张：交通支开放、扩张、扭曲形成静脉曲张；①食管胃底静脉丛曲张；②继发性痔；③腹壁静脉曲张；

⑶腹水：

①毛细血管床滤过压↑；②低蛋白血症；③淋巴液生成增加；④醛固酮↑→钠、水潴留；

⑷门脉高压性胃病：在门脉高压时，胃壁淤血、水肿，粘膜下层动-静脉交通支广泛开放，粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏；

⑸门脉性脑病（肝性脑病、肝昏迷）。门静脉高压的临床表现：

①脾肿大、脾功亢进；②呕血和（或）黑便；③腹水；

④其它：疲乏、嗜睡、厌食、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩。Child-Pugh肝功能分级：A级B级C级血清胆红素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白（g/L）>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差门静脉高压的治疗：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血；

食管胃底曲张静脉破裂出血：

1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人（Child-PughC级）发生大出血，尽量采用非手术治疗：⑴防治休克，注意避免过量扩容，防止门脉压反跳性增加引起再出血；⑵止血药：首选血管收缩药或与血管扩张药效酸酯类合用；生长抑素、垂体后叶素；

⑶内镜治疗：曲张静脉硬化（EVS）、食管曲张静脉套扎术（EVL）；⑷三腔管压迫止血；⑸经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；2.对于没有黄疸、没有明显腹水的病人（Child-PughA、B级）发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术：⑴门体分流术；⑵断流手术；胆道疾病肝外胆管：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管；胆囊：大小8cm×3cm，容积为40-60ml，是左右半肝分界的标志点；颈呈漏斗状称Hartmann袋；胆囊管内壁有螺旋状粘膜皱襞，称Heister瓣；胆囊的血供主要来自胆囊动脉，多源自肝右动脉；胆囊三角（Calot角）：胆囊管，肝总管，肝下缘构成三角区域；常有胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管穿过，是胆道手术，尤其胆囊切除术极易发生误伤的危险区域。胆总管全长约7-9cm，直径0.4-0.8cm；胆总管分为四段：①十二指肠上段；②十二指肠后段；③胰腺段；④十二指肠壁内段。胆道系统生理功能：①浓缩储存胆汁；②排出胆汁；③分泌功能。胆汁：分泌量：800-1200ml/d；来源：肝细胞3/4、胆管1/4；成分：水、胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆红素等经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：可能发生胆汁漏、出血、胆道感染；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：有诱发急性胰腺炎和胆管炎的可能。白胆汁：胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存液体呈无色透明，称“白胆汁”；积存白胆汁的胆囊称为胆囊积水。胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。胆结石的分类：⑴胆固醇结石：X线不显影，80％位于胆囊内；⑵胆色素结石：黑色胆色素结石：无胆汁酸、无细菌、质硬；发生在胆囊内；常见于溶血性贫血、肝硬化、心瓣膜置换术后病人；②棕色胆色素结石：有胆汁酸、有细菌、质软易碎；发生在胆管；⑶混合性结石：X线显影，60％发生在胆囊内，40％在胆管内。先天性胆管扩张症的典型临床表现：腹痛、腹部包块和黄疸。胆囊结石：主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。主要见于成年人，女性多于男性，发病在40岁后随年龄增长而增高；胆囊结石的临床表现：①胆绞痛：典型的首发症状，呈持续性右上腹痛阵发加剧，向右肩背放散，伴恶心、呕吐；②消化不良等胃肠道症状；③胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液性物质，导致胆囊积液，积液呈透明无色，称为白胆汁。④Mirizzi综合征：是特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管；临床特点：反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。⑤其他：继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌变。超声检查：胆囊内有强回声光团，随体位改变而移动、其后有声影。行胆囊切除时行胆总管探查术：①术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸、胆总管结石、反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎；②术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。③胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。胆囊结石首选的外科治疗方法是胆囊切除术。肝外胆管结石：原发性胆管结石：多为胆色素结石或混合性结石；继发性胆管结石：多为胆固醇结石或黑色胆色素结石；肝外胆管结石的临床表现：Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸；肝外胆管结石的治疗：术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅；治疗方法：胆总管切开取石、T管引流术；胆肠吻合：胆管空肠Roox-en-Y吻合；肝内胆管结石：多数为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，多见于肝左外叶及右后叶。肝内胆管结石的治疗原则：尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。①胆管切开取石；②肝肠吻合术；③肝切除术。急性结石性胆囊炎的病因：①胆囊管梗阻；②细菌感染。急性结石性胆囊炎的手术术式：①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除；②胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除。急性非结石性胆囊炎：主要致病因素是胆汁淤积和缺血；多见于男人、老年病人；慢性胆囊炎：B超检查首选、口服胆囊造影；急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：是因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎（ACST）。AOSC的病因：⑴我国：肝内胆管结石、胆道蛔虫和胆管狭窄；⑵国外：恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、原发性硬化性胆管炎、先天性胆道解剖异常。AOSC的病理：胆道梗阻是AOSC的首发原因，而梗阻所致的胆管内高压是AOSC发展和恶化的首要原因，肠源性多菌种联合感染而产生大量细菌毒素，是引起本病严重感染症状、休克、多器官衰竭的重要原因。致病的常见细菌是革兰阴性细菌，大肠杆菌、克雷伯菌最常见。AOSC的临床表现：症状：Reynolds五联征：Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸；休克；神经中枢系统受抑制：神情淡漠，嗜睡，昏迷等AOSC的治疗原则：紧急手术、切开胆总管减压、取出结石解除梗阻、通畅引流胆道。胆道蛔虫病：特点是剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称；突发剑下阵发性钻顶样剧烈绞痛。胆道疾病常见并发症：①胆囊或胆管穿孔：以胆囊底部常见；②胆道出血：胆道感染为最常见原因