患者（家属）住院期间胰岛素笔不正确原因分析品管圈解析柏拉图

安琪安琪永不放弃!!解析(一)系统图一胰岛素笔注射技术不正确病人事他人误导胰岛素笔不同针头太贵没有模拟注射人宣教方法单一不丰富认识不够、不重视使用频率高物针头重复使用护士方法主动教导胰岛素笔操作次数少忘记宣教、慎独精神差宣教后未确认病人是否正确使用没有鼓励病人自己打教导水平参差不齐、规范性不够住院期间依赖护士打、自己打胰岛素次数少接受能力差，健忘与护士沟通少职责不明确、宣教没有计划恐惧或者抵触胰岛素未按正确步骤操作不重视，不愿意学宣教方法单一不丰富主动教导胰岛素笔操作次数少没有鼓励病人自己打教导水平参差不齐、规范性不够住院期间依赖护士打、自己打胰岛素次数少职责不明确、宣教没有计划安琪安琪永不放弃!!解析(二)注射技术不正确真因验证柏拉图安琪安琪永不放弃!!(三)系统图二胰岛素笔药物装卸不正确护士没有实践示范更换操作未重视更换的重要性仅口头教导，存在个人侧重点嫌更换麻烦，怕浪费药水病人接受能力差，健忘实践更换笔芯操作次数少根本不知道怎么更换胰岛素笔不同更换剂量不明确住院期间不需要或者很少更换笔芯更换步骤繁琐胰岛素笔设计缺陷事物人主观认识不够螺旋杆未退到位职责不明确解析安琪安琪永不放弃!!解析(四)药物装卸不正确真因验证柏拉图安琪安琪永不放弃!!现象真

因解决对策评价总分判定实施负责人实施日期可行性经济性实效性注射技术不正确病人自己实际打的次数少护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明21313183√对策四打针时间到,让所有病人到固定场所打针19191755×宣教没有计划性不到位完善宣教内容，采用多样化方式进行宣教如：图片（卡片）、文字、示范、影像等35352999√对策一制定胰岛素笔操作服务剧本，内部员工培训考核、上岗353535105√对策二住院期间依赖护士打护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明21313183√对策四邀请患者家属一同说服患者，鼓励患者自打13191547×护士职责不明确谁教笔不明确固定每周1、3、5下午15：:0-15:30进行胰岛素笔示范操作，患者参与练习，由责任班负责31273189√对策三护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明21313183√对策四护士教导次数少固定每周1、3、5下午15：:0-15:30进行胰岛素笔示范操作，患者参与练习，由责任班负责31273189√对策三护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明21313183√对策四更换笔芯不正确护士没有实际示范更换操作责任班下午查房时固定一段时间予以笔芯更换示教操作29173177×新开胰岛素笔装笔芯需到病人面前装笔芯，再由病人自行更换一次，由办公班负责353535105√对策五更换笔芯患者实际操作少患者出院前至少实际操作一次更换笔芯19313181×新开胰岛素笔装笔芯需到病人面前装笔芯，再由病人自行更换一次，由办公班负责353535105√对策五对策拟定对策一：完善宣教内容，采用多样化方式进行宣教对策二：制定胰岛素笔操作服务剧本，进行内部员工培训、考核对策三：固定每周1、3、5下午15:00-15:30进行胰岛素笔示范操作，患者参与练习，由责任班负责对策四：护士每天鼓励病