血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断

关于血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断第1页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三病例汇报患者，邹XX，女，24岁主诉：发热、咳嗽1周，头痛4天现病史：患者无明显诱因下出现发热、咳嗽伴头痛，体温最高40度，咳少量白痰，出现头晕、头痛，有时伴有恶心。于2013年5月16日首次入院。既往史：否认既往病史及药物过敏史第2页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三体格检查

神志清，精神软，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未及湿罗音。心律齐。腹软，无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统查体病理征未引出。第3页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三辅助检查r-谷氨酰转移酶140IU/L，白蛋白:31g/L，肌酐:35umol/L、葡萄糖:6.2mmol/L，余肝肾功能指标大致正常。血常规：白细胞:3.90×10^9/L、中性细胞%:70.4%ESR35mm/h，C-反应蛋白:62.8mg/L血结核抗体（-）T-spot：A抗原20/B抗原10风湿全套（-）CD3+:70.1%、CD4+:24.0%、CD8+:28.8%、CD4+/CD8+：0.83第4页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三脑脊液报告脑压：20cm水柱临检杂项(2013-05-16):颜色:无色、透明度:透明、薄膜:无、潘氏蛋白定性实验:阴性、白细胞:5.0×10^6/L;生化(2013-05-17):氯（脑脊液）:128.1mmol/L、糖(脑脊液):1.3mmol/L、总蛋白（脑脊液）:206mg/l、乳酸脱氢酶（脑脊液）:23U/L、腺苷脱氨酶:2.00IU/L;第5页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三影像学检查头颅MR：未见明显异常第6页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三影像学检查第7页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三初步诊断血行播散型肺结核上中下/上中下涂阴进展期初治，结核性脑膜炎给予HPREZ抗结核治疗、地塞米松、免疫治疗、余对症支持治疗第8页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三辅助检查回报2013.7.19CSF培养：分枝杆菌培养阳性（1个菌落）第9页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三治疗效果治疗前治疗5个月第10页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三治疗前治疗5个月第11页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三治疗前治疗5月第12页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三问题1结核病的分型？第13页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三血行播散性肺结核的定义血行播散型肺结核是结核分枝杆菌(以下简称结核菌)一次或反复多次进入血液循环,造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变和临床表现者称为血行播散型肺结核,造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。第14页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三问题2血行播散型肺结核的临床分型？第15页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三根据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同，在临床上分三个类型：①急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大量结核菌进入血流）②亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入血流）③慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结核菌进入血流）。在小儿最多见者为急性血行播散型肺结核；年龄较大的儿童及成人常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。第16页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三发病机制此病属于原发后结核病,婴幼儿、儿童及青少年往往是原发结核病愈合后残留的干酷坏死灶引起。可发生于原发结核病的近期,也可数十年后发病,成人亦可见于继发性肺结核病基础上。在免疫力低下时如糖尿病患者长期血糖控制差、脏器移植术后、长期抗肿瘤化疗、长时间使用激素、妊娠、流产等情况下，结核菌一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散型肺结核。根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺,单叶甚至某个肺段的血行播散型核病灶。进入肺静脉后,经左心、体循环可达全身多脏器结核病灶(脑、脑膜、肾、肝、肠、淋巴结、胸腔、腹腔等)。腹腔残留结核病灶中的结核菌,进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病变。第17页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三临床表现症状急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现；呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等,此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。体征可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核（如结核性脑膜炎和其它浆膜结核、骨关节结核等），此时有相应症状及体征。第18页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三问题3血行播散型肺结核的胸部影像学特点？第19页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三X线胸片早期呈弥漫网织状阴影,发病两周后出现细小结节状阴影,大小形态基本一致,两肺广泛分布,多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及/或空洞阴影。第20页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三胸CT表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。部分患者CT可见斑片状、纤维条索状和/或空洞阴影、伴纵膈和/或肺门淋巴结肿大、伴不同程度的胸腔积液或胸膜增厚。第21页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三辅助检查痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅30%左右。T-spot其它检验包括血常规、结核杆菌TaqMan-PCR、PPD皮试、抗结核抗体、红细胞沉降率等，对诊断有一定参考意义第22页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三血行播散性肺结核的诊断1.易患人群：机体免疫功能低下患者如糖尿病、结缔组织病、分娩、长期使用激素或抗癌药物、脏器移植等患者具有易患因素。2.临床有明显的结核中毒表现,畏寒、高热、盗汗、虚弱、有呼吸道症状及体征。3.部分患者有脑膜刺激征、肝脾大、类白血病反应等表现。4.x线胸片两肺见典型粟粒阴影。胸CT急性血行播散型肺结核表现为直径1-3mm大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的3-7mm大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。5.痰结核杆菌阳性仍是诊断的金标准，但痰菌阳性率不高。对于痰菌阴性的患者结合血沉、血像改变、血IFN-γ体外释放试验、TB-PCR、TB-Ab、LAMIgG、PPDIgG等免疫学检查,纤维支气管镜检查(刷检、钳检、灌洗)活体组织检查包括淋巴结活检、纤维支气管镜肺活检、肝及骨髓活检等以及诊断性抗结核治疗反应而临床可诊断。第23页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三鉴别诊断伤寒细支气管肺泡细胞癌败血症肺转移癌热带嗜酸性粒细胞增多症矽肺结节病第24页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三问题4血行播散型肺结核的并发症有哪些？第25页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三并发症

最常见并发肺外结核。结核性脑膜炎占首位，其次是结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、骨结核、淋巴结核等肺外结核。自发性气胸、急性呼吸窘迫综合征在急性血行播散型肺结核患者中也可见。第26页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三问题5血行播散型肺结核的治疗分为几个方面？第27页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三治疗抗结核化学治疗肾上腺糖皮质激素免疫治疗中医药治疗全身及营养支持治疗第28页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三预后

多数血行播散型肺结核经规律、合理、全程的抗结核治疗后都能治愈。但因血行播散型肺结核合并症多，尤其急性血行播散型肺结核常合并结核性脑膜炎或脑膜脑炎时，部分出现顽固的高颅压、持续的脑膜炎的患者可能预后不佳。第29页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三治疗的关键？第30页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三专家提醒血行播散型肺结核临床表现不典型，容易误诊。对于发现肺内粟粒结节的患者，以下情况者应高度警惕血播肺结核的可能：①反复发热，抗生素治疗效果欠佳；②高危人群出现结核中毒症状或发热和/或呼吸道症状③头痛、呕吐伴或不伴呼吸道症状；④发热伴全身多组淋巴结肿大；⑤不明原因的肝脾肿大；⑥老年患者不明原因的乏力、消瘦。

血行播